Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом 2-го типа

Полный текст

Введение

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) во всех странах мира стремительно растет в связи с распространенностью ожирения, малоподвижного образа жизни и неправильного питания. По данным Международной федерации диабета (IDF), в 2015 г. в мире зарегистрировано 415 млн больных СД, к 2040 г. прогнозируемое количество больных увеличится до 642 млн. Необходимо отметить, что фактическая распространенность СД 2-го типа в большинстве стран мира в 2–3 раза выше, чем регистрируемая. Известно негативное влияние декомпенсированного сахарного диабета на репродуктивную систему женщины. С другой стороны, СД 2-го типа обычно выявляется у лиц старше 35 лет, имеющих избыточную массу тела и многочисленную сопутствующую патологию, способную отягощать течение беременности и негативно влиять на ее исход. За последние 10 лет, по данным нашего центра, количество беременных с СД 2-го типа увеличилось в 4 раза. Ожирение встречается у 60–80 % больных СД 2-го типа, артериальная гипертензия и дислипидемия — у 70 % больных [1]. В основе развития всех этих заболеваний лежит инсулинорезистентность. Во второй половине беременности развивается выраженная инсулинорезистентность, усугубляющая течение сахарного диабета. Сочетание СД 2-го типа и беременности несет большую угрозу для здоровья как матери, так и плода. Многочисленные работы по планированию беременности у женщин с СД 1-го типа подтверждают эффективность прегравидарной подготовки, тогда как данные по планированию беременности у женщин с СД 2-го типа в отечественной литературе отсутствуют. По нашим данным, количество запланированных беременностей при СД 2-го типа в РФ не превышает 12–15 % (при СД 1-го типа этот процент составляет 15–18 %).

На этапе прегравидарной подготовки проводятся следующие мероприятия:

• нормализация массы тела (клинически значимое снижение веса на 10–15–20 % от исходного);
• оценка состояния углеводного обмена, наличия и выраженности диабетических сосудистых осложнений, гормональной и овуляторной функции яичников;
• нормализация гликемии (3,5–6,7 ммоль/л) при частом самоконтроле (не реже 6 раз в сутки) и гликированного гемоглобина А1с (менее 6 %) под влиянием проводимой терапии;
• обучение больных в школе «Сахарный диабет и беременность» методам саморегуляции диабета, диетотерапии, при необходимости навыкам инсулинотерапии, особенностям течения беременности при СД, мотивации на ежедневный частый самоконтроль гли кемии;
• кардиологическое обследование (ЭКГ, эхокардиография, мониторинг артериального давления) для исключения ишемической болезни сердца;
• отмена ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у больных с артериальной гипертензией и подбор альтернативной гипотензивной терапии (метилдофа, антагонисты кальция);
• отмена статинов, фибратов в связи с их тератогенным эффектом;
• при достижении клинически значимого снижения веса проводится отмена таблетированных сахароснижающих препаратов, при необходимости перевод на инсулинотерапию;
• обеспечение больных надежными и безопасными средствами контрацепции на весь период прегравидарной подготовки;
• назначение фолиевой кислоты в дозе 800 мкг/с за 2 месяца до предполагаемого зачатия с целью снижения риска диабетической эмбриопатии;
• генетическое консультирование при наличии в анамнезе врожденных пороков развития (ВРТ) плода;
• также необходимым и важным условием является отказ от курения.

По достижении идеальной компенсации СД, стабилизации диабетических микрососудистых осложнений и сопутствующих заболеваний отменяется контрацепция. Если в течение года не наступает беременность, проводится тщательное обследование супружеской пары, и в случае мужского бесплодия или трубно-перитонеального фактора возможно проведение вспомогательных репродуктивных технологий.

С целью оценки эффективности прегравидарной подготовки у женщин с СД 2-го типа нами было проведено исследование.

