Гистероскопическая и морфологическая оценка внутриматочной патологии в разные возрастные периоды

Полный текст

Введение

В структуре гинекологических заболеваний главное место занимает патология эндо- и миометрия. Она может быть представлена воспалительными и иммунопатологическими состояниями, гиперпластическими и опухолевыми процессами, в том числе лейомиомой, аномалиями развития по типу мюллеровых. Клинически данная патология проявляется нарушениями менструальной и репродуктивной функций [1].

Для оценки внутриматочной патологии используют следующие подходы: визуализацию при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) — трансабдоминальное/трансвагинальное; гистероскопическое исследование; а также гистологическое исследование резецированного эндометрия, взятого при биопсии [2].

Эндоскопические технологии расширили диагностические возможности исследования внутриматочной патологии [3]. Ценность гистероскопии определяется чувствительностью (точность выявления заболевания) и специфичностью (отсутствие заболевания у здорового человека). В сравнении со стандартным выскабливанием специфичность гистероскопии достигает 100 %, а чувствительность — 98 %. Ее преимущество заключается в возможности прицельного оперирования в полости матки, а также максимальной безопасности. В связи с этим необходима стандартизация показаний к выполнению гистероскопии [4, 5].

Морфологический метод является золотым стандартом в диагностике состояния полости матки. Гистологическому исследованию подвергают соскобы из цервикального канала и полости матки, которые могут быть получены посредством диагностического выскабливания слизистой оболочки шейки и тела матки. Данный подход активно применяют в диагностике предраковых и раковых процессов половых органов.

Материалы и методы

Выполнен ретроспективный анализ 100 видеопротоколов гистероскопий и данных морфологических исследований, полученных во время операций, проведенных в ООО «Медицинская клиника «Ваш Доктор» (Симферополь) в 2018 г. Возраст пациенток составил от 20 до 55 лет. Исследование выполняли экстренно либо планово на 5–7-й день овариально-менструального цикла. Выполнены полное клинико-лабораторное исследование, УЗИ органов малого таза согласно стандарту протокола обследования пациенток с гинекологической патологией до проведения гистероскопии. Исследование завершали диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала с последующей контрольной гистероскопией. Все пациентки были разделены на группы в зависимости от возраста, в каждой группе отслеживали гистероскопическую картину и проводили гистологическое исследование.

Статистическую обработку данных осуществляли в программе SPSS Statistics 6.0.

Результаты и их обсуждение

Гистероскопическое исследование и морфологическую оценку проводили 100 пациенткам в возрасте от 20 до 55 лет. Средний возраст женщин составил 36,30 ± 1,04 года (Ме = 35, Мо = 33).

В ходе ретроспективного анализа гистероскопической картины и патоморфологических заключений все пациентки были разделены на три возрастные группы:

• первая — 25–35 лет (35 женщин);
• вторая — 36–45 лет (35 женщин);
• третья — 46–55 лет (30 женщин).

Первая группа

В первой группе все пациентки находились в репродуктивном возрасте. Показаниями к проведению гистероскопии являлись аномальные маточные кровотечения, бесплодие, подозрение на полип эндометрия и неоднородность эндометрия по данным УЗИ. Количество пациенток — 35 человек, средний возраст — 30,03 ± 0,70 года (Ме = 29,5; Мо = 33).

4. Простая гиперплазия эндометрия без атипии зафиксирована у 45,7 % пациенток. Женщины жаловались на аномальные маточные кровотечения, нарушения овариально-менструального цикла, а также бесплодие. В основном гиперпластическим процессам подвергался функциональный слой эндометрия матки, значительно реже — базальный. Количество тканевых элементов увеличивается посредством их размножения митотическим и амитотическим делением. В структуре гинекологических заболеваний эндометриальная гиперплазия составляет 18 % [7].

Во всех случаях визуализированный эндометрий не соответствовал фазе овариально-менструального цикла: как правило, утолщенный, ярко-розовой окраски и с различными складками. Определялись прозрачные точки — увеличенное количество протоков желез. При оценке распространенности патологического процесса диффузная гиперплазия диагностирована у 61,3 % пациенток, очаговая — у 38,7 %. Согласно морфологическому исследованию у большинства пациенток отмечалась простая гиперплазия без атипии (87,67 %), сложная гиперплазия эндометрия без атипии выявлена в 12,33 % случаев. Железистая гиперплазия характеризовалась резко утолщенным эндометрием с удлиненной и извилистой формой желез. При гистологическом исследовании обнаружено повышение концентрации желез в цитогенной строме, которое носило неравномерный характер. Железистый эпителий был сходен по строению с эпителием эндометрия стадии пролиферации, встречались фигуры митоза (рис. 1).

