ABOUT THE ARTICLE OF DOCTOR MIRONOV “TO THE QUESTION OF INDICATIONS FOR PARTIAL CERVICAL AMPUTATION IN CANCER OF THE VAGINAL UTERINE”

Full Text

Въ вышенапечатанной статьѣ ¹) доктора Миронова, авторъ желаетъ, главнымъ образомъ, путемъ статистическихъ данныхъ оправдать пригодность отсѣченія одной только маточной шейки, вмѣсто полнаго удаленія всего органа, для цѣлей радикальнаго излѣченія больныхъ ракомъ матки. Не входя въ критическую оцѣнку всѣхъ доводовъ, которыми пользуется авторъ для убѣжденія въ этомъ читателя, въ настоящей замѣткѣ я остановлюсь, главнымъ образомъ, лишь на томъ освѣщеніи, которое авторъ даетъ мною опубликованнымъ случаямъ и полученнымъ при этомъ результатамъ.

На страницѣ 23 и 24 докторъ Мироновъ говоритъ слѣдующее:

«Здѣсь я не могу принять въ разсчетъ статистики проф. Отта, такъ какъ она является: 1) исключительной; 2) нулевой % смертности выведенъ не вполнѣ правильно, такъ какъ одинъ случай (XVIII) надо считать за піэмію, развившуюся вслѣдствіе операціи и приведшую больную къ смерти, такъ какъ, если больная и была выписана изъ клиники, то можно думать съ большимъ вѣроятіемъ, что она умерла вскорѣ послѣ выписки; 3) не всѣ случаи пр. Отта могутъ быть приняты за ракъ матки, такъ, напримѣръ, въ случаѣ 28-мъ сказано, что найденъ гиперпластическій эндометритъ (resp. злокачественная аденома). Хотя рѣзкой границы между аденомой и гиперпластическимъ эндометритомъ провести и невозможно, однако и считать послѣдній за ракъ мы также не имѣемъ права. Также не вполнѣ ясны случаи 25, 26 и 29. Къ сожалѣнію изъ статьи не видно, было-ли произведено впослѣдствіи изслѣдованіе экстирпированныхъ матокъ, гдѣ можно было уже съ положительностью установить діагнозъ на срѣзахъ, проведенныхъ перпендикулярно къ поверхности слизистой оболочки и захватывающихъ muscularis, такъ какъ съ наибольшею ясностью можно діагносцировать ракъ тѣла по отношенію новообразованныхъ железъ къ muscularis». Результаты, мною полученные при оперативномъ лѣченіи злокачественныхъ новообразованій матки и опубликованные въ статьѣ, на которую ссылается докторъ Мироновъ, совершенно идутъ въ разрѣзъ съ положеніемъ, которое желаетъ защитить авторъ, поэтому для вящей убѣдительности проповѣдуемыхъ докторомъ Мироновымъ взглядовъ, ему слѣдовало-бы особенно внимательно и тщательно разобрать приводимые мною случаи и дѣлаемые мною на основаніи ихъ выводы. Лишь такой путь строгой и всесторонней критики матеріала, которымъ пользуешься для своихъ выводовъ, можетъ считаться убѣдительнымъ; напротивъ того замалчиваніе или, что еще хуже, неточная передача фактовъ, напримѣръ, вслѣдствіе недостаточнаго знакомства съ матеріаломъ, отнюдь не можетъ способствовать разъясненію и преуспѣянію дѣла. Такъ какъ въ своей статьѣ докторъ Мироновъ затрогиваетъ, я бы сказалъ, животрепещущій вопросъ, составляющій злобу современной гинекологіи, вопросъ далеко еще не получившій окончательнаго разрѣшенія, то да не посѣтуетъ на меня авторъ статьи «Къ вопросу о показаніи къ частичной ампутаціи шейки матки при ракѣ влагалищной части матки», если я въ интересахъ дѣла укажу на его отношеніе къ мною опубликованной и идущей въ разрѣзъ съ мнѣніемъ автора статистикѣ, которую докторъ Мироновъ даже и «въ разсчетъ» не считаетъ возможнымъ принять. А priori долженъ заявить, что ни одинъ изъ доводовъ, которыми въ этомъ случаѣ оправдывается докторъ Мироновъ, не можетъ считаться основательнымъ, какъ въ этомъ, впрочемъ, легко можетъ убѣдиться читатель изъ нижеслѣдующихъ строкъ. Вотъ доводы, приводимые авторомъ разбираемой статьи по порядку: докторъ Мироновъ во-первыхъ «не можетъ принять въ разсчетъ мою статистику потому, что она является исключительной». Не думаю, чтобы «исключительная» по результатамъ статистика давала право игнорировать ее только потому, что она «исключительная». Можно игнорировать исключительную статистику только въ томъ случаѣ, если не приведенъ тотъ матеріалъ, на которомъ она основана, и пользующійся имъ для своихъ выводовъ авторъ, самъ лишенъ возможности дать матеріалу должную критическую оцѣнку. На страницѣ 4-й въ моей статьѣ ²) сказано: «Какъ раньше, такъ и на этотъ разъ, я, не считая удобнымъ передавать случаи въ видѣ таблицъ, сообщаю ихъ въ видѣ краткихъ исторій болѣзни: матеріалъ, предлагаемый въ такомъ видѣ, всегда можетъ быть эксплоатируемъ и послѣдующими авторами, и вмѣстѣ съ тѣмъ даетъ возможность отнестись критически и объективно къ дѣлаемымъ изъ него выводамъ. Подобный способъ отчетовъ особенно важенъ при описаніи операцій, сопровождающихся вскрытіемъ брюшной полости; не достаточно же подробныя описанія отдѣльныхъ случаевъ и почти голыя цифровыя данныя, выражающія конечный результатъ «цѣлаго ряда» чревосѣченій въ видѣ % смертности, не могутъ имѣть серьезнаго научнаго значенія».... «Такимъ образомъ ясно, что голыя цифры ведутъ нерѣдко къ ошибочнымъ заключеніямъ и справедливо порождаютъ недовѣріе къ полученнымъ выводамъ. Сказанное о чревосѣченіяхъ относится и къ интересующей насъ операціи, хотя въ данномъ случаѣ матеріалъ значительно болѣе однородный, а показанія къ операціи колеблются, говоря относительно, въ довольно ограниченныхъ предѣлахъ». Слѣдовательно только одно то, что полученные мною результаты являются «исключительными» не только не даетъ права не брать ихъ въ разсчетъ, напротивъ, можетъ развѣ только вмѣнить въ обязанность особенно внимательно отнестись къ положенному въ ихъ основу матеріалу, который, кстати сказать, весь (за исключеніемъ только трехъ случаевъ) прошелъ передъ глазами моей аудиторіи въ клиническомъ институтѣ для врачей и былъ подвергнутъ, какъ это у насъ заведено, всесторонней критикѣ той-же аудиторіи какъ до, такъ и по производствѣ операціи; и очевидно, что при вопросѣ о лѣченіи злокачественныхъ новообразованій матки особенно діагнозъ составлялъ исходную точку при веденіи каждаго отдѣльнаго случая. О діагнозѣ скажу, впрочемъ, ниже, теперь же пойдемъ дальше и посмотримъ, не приводитъ-ли докторъ Мироновъ какихъ либо мотивовъ болѣе убѣдительныхъ, чтобы оправдать новый способъ дѣлать статистическіе выводы, оставляя въ сторонѣ неудобную «исключительную статистику». Дѣйствительно докторъ Мироновъ таковые приводитъ и, разбирая мои случаи, заявляетъ слѣдующее: «Нулевой % смертности выведенъ не вполнѣ правильно, такъ какъ одинъ случай (XVIII) надо считать за піэмію, развившуюся вслѣдствіе операціи и приведшую больную къ смерти, такъ какъ если больная и была выписана изъ клиники, то можно думать, что она умерла вскорѣ послѣ выписки». Эта выписка изъ статьи доктора Миронова свидѣтельствуетъ, что докторъ Мироновъ не потрудился внимательно прочесть описаніе случая, на который онъ ссылается. Приводя свой XVIII случай (стр. 8) и описывая ясно выраженные симптомы піэміи, я говорю слѣдующее: «Только что описанное состояніе больная представляла спустя около мѣсяца послѣ операціи; съ этого-же времени всѣ сказанныя выше явленія, хотя и медленно, но постепенно стали уменьшаться: больная, хотя и съ трудомъ, могла на короткое время вставать съ постели, отправленія желудка улучшились; значительно уменьшившіеся отеки ногъ больше не безпокоили, и больная настоятельно стала проситься домой. По истеченіи 2 мѣсяцевъ, несмотря на самыя энергичныя увѣщанія и указанія на опасность, больная, по настоятельному требованію мужа, желавшаго взять ее съ собой въ деревню, выписана изъ Института». А затѣмъ по поводу той-же больной на 32-й страницѣ въ примѣчаніи 5-мъ сказано: «Послѣ того, какъ статья эта была уже написана, я получилъ извѣстіе, что одна изъ больныхъ (Марина Сте—ва: сл. XVIII) во время переѣзда своего изъ Петербурга въ Тверь скоропостижно умерла, сидя въ вагонѣ. Въ виду того, что у больной имѣлись флебиты, вѣроятнѣе всего признать, что ближайшею причиною смерти была эмболія, происхожденію которой могло способствовать путешествіе, предпринятое больною, не смотря на увѣщанія. Если взять въ разсчетъ то состояніе, въ которомъ больная находилась во время своего пребыванія въ Клиническомъ Институтѣ, и то, что она выписалась не поправившись, то, конечно, съ большою вѣроятностью смертельный исходъ можно поставить въ связь съ тѣми физическими напряженіями, которыя неизбѣжны при путешествіи. Если въ этомъ, хотя и не вполнѣ чистомъ, наблюденіи, тѣмъ не менѣе отвѣтственность за исходъ приписать оперативному вмѣшательству, то на наши 30 случаевъ полнаго вырѣзыванія матки придется одна смерть; въ такомъ случаѣ нашъ % смертности вмѣсто 0, равнялся-бы 3¹/₃».

