Вопросы патогенеза элонгации шейки матки (клинико-морфологическое и иммуногистохимическое исследование)
- Авторы: Костючек Д.Ф.1, Горделадзе А.С.1, Клюковкина А.С.1
-
Учреждения:
- Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова
- Выпуск: Том 54, № 3 (2005)
- Страницы: 5-11
- Раздел: Актуальные проблемы здравоохранения
- Статья получена: 01.11.2005
- Статья одобрена: 05.10.2021
- Статья опубликована: 01.11.2005
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/81943
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD81943
- ID: 81943
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проведено клиникоморфологическое, иммуногистохимическое исследование элонгации шейки матки (ЭШМ) у больных 29-70 лет. Установлена корреляция системной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) с перестройкой тканевой архитектоники шейки матки, нарушением синтеза коллагена, перераспределением коллагенов I, III, IV типов, что свидетельствует о патогенетическом значении ДСТ при ЭШМ.
Ключевые слова
Полный текст
Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОВВПО) составляет 28-38,9 % гинекологических заболеваний [1, 3]. Высокая степень инвалидизации женщин, поздняя обращаемость определяют необходимость хирургического лечения и его недостаточную эффективность. Больные с ОВВПО составляют 15 % оперированных в гинекологических стационарах, рецидивы при этом возникают у 2,3-33 % больных [5, 18].
Важность проблемы ОВВПО и ее изучения возрастает в связи с отчетливым возрастным сдвигом заболеваемости. В ряде работ имеются данные, требующие пересмотра привычного представления о ОВВПО, как болезни пожилого возраста, у 30 % больных эта патология диагностируется в возрасте 28-45 лет [2, 3, 12].
В литературе, как правило, обобщаются данные о развитых и/ или осложненных проявлениях ОВВПО. Элонгация шейки матки является малосимптомной стадией и/или частным проявлением ОВВПО, с которой на ранних этапах развития редко обращаются к врачу. Данные о частоте изолированной формы элонгации шейки матки (ЭШМ) в литературе практически отсутствуют. Вместе с тем ЭШМ характеризуют определенные клинико-морфологические проявления, особенности течения, прогрессии и осложнения. Проблема элонгации шейки матки в последнее время встает достаточно остро в связи с тем, что в стационарах появляется все больше молодых женщин с нарушением качества жизни, связанной с ЭШМ (дискомфррт, чувство инородного тела в области промежности, невозможность половой жизни и связанная с этим психологическая травма) [12, 42].
Выделяют три степени ЭШМ: I степень - удлинение шейки матки до 5 см; II - удлинение до 7,5-8 см; III - более 8 см [15]. Для ранней степени ЭШМ без опущения стенок влагалища характерно бессимптомное течение, редкое обращение к врачу-гинекологу и низкая диагностика, в диагнозе наличие ЭШМ не отражается. Считают, что при длительном и медленном течении за счет действия разнонаправленных сил на шейку матки происходит ее значительное удлинение и больная обращается к врачу уже со II и III степенью ЭШМ без и/или в сочетании с опущением матки. В сравнительно редких случаях при быстром течении процесса элонгация шейки матки диагностируется на ранней стадии [12].
Как известно, при ОВВПО широко выполняются оперативные методы лечения [5, 14]. Нередко используется хирургический метод лечения в объеме манчестерской операции при ЭШМ [14, 15, 29]. Но описанные в литературе способы операций по коррекции ЭШМ не всегда эффективны, что связывают с хирургической травмой, наложением швов, иногда вызывающих большее повреждение тканей, чем действие факторов риска [26]. Перспективным направлением лечения ОВВПО и ЭШМ в частности является патогенетическое обоснование профилактических и лечебных мероприятий. Однако вопросы патогенеза и этиологии этой патологии, несмотря на обширную литературу, остаются спорными, неясными и требуют дальнейшего изучения [2, 3, 19, 26, 27, 30, 39, 40].
В последние десятилетия одним из актуальных направлений изучения патогенетических механизмов многих заболеваний различных органов и систем является дисплазия соединительной ткани (ДСТ) [2, 3, 6-8, 31].
ДСТ - генетически обусловленная, наследственная патология, определяющая патогенез врожденного нарушения морфофункционального состояния соединительной ткани на уровне организма, органов и тканевых систем [24]. В соответствии с этим ДСТ рассматривают как наследственно обусловленное снижение прочности соединительной ткани [7, 10, 11, 24]. В многочисленных публикациях конкретизируются формы, особенности клиники, морфологии, иммуногистохимии соединительной ткани при различных формах и вариантах ДСТ. С ведущим значением этой патологии связывают ряд заболеваний сердечно-сосудистой, легочной, мочевыделительной систем, опорно-двигательного аппарата [4, 6, 8, 9, 16, 22, 23]. Предложено выделение больших (главных) и малых (второстепенных) признаков ДСТ К главным признакам относят: грыжи, варикозную болезнь, геморрой, привычные вывихи суставов и растяжения связок, нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта, поливалентную аллергию, пролапс гениталий у родственников первой линии, быстрые и/или стремительные роды в анамнезе с или без гипотонического кровотечения в третьем периоде родов. К второстепенным или малым признакам относят: астенический тип телосложения, плоскостопие, склонность к легкому образованию гематом, повышенную кровоточивость тканей, кровотечения в послеродовом периоде, отсутствие стрий на коже передней брюшной стенки у рожавших женщин, вегетососудистые дистонии, нарушение сердечного ритма и проводимости [2, 3, 19].