 

Рис. 1. Гиперплазия эндометрия без атипии у женщины репродуктивного возраста (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100)

Fig. 1. Endometrial hyperplasia without atypia in women of reproductive age (hematoxylin and eosin staining at ×100 magnification)

 

Признаки клеточной атипии в исследуемом материале у таких пациенток отсутствовали. В ряде наблюдений была выявлена полипозная форма железистой гиперплазии эндометрия без атипии, характеризовавшаяся образованием множества полиповидных выростов.

5. Полипы тела матки диагностированы в 31,4 % случаев, которые в основном проявлялись аномальными маточными кровотечениями (74,2 %), у остальных пациенток (25,8 %) наблюдалось бессимптомное течение. Гистероскопически определялись образования бледно-розового цвета на ножке округлой формы с гладкой поверхностью. Размеры полипов тела матки по данным гистероскопии варьировали: у 44 % женщин отмечены мелкие полипы размером 0,3–0,5 см, у 66 % — средние, до 1,0 см.

В репродуктивном периоде полипы были в основном мелких и средних размеров и представлены функциональным слоем эндометрия. При морфологическом исследовании обнаружены железистые (81,8 %) и железисто-фиброзные (18,2 %) полипы (рис. 2).

 

Рис. 2. «Сосудистая ножка» железисто-фиброзного полипа эндометрия у женщины репродуктивного возраста (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100)

Fig. 2. “Vascular pedicle” of the glandular-fibrous endometrial polyp in a woman of reproductive age (hematoxylin and eosin staining at ×100 magnification)

 

6. Гистероскопическая картина хронического эндометрита наблюдалась в 22,8 % случаев [8]. Пациентки жаловались на невынашивание беременности и/или бесплодие. Хронический эндометрит может быть обусловлен моноинфекцией либо ассоциациями патологических возбудителей. Значительную роль играют бактерии, вирусы, грибки и микоплазмы. По данным гистероскопии слизистая полости матки была бледно-розовой неравномерной окраски, а также неравномерной толщины, неизмененные участки эндометрия чередовались с участками истонченного эндометрия с выраженным сосудистым рисунком. В результате морфологического исследования в 83,3 % случаев выявлены очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация эндометриальной стромы, фиброз и атрофия эндометрия различной степени выраженности, в некоторых случаях — нейтрофильные гранулоциты. В 6 % случаев был обнаружен фиброз стромы с крупными очагами из фибробластов среди разрастаний коллагеновых волокон, что предполагало хламидийную этиологию хронического эндометрита с последующим подтверждением методом полимеразной цепной реакции.

Хронический эндометрит вызывает структурные изменения в слизистой оболочке полости матки, что в свою очередь приводит к снижению рецептивности эндометрия, срыву имплантации плодного яйца и часто становится причиной бесплодия и невынашивания беременности [6].

7. У 8,6 % пациенток гистероскопически диагностированы внутриматочные синехии. Пациентки жаловались на бесплодие, невынашивание беременности, нарушение овариально-менструального цикла по типу гипоменореи. По распространенности и степени облитерации полости матки в 65,8 % случаев установлена I степень распространенности внутриматочных синехий (вовлечено менее ¹/₄ объема полости матки, синехии тонкие, легко разрушались корпусом гистероскопа, дно и устья труб свободны; тяжи были бледно-розового цвета в виде паутины с расположенными в них сосудами), в 34,2 % — II степень (вовлечено до ³/₄ объема полости матки, слипания стенок отсутствовали, спайки единичные плотные, корпусом гистероскопа не разрушались, изолированно соединяли отдельные области полости матки, устья обеих маточных труб частично закрыты; тяжи выглядели белесоватыми, располагались по боковым стенкам полости матки). В результате морфологического исследования в 83,3 % случаев выявлены очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация эндометриальной стромы, фиброз и атрофия эндометрия различной степени выраженности, в некоторых случаях — нейтрофильные гранулоциты (рис. 3).