Какъ видно изъ приведеннаго, докторъ Мироновъ совершенно напрасно дѣлаетъ предположеніе, думая, «что больная умерла вскорѣ послѣ выписки». Мною ясно сказано, что больная, уѣзжая къ себѣ въ деревню, не поспѣла даже доѣхать домой (въ Тверскую губернію) такъ какъ умерла, сидя въ вагонѣ. Дѣлая предположеніе о скоропостижной смерти вслѣдствіе эмболіи, обусловленной перенесенной піэміей, я отнюдь не отвергаю причинной связи съ бывшей операціей, но съ своей стороны высказываю предположеніе, что если-бы начавшая поправляться больная оставалась подъ нашимъ наблюденіемъ и провела бы еще недѣлю-другую спокойно въ постелѣ, то по всей вѣроятности, ей удалось бы избѣжать смерти отъ эмболіи. Какъ-бы то ни было указанный случай мною подробно описанъ и приведенное выше мнѣніе доктора Миронова, что «% смертности выведенъ не вполнѣ правильно», совершенно неосновательно, тѣмъ болѣе, что возможная разница въ процентномъ выводѣ мною спеціально подчеркнута (см. выше приведенное примѣчаніе 5-е).

Пойдемъ дальше: докторъ Мироновъ говоритъ въ 3-хъ: «не всѣ случаи проф. Отта могутъ быть приняты за ракъ матки, такъ, напримѣръ, въ случаѣ 28-мъ сказано, что найденъ гиперпластическій эндометритъ (resp. злокачественная adenoma). Хотя рѣзкой границы между аденомой и гиперпластическимъ эндометритомъ провести невозможно, однако и считать послѣдній за ракъ мы также не имѣемъ права». Это тоже совершенно неосновательное заявленіе, такъ какъ я ни однимъ словомъ не обмолвился, что считаю adenom’y за ракъ: приведя свои 30 случаевъ, я выдѣлилъ раковыя пораженія — [желѣзистый (carcinoma) и эпителіальный (cancroid) ракъ] и злокачественную аденому и, такимъ образомъ, приведя патолого-анатомическое подраздѣленіе, предоставилъ интересующимся воспользоваться изъ описанныхъ случаевъ любою изъ указанныхъ патологоанатомическихъ формъ. Не думаю, что, благодаря моему описанію въ числѣ остальныхъ (большинства) и нѣсколькихъ случаевъ злокачественной аденомы, докторъ Мироновъ имѣетъ право считать ни во что остальные 24 случая рака матки.