Материал и методы

Было проанализировано (ретро- и проспективно) течение и исход беременности у 80 женщин с СД 2-го типа, наблюдавшихся в центре «Сахарный диабет и беременность» ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» с 2010 по 2016 г. С целью планирования беременности обратились 20 женщин, что составило 25 %. Следует отметить, что это были женщины с отягощенным акушерским анамнезом (перинатальные потери) или планирующие применение вспомогательных репродуктивных технологий. Остальные женщины (60) обратились в специализированный центр во время беременности (срок обращения варьировал от 5 до 33 нед.), средний срок обращения составил 22,0 ± 1,6 нед. Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, коррекция углеводного обмена, обучение в школе сахарного диабета. Компенсацию СД оценивали по уровню гликированного гемоглобина, который определяли с использованием метода, сертифицированного в соответствии с Национальной программой стандартизации гликогемоглобина (National Glycogemoglobin Standartization Program) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в исследовании DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), и по уровню гликемии (самоконтроль не реже 6 раз в сутки). Также оценивались выраженность сосудистых осложнений СД до и во время беременности, выявление и лечение сопутствующей патологии. Для оценки степени ожирения использовали критерии Всемирной организации здравоохранения и прегравидарный индекс массы тела, рассчитанный по формуле Кетле. Степень тяжести гестоза определяли по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой [2]. Ультразвуковое исследование плода с доплерометрией кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса осуществлялось при помощи аппарата Voluson E6 (GE Healthcare, USA). Для своевременной диагностики диабетической фетопатии и кардиомиопатии плода выполнялись динамическая фетометрия и эхокардиография. Также для антенатальной оценки состояния плода с 30-й недели беременности проводилась кардиотокография. После родоразрешения состояние новорожденного оценивал неонатолог по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни, далее по течению раннего неонатального периода. Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием методов параметрической и непараметрической статистики при помощи программного обеспечения Statistiсa for Windows V. 8.0.

Результаты и их обсуждение

Большинство больных имели отягощенный акушерский анамнез (неразвивающиеся беременности, самопроизвольные выкидыши, родовой травматизм, антенатальная гибель плода). В группе женщин с запланированной беременностью этот показатель составил 40 %, в группе женщин, в которой отсутствовало планирование, — 20 %. В таблице 1 представлена клиническая характеристика обследованных больных. По возрасту, продолжительности СД, наличию диабетических микрососудистых ослож нений и артериальной гипертензии группы были сопоставимы. У подавляющего большинства больных (80 %) в обеих группах имелось ожирение. Выраженность степени ожирения (вторая и третья) в группе женщин с незапланированной беременностью была значительно выше по сравнению с показателями в группе женщин с запланированной беременностью. Это можно объяснить клинически значимым снижением массы тела до наступления беременности у женщин, обратившихся в центр с целью планирования беременности. На этапе прегравидарной подготовки все женщины снизили вес от 6 до 25 кг (за 6–9–12 месяцев), что составило 10–15–20 % от исходного.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных

Table 1. The clinical characteristies of the examined patients

Показатель	Планированные беременности (n = 20)	Непланированные беременности (n = 60)
Средний возраст (годы)	33,6 ± 0,9	34,5 ± 0,6
Продолжительность сахарного диабета (годы)	3,1 ± 1,2	4,3 ± 0,2
HbA1c до беременности, %	5,6 ± 0,1*	6,9 ± 0,1
Избыток массы тела, абс. (%)	5 (25)	11 (18,3)
Ожирение 1-й степени, абс. (%)	9 (45)	18 (30)
Ожирение 2-й степени, абс. (%)	2 (10)	12 (20)
Ожирение 3-й степени, абс. (%)	0*	7 (11,7)
Диабетическая ретинопатия, абс. (%)	1 (5)	5 (8,3)
Диабетическая нефропатия, абс. (%)	0	2 (3,3)
Диабетическая полинейропатия, абс. (%)	2 (10)	6 (10)
Артериальная гипертензия, абс. (%)	5 (25)	15 (25)
Заболевания щитовидной железы, абс. (%)	7 (35)*	10 (16,6)
* p < 0,05 при сравнении с группой женщин, где отсутствовало планирование беременности * p < 0.05 compared with the group of women who were not planning the pregnancy

 

До наступления беременности у всех женщин, которые обратились в центр с целью планирования беременности, удалось достичь целевых показателей гликированного гемоглобина А1с. Большинство женщин до беременности получали метформин (65 %), 6 женщин (30 %) с этапа планирования были переведены на инсулинотерапию. Метформин был отменен до зачатия. В группе женщин, обратившихся в центр во время беременности, СД был субкомпенсирован и декомпенсирован у большинства (70 %). При обращении за специализированной помощью во время беременности 25 женщин (41,7 %) получали пероральные сахароснижающие препараты — метформин, препараты сульфонилмочевины, ингибиторы дипептидилпептидазы-4; инсулинотерапию — 3 женщины (5 %) и остальные только диетотерапию (53,3 %). В группе женщин с запланированной беременностью 75 % во время беременности получали инсулинотерапию в болюсном и базис-болюсном режимах и 25 % — диетотерапию. В группе женщин, в которой отсутствовала прегравидарная подготовка, 84 % женщин во время беременности были переведены на инсулинотерапию, остальные (16 %) получали диетотерапию. Динамика гликированного гемоглобина во время беременности представлена на рисунке 1.