 

Рис. 3. Фиброзная ткань спайки с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией в окружении эндометрия с признаками хронического активного воспаления (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100)

Fig. 3. Fibrous adhesions with severe lymphoplasmocytic infiltration, surrounded by the endometrium with signs of chronic active inflammation (hematoxylin and eosin staining at ×100 magnification)

 

8. В 11,4 % случаев визуализировалась нормальная гистероскопическая картина эндометрия, соответствующая фазе овариально-менструального цикла и подтвержденная морфологическим исследованием. Основными клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить патологию эндометрия матки, были аномальные маточные кровотечения. По данным УЗИ половых органов наблюдалась неоднородность эндометрия с жидкостными включениями, что служило показанием для проведения гистероскопического исследования.

Вторая группа

Возраст пациенток данной группы приходился на поздний репродуктивный период (36–45 лет). Количество пациенток — 35 человек (35 %), средний возраст — 41,4 ± 0,6 года (Ме = 42; Мо = 43). Показаниями к проведению гистероскопии являлись аномальные маточные кровотечения, неоднородность эндометрия по данным УЗИ. При гистероскопическом исследовании наблюдалась картина диффузной гиперплазии эндометрия, гипоплазии эндометрия, эндометрита, полипов эндометрия.

9. Гистероскопическая картина эндометрита отмечена в 37,1 % случаев. В анамнезе у всех женщин присутствовали указания на предыдущие внутриматочные вмешательства по причине бесплодия, неполного аборта. Эндометрий был светло-розовый с неравномерным утолщением и обильной васкуляризацией. Для морфологической картины была характерна лимфоидно-клеточная инфильтрация с плазматическими и гистиоцитарными элементами, незначительным количеством нейтрофилов, фибробластической перестройкой стромы и сосудов. Среди них в 60,8 % случаев выявлен склероз стенки сосудов, в 39,2 % наблюдались полнокровные расширенные сосуды с периваскулярным отеком и выходом форменных элементов крови за пределы микроциркуляторного русла. У последних пациенток диагностировано обострение хронического процесса с клиническими проявлениями.
10. В 34,2 % случаев выявлена гиперплазия эндометрия, из них в 50 % случаях — простая гиперплазия без атипии, в 16,6 % — сложная гиперплазия без атипии и в 33,4 % — атипическая гиперплазия эндометрия. Пациентки жаловались на аномальные маточные кровотечения. При гистероскопии визуализировались бахромчатые обрывки эндометрия в области дна матки и устьев маточных труб бледно-розовой окраски. Гистологическое исследование показало увеличение числа эндометриальных желез с видоизмененной формой, зафиксирован рост железисто-стромального соотношения 3 : 1 с истончением межацинарных перегородок. Строма эндометрия была густоклеточная, с фокальным расширением кровеносных капилляров и слабой диффузной лимфоцитарной инфильтрацией. Очаговый характер гиперплазии установлен в 33,3 % случаях, диффузный — в 66,7 %.
11. Полипы эндометрия диагностированы у 31,4 % пациенток. Большинство пациенток жаловались на аномальные маточные кровотечения. Гистероскопически визуализировались образования серо-розового цвета, продолговатой и округлой формы. Преобладали полипы эндометрия средних размеров — до 1,0 см (83,8 %), крупные полипы (до 2,0–3,0 см) отмечены в 16,2 % случаев. Патологические выросты были преимущественно средних размеров, покрыты функциональным слоем эндометрия. При гистологическом исследовании обнаружены железистые (71,9 %) и железисто-фиброзные (28,1 %) полипы.
12. Эндометрий с признаками гипопластического типа диагностирован у 11,4 % пациенток. Гистероскопическая картина: тусклая белесоватая слизистая с преобладанием истонченного эндометрия. Женщины жаловались на бесплодие и привычное невынашивание беременности. На микропрепаратах визуализировались слаборазвитые единичные железы, местами — кистозные расширения. Строма плотная клеточная, сосуды щелевидные.

Третья группа

Возраст пациенток варьировал от 46 до 55 лет. В группе было 30 женщин (30 %), средний возраст которых составил 50,9 ± 2,3 года (Ме = 50,5; Мо = 48). Основными показаниями к проведению гистероскопического исследования являлись аномальные маточные кровотечения, неоднородность эндометрия и подозрение на полип эндометрия по данным УЗИ.

13. При гистероскопическом исследовании визуализированы полипы эндометрия в 43,3 % случаев. Основными жалобами были аномальные маточные кровотечения. Гистероскопически определялись овальные образования бледно-розового цвета с гладкой поверхностью и незначительной васкуляризацией на ножке. Полипы эндометрия крупных размеров (1,5–2,0 см) выявлены в 20,7 % случаев, средних (1,0 см) — в 78,5 %. У пациенток этой возрастной группы преобладали железисто-фиброзные и фиброзные полипы (62,8 %) в виде образований на ножке с кистозно-расширенными железами (рис. 4).