Невнимательно просмотрѣлъ докторъ Мироновъ и 28-й мой случай. Въ описаніи этого случая сказано, что найденъ гиперпластическій эндометритъ (resp. злокачественная аденома); но только это найдено было за цѣлый годъ до операціи, именно 30-го мая 1887 года. Тогда какъ операція произведена тоже въ маѣ (2-го) мѣсяцѣ, но лишь въ 1888 году послѣ того, какъ несомнѣнно былъ установленъ діагнозъ злокачественной аденомы, которая при первомъ діагностическомъ высклабливаніи въ 1887 году не могла быть точно установлена, что и не давало намъ права тогда же приступить къ удаленію всего органа.

Дальше докторъ Мироновъ говоритъ, что «случаи 25, 26 и 29 не вполнѣ ясны». Въ чемъ заключается эта неясность, слѣдовало-бы, по крайней мѣрѣ, указать. Безъ этого заявленіе остается голословнымъ; а по аналогіи съ предшествующимъ полагаю, что и указанные случаи докторъ Мироновъ прочиталъ второпяхъ.

Не претендуя, что даннымъ мною описаніемъ этихъ случаевъ исчерпывается все, что можно было бы привести, тѣмъ не менѣе можно утверждать, что патолого-анатомическія формы злокачественныхъ процессовъ, съ которыми мнѣ пришлось имѣть дѣло, отмѣчены мною вполнѣ опредѣленно: въ 25 случаѣ (стр. 12) сказано, что существовалъ «желѣзистый ракъ (carci- пота») и это напечатано курсивомъ. Про 26 случай сказано (та-же страница): «Препараты показали злокачественную аденому; мѣстами картина очень походила на желѣзистый ракъ». Въ случаѣ 29-мъ, прежде, чѣмъ рѣшиться на вырѣзываніе всей матки, два раза съ промежуткомъ въ 2 мѣсяца дѣлаемо было выскабливаніе матки, причемъ послѣ второго раза «микроскопическое изслѣдованіе удаленной слизистой оболочки показало сильное разрощеніе железъ, мѣстами какъ-бы вдававшихся въ толщу маточной стѣнки въ ущербъ ея мышцамъ (злокачественная аденома). Такъ какъ полученные препараты были недостаточно убѣдительны для безспорнаго распознаванія злокачественнаго процесса и такъ какъ больная оставалась подъ нашимъ наблюденіемъ, то полное вырѣзываніе матки и было отложено до новаго возврата процесса, буде таковой произойдетъ. Не прошло и 5 мѣсяцевъ, какъ уже больная снова обратилась ко мнѣ съ прежними жалобами. Такъ какъ процессъ, очевидно, повторился, то уже нельзя было сомнѣваться въ его злокачественности. Поэтому 5-го мая 1888 г. и было произведено полное вырѣзываніе матки».

Такъ какъ докторъ Мироновъ въ своей статьѣ ограничивается, повидимому, исключительно только раками матки, то для него наибольшій интересъ представляетъ случай 25-й изъ остальныхъ приведенныхъ трехъ. Въ этомъ-же случаѣ на столько ясно сказано о «ракѣ матки», что ссылаться на мнимую неясность совершенно непозволительно.

Останавливаясь на моихъ случаяхъ, докторъ Мироновъ тутъ-же поучаетъ, какъ нужно дѣлать микроскопическіе препараты, чтобы вѣрнѣе распознать гетерогенное (злокачественное) развитіе процесса. Такъ какъ это дѣлается въ назиданіе, дабы «можно было съ положительностью установить діагнозъ» и докторъ Мироновъ тѣмъ авторитетно высказываетъ еще одно безосновательное предположеніе о невѣрности нашего распознаванія и о сомнительной пригодности нами примѣнявшихся методовъ изслѣдованія, то позволяю себѣ указать доктору Миронову на страницы 24, 25, 26 и 27 моей статьи, которыя мною почти цѣликомъ посвящены микроскопическому способу изслѣдованія злокачественныхъ процессовъ матки, причемъ на послѣднихъ двухъ страницахъ рѣчь идетъ о железистыхъ формахъ пораженія матки.