 

Рис. 1. Динамика гликированного гемоглобина А1с во время беременности

 

Сахарный диабет был компенсирован во время беременности у всех женщин, получив ших прегравидарную подготовку. В группе женщин с незапланированной беременностью в I триместре СД был компенсирован у 40 % больных, декомпенсирован у 17 % и субкомпенсирован у 43 %; во II триместре компенсирован у 67 %, субкомпенсирован у 28 % и декомпенсирован у 5 %; в третьем триместре компенсирован у 73 %, субкомпенсирован у 24 %, декомпенсирован у 3 % (у двух женщин, впервые обратившихся в центр после 30-й недели беременности). До наступления беременности артериальная гипертензия имелась у 25 % женщин в обеих группах. Все женщины, обратившиеся в центр с целью планирования беременности, на этом этапе были переведены на препараты, разрешенные к применению во время беременности (метилдопа и блокаторы кальциевых каналов). В группе женщин с незапланированной беременностью большинство женщин (67 %) до беременности не получали гипотензивной терапии, две женщины получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и три женщины β-адреноблокаторы. Гестоз осложняет течение беременности у 40–80 % больных сахарным диабетом [3, 4]. Факторами риска являются продолжительность СД, наличие арте риальной гипертензии до беременности, выраженность микрососудистых диабетических осложнений (особенно диабетической нефропатии), неудовлетворительная компенсация СД в первой половине беременности. Частота гестоза в нашем исследовании составила 60 % в группе женщин с запланированной беременностью и 87 % в группе женщин, в которой отсутствовала прегравидарная подготовка. По данным литературы, имеется прямая корреляция между уровнем среднесуточной гликемии в первой половине беременности и выраженностью гестоза [4]. Действительно, в нашем исследовании гестоз тяжелой степени не был выявлен в группе женщин с запланированной беременностью, тогда как у женщин, у которых не проводилась прегравидарная подготовка, и у большинства больных СД в первой половине беременности был декомпенсирован и субкомпенсирован, его частота составила 25 %, что в большинстве случаев потребовало досрочного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Частота преждевременных родов в этой группе женщин составила 38,3 %, в группе женщин с запланированной беременностью этот процент был ниже (15 %). Фетоплацентарная недостаточность выявлена у 20 % женщин в обеих группах. Частота оперативного родо разрешения была выше в группе женщин с запланированной беременностью (70 %) по сравнению с показателем (53,3 %) в группе женщин с незапланированной беременностью. По-видимому, это связано с тем, что в этой группе у большинства женщин в анамнезе имелись перинатальные неудачи и у 20 % женщин беременность наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий. Течение и исход беременности у обследованных женщин представлен в таблице 2.

 

Таблица 2. Течение и исход беременности у обследованных женщин

Table 2. The examined women’s pregnancy and its outcome

Показатель	Планированные беременности (n = 20)	Непланированные беременности (n = 60)
Частота гестоза, абс. (%)	12 (60)	52 (86,7)
Гестоз легкой степени, абс. (%)	9 (45)	28 (46,6)
Гестоз средней степени, абс. (%)	3 (15)	9 (15)
Гестоз тяжелой степени, абс. (%)	0*	15 (25)
Срок родоразрешения, недели	37,6 ± 0,1	37,3 ± 0,1
Преждевременные роды, абс. (%)	3 (15)*	23 (38,3)
Вес новорожденного, г	3280 ± 133	3190 ± 74
Макросомия, абс. (%)	3 (15)	13 (22)
Неонатальные гипогликемии, абс. (%)	0*	17 (28,8)
Гипертрофическая кардиомиопатия, абс. (%)	0*	2 (3,4)
Врожденные пороки развития плода, абс. (%)	0*	2 (3,4)
Перинатальная смертность	0*	2 (3,4)
* p < 0,05 при сравнении с группой женщин, где отсутствовало планирование беременности * p < 0.05 compared with the group of women who were not planning the pregnancy

 

Показаниями к кесареву сечению явились:

• отсутствие эффекта от лечения длительно текущего тяжелого гестоза в 27 % случаев;
• преждевременное излитие околоплодных вод при отсутствии биологической готовности к родам в 22 % случаев;
• рубец на матке после кесарева сечения (17,5 %);
• макросомия плода в 12 случаях (11,8 %);
• хроническая плацентарная недостаточность с гемодинамическими нарушениями (8,7 %);
• начавшаяся гипоксия плода (6,5 %);
• клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери (4,3 %);
• тазовое предлежание крупного плода у 3 жен щин (2,2 %).

