Тромбодинамический метод исследования системы гемостаза у женщин с физиологически протекающей беременностью и осложненной преэклампсией

Полный текст

Введение

Не подлежит сомнению, что при беременности развивается гиперкоагуляция и тормозится фибринолиз [1–3]. Особенно часто подобные изменения происходят при беременности, осложненной преэклампсией [1, 4, 5]. Однако существующие методы исследования системы гемостаза довольно трудоемки и не дают представления об объеме и плотности фибринового сгустка, что чрезвычайно важно при назначении антикоагулянтной терапии. Вместе с тем недавно появился новый объективный метод исследования системы гемостаза путем оценки пространственного роста сгустка [6]. При использовании указанного способа сгусток формируется и растет от иммобилизованного на поверхности тканевого фактора (TF) в неперемешиваемом тонком слое свободной от тромбоцитов плазмы, содержащей ингибитор контактной активации. При этом одновременно с расчетом основных параметров образования сгустка через различные сроки осуществляют его фотографирование, что позволяет судить об интенсивности тромбообразования. Исходя из сказанного, мы решили провести сравнительные исследования состояния системы гемостаза общепринятыми пробирочными и тромбодинамическим методами у здоровых небеременных и беременных женщин, не страдающих и страдающих преэклампсией.

Исследования соответствовали этическим стандартам, разработанным на основе Хельсинкской декларации всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками от 2008 г., и «Правилам клинической практики в Российской Федерации», утвержденным приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266.

Материалы и методы

Обследовано 40 беременных женщин в возрасте 17–33 лет (средний возраст — 24,3 ± 3,2 года), госпитализированных в перинатальный центр краевой клинической больницы г. Читы с диагнозом «Беременность 35–39 недель». Из них у 18 женщин беременность была осложнена преэклампсией. Диагноз «преэклампсия» выставлялся согласно критериям Федеральных клинических рекомендаций [4]. Среди обследованных беременных умеренная преэклампсия встречалась в 14 случаях, тяжелая преэклампсия — в 4. Средняя продолжительность умеренной преэклампсии составила 2 недели, тяжелой — 4 дня. Все беременные с преэклампсией получали стандартную магнезиальную и гипотензивную терапию. Контрольную группу составили 35 здоровых женщин (средний возраст — 25,1 ± 2,6 года).

У всех исследуемых утром натощак производили одномоментный забор венозной крови в вакутейнеры с 3,8 % цитратом натрия.

Определяли следующие показатели, характеризующие состояние свертывающей системы крови и ее фибринолитической активности: время свертывания крови, время рекальцификации, число тромбоцитов, активированное парциальное тромбопластиновое время — АПТВ, протромбиновое и тромбиновое время, концентрация фибриногена, активность антитромбина III (AТ-III), тотальный эуглобулиновый и XIIa-зависимый фибринолиз. Все перечисленные методы вошли в современные руководства и рекомендации по исследованию свертывающей системы крови [1, 7] и не нуждаются в описании.

Тромбодинамические характеристики сгустка оценивали с помощью прибора «Регистратор Тромбодинамики Т-2» («ГемаКор», Москва) по следующим параметрам: Тlag — задержка роста сгустка, Vi — начальная скорость его роста, Vs — стационарная скорость роста, D — его плотность, С₃₀ — размер основного сгустка на 30-й минуте [1, 8, 9].

Статистический анализ проведен с использованием пакета программы Statistiсa 6.0 (StatSoft Inc., США). Учитывая нормальное распределение данных, при сравнении групп использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Различия считали значимыми при р < 0,05. Результаты исследования представлены как М ± SD.

Результаты исследования

Наши наблюдения показали (табл. 1), что у беременных имеются выраженная гиперкоагуляция и торможение фибринолиза. Об этом свидетельствует сокращение времени свертывания крови и рекальцификации плазмы, уменьшение АПТВ, уменьшение уровня AТ-III, увеличение концентрации фибриногена и торможение тотального и XIIa-зависимого фибринолиза. Полученные данные не отличаются от результатов, полученных другими исследователями [2, 4, 10].

 

Таблица 1. Показатели гемостаза у здоровых беременных и беременных с преэклампсией (M ± SD)

Table 1. Hemostatic parameters in healthy pregnant women and in pregnant women with preeclampsia (M ± SD)