 

Рис. 4. Железисто-фиброзный полип эндометрия «сенильного типа» с кистозно расширенными железами и выраженным расстройством кровообращения (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×40)

Fig. 4. Glandular fibrous endometrial polyp of the senile type with cystic expansion of the glands and severe circulatory disorder (hematoxylin and eosin staining at ×40 magnification)

 

14. В постменопаузальном периоде атрофия эндометрия является нормальным состоянием и отмечена в 30 % случаев. Визуализировались тонкая и бледная слизистая оболочка полости матки, облитерированные устья маточных труб. Микроскопически определялись незрелые атрофированные железы с выраженной дистрофией эпителия.
15. Диффузная гиперплазия эндометрия при гистероскопическом исследовании обнаружена у 20 % пациенток. Выявлены утолщение эндометрия, а в ряде случаев — его полиповидные разрастания светлого цвета с пузырьками на поверхности. Морфологическая картина представлена пролиферирующим эндометрием с изменением его структуры и клеточного состава. В строме эндометрия отмечались клеточная слабая очаговая инфильтрация лимфоцитами и единичными нейтрофильными гранулоцитами, а также фибробластическая трансформация стромы и фиброз. При морфологическом исследовании образцов эндометрия простая железистая гиперплазия без атипии встречалась в 85,0 % случаев, а в 15,0 % диагностирована атипическая гиперплазия.
16. В 6,7 % случаях выявлена и подтверждена аденокарцинома эндометрия. Преобладали жалобы на патологические выделения из половых путей в период постменопаузы. Патологический процесс характеризовался папилломатозными разрастаниями серого цвета, обильно васкуляризированный, с фрагментами некроза. При гистероскопическом исследовании измененная неопластическим процессом ткань эндометрия крошилась, легко распадалась и кровоточила под воздействием вводимой в полость матки жидкости.

При гистологическом исследовании эндометриоидной аденокарциномы выявлены либо очаг, либо диффузное поражение эндометрия различной степени злокачественности. Визуализировались различного размера и формы железы эндометрия с нарушенным порядком расположения относительно друг друга и полным отсутствием связующей стромы между ними. Степень клеточной атипии и митотическая активность носили вариабельный характер.

Несоответствие количества случаев общему числу женщин в каждой группе связано с наличием одновременно нескольких патологий полости матки у одной пациентки.

Заключение

Гистероскопия с морфологическим исследованием эндометрия остается золотым стандартом в диагностике внутриматочной патологии с учетом возрастного аспекта. На основании проведенного исследования можно сделать вывод о различной структуре внутриматочной патологии у женщин в разные периоды жизни: в раннем репродуктивном возрасте преобладала диффузная гиперплазия эндометрия, в позднем репродуктивном возрасте превалировал хронический эндометрит, для периода менопаузального перехода и постменопаузы были характерны полипы тела матки. Полученные данные помогут врачу-клиницисту своевременно поставить правильный диагноз и выработать оптимальную и индивидуальную тактику ведения пациентки.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Об авторах

Анна Николаевна Сулима

Государственное учреждение «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» (структурное подразделение) Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского»; Открытое акционерное общество «Медицинская клиника «Ваш Доктор»

Автор, ответственный за переписку.
Email: gsulima@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2671-6985
SPIN-код: 2232-0458
ResearcherId: P-3191-2015

д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1 первого медицинского факультета; врач — акушер-гинеколог

Россия, Симферополь

Инна Олеговна Колесникова

Государственное учреждение «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» (структурное подразделение) Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского»

Email: 010296@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5226-9090

ординатор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1 первого медицинского факультета

Россия, Симферополь

Александра Александровна Давыдова

Государственное учреждение «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» (структурное подразделение) Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского»

Email: akzag@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0843-1465

канд. мед. наук, доцент кафедры патологической анатомии с секционным курсом первого медицинского факультета

Россия, Симферополь

Максим Андреевич Кривенцов

Государственное учреждение «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» (структурное подразделение) Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского»

Email: maksimkgmu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5193-4311

д-р мед. наук, доцент, заведующий кафедрой патологической анатомии с секционным курсом первого медицинского факультета

Россия, Симферополь

Список литературы

Дополнительные файлы