На этихъ страницахъ докторъ Мироновъ встрѣтитъ изложенными тѣ принципы, которые онъ приводитъ въ своей статьѣ. Приведя практиковавшійся методъ изслѣдованія, очевидно, нѣтъ надобности повторять то же самое при описаніи каждаго отдѣльнаго случая.

По вырѣзыванію матки мною отмѣчены лишь тѣ особенности, которыя полнѣе освѣщаютъ случай и особенно сдѣланное до операціи распознаваніе, какъ, напримѣръ, въ случаяхъ VI, IX, XXV.

Кстати два слова по поводу того, какъ у насъ обставляется діагнозъ въ сомнительныхъ случаяхъ и при какой обстановкѣ вообще ведется клиническое наблюденіе, особенно случаевъ, подвергающихся операціи. Каждая больная обязательно разбирается до операціи въ присутствіи аудиторіи, состоящей въ Клиническомъ Институтѣ, какъ извѣстно, исключительно изъ врачей, причемъ обыкновенно два, а иногда и больше товарищей (не считая постоянныхъ ассистентовъ) изслѣдуютъ больную и лично убѣждаются въ отмѣченныхъ особенностяхъ наблюденія. Микроскопическіе препараты всегда выставляются до операціи, а въ болѣе интересныхъ случаяхъ и послѣ операціи, изготовляются препараты изъ удаленныхъ частей. Въ случаяхъ, гдѣ микроскопическій препаратъ представляетъ малѣйшее сомнѣніе, вопросъ рѣшается всегда консультативно при содѣйствіи спеціалиста патолого-анатома. Указанные выше 30 случаевъ, положенныхъ въ основаніе моей статьи (къ которымъ я теперь могу присоединить еще 11 съ такимъ же благопріятнымъ теченіемъ), всѣ прошли черезъ выше указанный строгій фильтръ и поэтому врядъ-ли правъ докторъ Мироновъ «оставляя въ сторонѣ» статистику, основанную на вышеприведенныхъ данныхъ и собранную при описанныхъ условіяхъ.

Доказавъ неосновательность мотивовъ, приведенныхъ докторомъ Мироновымъ въ сортировкѣ статистическаго матеріала, на которомъ докторъ Мироновъ строитъ свои выводы, разобравъ его отношеніе къ мною опубликованному матеріалу, я не хочу касаться случаевъ, принадлежащихъ другимъ авторамъ, на которыхъ ссылается докторъ Мироновъ, хотя у нѣкоторыхъ изъ этихъ авторовъ въ значительно меньшей степени разграничены отдѣльныя патолого-анатомическія формы пораженія матки, чѣмъ сдѣлано это въ моей статьѣ. Врядъ-ли позволительно сравнивать результаты между обыкновенно крайне легкими случаями, въ которыхъ авторы производятъ лишь ампутацію шейки, съ случаями, въ большинствѣ несравненно труднѣйшими, которые допускаютъ лишь полное вырѣзываніе матки. Врядъ-ли серьезнымъ доводомъ за ампутацію можетъ служить и заявленіе, что въ случаѣ нужды «всегда можно произвести послѣ высокой ампутаціи и тотальную экстирпацію матки», и т. под. Ко всѣмъ этимъ вопросамъ я, впрочемъ, спеціально вернусь въ другой разъ; теперь-же не могу не высказать предположенія, что врядъ-ли сортировка и обработка матерьяла по тому способу, котораго придерживается докторъ Мироновъ, можетъ принести какую либо пользу въ выясненіи разбираемаго имъ положенія, а тѣмъ менѣе пролить вѣрный свѣтъ на затронутый авторомъ вопросъ.

¹) См. стр. 10 этого № Журнала.

²) Полное влагалищное вырѣзываніе матки и современныя требованія въ дѣлѣ кореннаго леченія злокачественныхъ новообразованій ея. 1889 г. Отдѣльный оттискъ.

About the authors

Dm. Ott

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor

References

Supplementary files