Изучаемые показатели Investigated parameters	Здоровые не беременные Healthy non-pregnant women (n = 35)	Здоровые беременные Healthy pregnant women (n = 22)	Беременные с преэклампсией Pregnant women with preeclampsia (n = 18)
Время свертывания крови, с Clotting time, sec	436 ± 15	302 ± 8 р1 < 0,001*	460 ± 17 р1 < 0,05* р2 < 0,001*
Время рекальцификации плазмы, с Plasma recalcification time, sec	126,0 ± 3,2	103,0 ± 3,9 р1 < 0,05*	148,0 ± 2,8 р1 < 0,05* р2 < 0,001*
Протромбиновое время, с Prothrombin time, sec	14,50 ± 0,15	13,70 ± 0,38 р1 = 0,67	14,60 ± 0,32 р2 = 0,48
Тромбиновое время, с Thrombing time, sec	15,80 ± 0,50	14,70 ± 0,37 р1 = 0,64	19,0 ± 0,37 р1 < 0,05* р2 < 0,05*
АЧТВ, с APTT, sec	27,2 ± 0,6	22,6 ± 1,3 р1 < 0,05*	31,0 ± 0,8 р1 < 0,05* р2 < 0,05*
Антитромбин III, % Antithrombin, %	100,0 ± 1,1	88,9 ± 2,5 р1 < 0,05*	59,0 ± 1,2 р1 < 0,001* р1 < 0,05*
Фибриноген, г/л Fibrinogen, g/l	2,82 ± 0,3	4,11 ± 0,19 р1 < 0,05*	5,28 ± 0,64 р1 < 0,001* р2 = 0,23
Фибринолиз эуглобулиновый, мин Fibrinolysis euglobulin, min	117,0 ± 3,4	192,0 ± 9,3 р1 < 0,001*	269,0 ± 36 р1 < 0,001* р2 < 0,001*
XIIa-зависимый фибринолиз, мин Factor XIIa-dependent fibrinolysis, min	15,6 ± 1,1	30,8 ± 2,6 р1 < 0,001*	55,0 ± 1,4 р1 < 0,001* р2 < 0,001*
Тромбоциты, тыс. в 1 мкл Platelets, thousands in 1 mcl	234,7 ± 6,0	280,5 ± 7,0 р1 < 0,05*	196,0 ± 4,1 р1 < 0,001* р2 < 0,05*

Примечание. * значимые отличия при сравнении; р₁ — значимость отличий при сравнении показателей роста сгустка у здоровых, при беременности и при беременности, осложненной преэклампсией; р₂ — значимость отличий при сравнении показателей роста сгустка при не осложненной и осложненной преэклампсией беременности.

Note. * significant differences in comparison; р₁ — the significance of differences in comparison clot growth indices in healthy non-pregnant women and healthy pregnant women and pregnant women with preeclampsia; р₂ — the significance of differences in comparison clot growth indices in healthy pregnant women and pregnant women with preeclampsia.

 

У здоровых беременных по сравнению с небеременными сокращено время свертывания крови, рекальцификации плазмы и АПТВ, уменьшена концентрация АТ-III, увеличено содержание фибриногена и заторможен фибринолиз. У беременных с преэклампсией по сравнению с небеременными время свертывания крови не изменено, а время рекальцификации плазмы, АПТВ и тромбиновое время удлинено, резко снижено содержание AТ-III и почти в два раза повышено содержание фибриногена, а также резко заторможен тотальный и XIIa-эуглобулиновый фибринолиз. Между тем у женщин с преэклампсией по сравнению со здоровыми беременными время свертывания крови и рекальцификации плазмы, АПТВ и тромбиновое время значительно удлинено, резко cнижена концентрация AТ-III, уменьшено число тромбоцитов, увеличено содержание фибриногена и заторможен фибринолиз.

Интересные данные получены при исследовании системы гемостаза тромбодинамическим методом (табл. 2). У здоровых беременных и у женщин с преэклампсией по сравнению с небеременными значительно сокращено время начала образования сгустка, увеличены начальная и стационарная скорость его появления, а также плотность и размеры сгустка. Вместе с тем у беременных с преэклампсией по сравнению со здоровыми беременными отмечается незначительное удлинение начальной скорости образования сгустка. Остальные исследуемые показатели у здоровых беременных и у беременных с преэклампсией не отличались друг от друга.

 

Таблица 2. Тромбодинамические показатели пространственного роста фибринового сгустка венозной крови у здоровых небеременных, при физиологической беременности и при беременности, осложненной преэклампсией (M ± SD)

Table 2. Thrombodynamic parameters of spatial growth of the fibrin clot of venous blood in healthy non-pregnant women, in healthy pregnant women, and in pregnant women with preeclampsia (M ± SD)

Исследуемые параметры Investigated parameters	Здоровые небеременные Healthy non-pregnant women (n = 35)	Физиологическая беременность Healthy pregnant women (n = 22)	Беременность + преэклампсия Pregnant women with preeclampsia (n = 18)
Тlag — время задержки начала роста сгустка, мин Тlag — clot growth delay time, min	1,53 ± 0,5	1,08 ± 0,5 р1 = 0,04*	1,25 ± 1,08 р1 = 0,77 р2 = 0,5
Vi — начальная скорость роста сгустка, мкм/мин Vi — initial clot appearance rate, micrometer/min	39,2 ± 5,7	53,0 ± 6,2 р1 < 0,001*	59,3 ± 4,4 р1 < 0,001* р2 = 0,05
Vs — стационарная скорость роста сгустка, мкм/мин Vs — stationary clot appearance rate, micrometer/min	21,8 ± 4,7	57,3 ± 13,4 р1 < 0,001*	55,4 ± 10,2 р1 < 0,001* р2 = 0,8
С30 — размер фибринового сгустка на 30-й минуте, мкм С30 — the size of the fibrin clot at the 30th minute, micrometer	799,6 ± 198,3	1373,4 ± 478,6 р1 < 0,001*	1231,2 ± 456,3 р1 < 0,001* р2 < 0,4
D — плотность фибринового сгустка на 30-й минуте, усл. ед. D — density of fibrin clot on the 30th minute, conventional units	14264,4 ± 2202,7	28351,2 ± 3000,6 р1 < 0,001*	28122,3 ± 3028,8 р1 < 0,001* р2 = 0,8