В группе женщин, получивших прегравидарную подготовку, родилось 20 детей в удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах составила 8 баллов и выше). Средний вес новорожденных составил 3280 ± 133 г, макросомия выявлена у трех детей (15 %) и гипотрофия у двух новорожденных (10 %). Врожденных пороков развития не было выявлено. Гипертрофическая кардиомиопатия и неонатальные гипогликемии отсутствовали. По данным литературы, перинатальная смертность при СД 2-го типа составляет 2,5–6,7 % [5, 6]. В нашем исследовании в группе женщин, получивших прегравидарную подготовку, перинатальной смертности не было.

В группе женщин с незапланированной беременностью в одном случае произошла антенатальная гибель плода в 33/34 недели и в одном случае прерывание беременности в 24/25 недель беременности в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии тяжелого гестоза. Перинатальная смертность в этой группе составила 3,4 %. Родилось 59 детей (1 двойня): в удовлетворительном состоянии — 54 % новорожденных, в асфиксии легкой степени — 37 %, в асфиксии средней и тяжелой степени — 9 %. Гипотрофия плода была выявлена в 10 % случаев, макросомия — в 22 % случаев. По данным литературы [5, 7, 8], макросомия встречается у 30–60 % детей от матерей с сахарным диабетом и является частой причиной оперативного родоразрешения, травматизма в родах, перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости. В будущем эти дети имеют высокий риск развития ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии. Макросомию оценивали по центильным таблицам Г.М. Дементьевой в соoтветствии с росто-весовыми показателями гестационного возраста (> 75 процентиля). У матерей, родивших маловесных детей, имелся гестоз тяжелой степени на фоне гипертонической болезни. Частота ВПР плода при наличии прегестационного СД у матери достигает 6–12 % в сравнении с популяционными значениями 2–3 % [9, 10]. До 50 % всех ВПР плода при беременности, осложненной прегестационным СД, — это пороки развития сердечно-сосудистой системы: септальные дефекты, транспозиции магистральных сосудов сердца и коарктация аорты. В нашем исследовании врожденные пороки развития обнаружены у двух новорожденных (3,4 %) — пороки сердечно-сосудистой системы (в одном случае дефект межпредсердной перегородки и в одном случае дефект межжелудочковой перегородки). Гипертрофическая кардиомиопатия диагностирована у двух новорожденных (3,4 %). Перевода в другие стационары для дальнейшего лечения и наблюдения потребовали шесть новорожденных (10 %).

Заключение

За последние годы в связи с ростом заболеваемости СД 2-го типа в мире увеличилось количество беременных женщин с данной патологией. Частота ВПР плода, невынашивания, макросомии и перинатальной смертности при СД 2-го типа превышает популяционный уровень в 3 раза. Результаты проведенного исследования позволяют считать, что широкое внедрение прегравидарной подготовки у больных СД 2-го типа позволит значительно улучшить течение и исход беременности.

Об авторах

Наталья Викторовна Боровик

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»

Автор, ответственный за переписку.
Email: borovik1970@yandex.ru

канд. мед. наук, врач-эндокринолог отделения гинекологической эндокринологии

Россия, 199034, г. Санкт-Петербург, Менделеева линия, 3

Ольга Борисовна Главнова

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»

Email: o.glavnova@mail.ru

врач-эндокринолог отделения гинекологической эндокринологии

Россия, 199034, г. Санкт-Петербург, Менделеева линия, 3

Алена Викторовна Тиселько

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»

Email: alenadoc@mail.ru

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии

Россия, 199034, г. Санкт-Петербург, Менделеева линия, 3

Светлана Валерьевна Суслова

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»

Email: sv07s@mail.ru

врач-эндокринолог отделения гинекологической эндокринологии

Россия, 199034, г. Санкт-Петербург, Менделеева линия, 3

Список литературы

Дополнительные файлы