Примечание. * значимые отличия при сравнении; р₁ — значимость отличий показателей роста сгустка у здоровых и при беременности; р₂ — значимость отличий показателей роста сгустка при не осложненной и осложненной преэклампсией беременности.

Note. * significant differences in comparison; р₁ — the significance of differences of parameters of clot growth in comparison in healthy non-pregnant women and healthy pregnant women; р₂ — the significance of differences of parameters of clot growth in comparison in healthy pregnant women and pregnant women with preeclampsia.

 

Обсуждение

Полученные нами данные подтверждают, что у женщин с нормально развивающейся беременностью возникает выраженная гиперкоагуляция, снижается содержание АТ-III и тормозится фибринолиз. Все это свидетельствует о том, что у беременных значительно усиливается спонтанное внутрисосудистое свертывание крови [1, 3, 7, 11, 12].

В то же время у беременных при наличии преэклампсии, наряду с развивающейся гиперкоагуляцией, усиливается потребление тромбоцитов и факторов гемокоагуляции, что приводит к удлинению скорости образования фибринового сгустка [5, 10, 13–15].

Следует обратить внимание на то, что у здоровых небеременных спонтанный рост сгустка наблюдался только в двух случаях из 35 (5,7 %), у беременных — в 20 из 22 (91 %) и беременных с преэклампсией — в 16 из 18 (88,9 %). У одной беременной с преэклампсией спонтанные сгустки были зафиксированы уже на 5-й минуте.

Мы считаем, что спонтанный рост сгустка обусловлен наличием в освобожденной от тромбоцитов плазме микровезикул (эндотелиальных, нейтрофильных, моноцитарных, тромбоцитарных и др.), как несущих, так и не несущих тканевой фактор [3, 16]. Следовательно, практически у всех здоровых беременных и беременных с преэклампсией отмечается спонтанный рост сгустка. Вместе с тем при эклампсии спонтанный рост сгустка начинается значительно раньше, чем при неосложненной беременности (рис. 1), поэтому у беременных с преэклампсией содержание в циркуляции микровезикул, несущих инициатор свертывания крови TF, значительно больше, чем у здоровых беременных. Это подтверждает, что при беременности, сопровождающейся преэклампсией, гораздо выше риск тромбообразования и развития ДВС-синдрома.

 

Рис. 1. Фотографии сгустка. У здоровой небеременной сгустки растут только от тканевого субстрата. У здоровых беременных сгустки чаще растут и от субстрата, но и спонтанно, однако через 25 мин, как правило, не занимают всю кювету. При эклампсии сгустки уже через 25 мин практически занимают всю кювету

Fig. 1. Photos of the clot. In healthy non-pregnant woman, clots grow only from the tissue substrate. In healthy pregnant women, clots often grow from the substrate and spontaneously, but after 25 min, as a rule, do not occupy the entire cuvette. In a woman with eclampsia, clots in 25 min practically occupy the entire cuvette

 

Представленные нами данные говорят о том, что способ оценки тромбодинамических свойств сгустка, являющийся объективным и наглядным методом исследования системы гемостаза, позволяет значительно дополнить показатели классической коагулограммы. Этот метод не только дает возможность более детально оценить состояние свертывающей системы крови у беременных с осложненной и неосложненной беременностью, но и своевременно в случае необходимости назначить дезагрегационную и антикоагулянтную терапию [17].

Дополнительная информация

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о финансировании. Источником финансирования являются личные материальные средства авторов.

Благодарности. Отсутствуют.

Информация о вкладе каждого автора:

Б.И. Кузник — концепция и дизайн исследования, написание текста.

Э.Д. Загородняя — концепция и дизайн исследования.

С.А. Иозефсон — анализ отечественных и зарубежных литературных источников.

Н.В. Исакова — экспериментальная часть работы.

Об авторах

Борис Ильич Кузник

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: bi_kuznik@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры нормальной физиологии

Россия, Чита

Эмма Дмитриевна Загородняя

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава РФ

Email: iozefsons@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС

Россия, Чита

Сергей Абрамович Иозефсон

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава РФ

Email: iozefsons@mail.ru

д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС

Россия, Чита

Наталья Викторовна Исакова

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Email: inv76-01@mail.ru

канд. мед. наук, старший преподаватель кафедры общей и клинической патологии: патологической анатомии и патологической физиологии

Россия, Самара

Список литературы

Дополнительные файлы