В соответствии с предложенной отечественными авторами [3, 19] балльной количественной оценкой главных (2 балла) и второстепенных (1 балл) признаков, по сумме баллов выделяют 3 степени ДСТ: 1 - легкая (слабовыраженная), 2 - средняя (умеренно выраженная), 3 - тяжелая (выраженная). На современном этапе диагностика ДСТ занижена до 2,4 % за счет увеличения числа малых форм, составляющих 68,8 % [19, 24]. При изучении биоптатов кожи предплечья у пациентов с пролапсом митрального клапана, который рассматривают как проявление ДСТ, выявлено увеличение содержания коллагена III типа (повышение соотношения коллагена III/III+I типов) [22]. В коже у больных ДСТ происходит снижение доли толстых и увеличение количества тонких коллагеновых волокон, возрастает количество основного вещества, фибробластов, эластических волокон [23].
Работы по выявлению ДСТ у больных с ОВВ- ПО единичны, изучение вопросов взаимоотношения этой формы гинекологической патологии с ДСТ находится на начальном этапе. С.Н. Буяновой и др. [3], Т.Ю. Смольновой и др. [19] изучены клинико-морфологические проявления ДСТ на операционном материале у больных с клиническими, функциональными, лабораторными данными, подтверждающими ДСТ. Изучены крестцово-маточные связки, участки стенок влагалища, слизистая периуретральной области. При комплексном обследовании больных подтверждена связь между пролапсом гениталий и проявлениями ДСТ. Морфологическим исследованием установлено незначительное разобщение гладкомышечных пучков, врастающими пучками коллагеновых волокон. Эти морфологические проявления рассматриваются как неспецифические, вспомогательные признаки ДСТ. Иммуногистохимическим исследованием установлено общее снижение коллагена на 40 %±15 % в основном за счет коллагена I типа с нарушением распределения коллагенов при нормальном синтезе и депонировании в фибробластах. Результаты работы позволили считать пролапс гениталий частным проявлением генерализованной ДСТ на уровне репродуктивной системы. При этом степень тяжести пролапса гениталий и сроки его возникновения находятся в прямой зависимости от степени выраженности клинических проявлений ДСТ. Это позволило предложить критерии выявления ДСТ у других категорий гинекологических больных [2, 3]. Единичные работы по изучению метаболизма соединительной ткани при генитальном пролапсе имеются в иностранной литературе. В частности, на биопсийном материале показано значительное снижение I, III, VI типов коллагена и вибронектина у женщин с ОВВПО в постменопаузе с и без стрессового недержания мочи [34].
Работы с комплексным, сравнительным изучением проявлений ДСТ при ЭШМ с морфологическим и иммуногистохимическим изучением шейки матки отсутствуют. Вместе с тем шейка матки имеет важное значение в осуществлении опорной функции, защиты от механических перегрузок, сократительной и запирательной деятельности полового аппарата. В соответствии с многообразием функций, шейка матки имеет сложное многотканевое строение с определенным топографическим и архитектоническим соотношением различных морфофункциональных тканевых структур. Постоянство топографических количественных и качественных характеристик коллагеновых, эластических волокон в рыхлой и плотной соединительной ткани, соединительнотканных, сосудистых, мышечных отношений в трех слоях мышечной ткани определяет устойчивость тканевой и функциональной организации шейки матки [17, 20, 21]. Инволютивные процессы при этом характеризуются прогрессированием склероза и атрофией мышечной ткани, коррелирующие с возрастом и гормональным гомеостазом [31, 33, 37].
Цель работы: комплексное, сравнительное клинико-морфологическое и иммуногистохимическое исследование, проведенное у 56 женщин в возрасте 29-70 лет с элонгацией шейки матки и клиническими проявлениями ДСТ, оперированных по поводу лейомиомы и/или ЭШМ. В работе выделено 2 возрастные группы больных: 1 - возраст 29-45 лет (средний возраст 39,2) - 13 человек; 2 - 46-70 лет (средний возраст 61 год) - 43 человека. Контрольную группу составили женщины без ЭШМ и ДСТ - 4 наблюдения (средний возраст - 45 лет).
Морфологическое исследование с субтотальным изучением шейки матки. Операционный материал фиксировался в 10 % нейтральном формалине, заливался в парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином (метод Ван-Гизон), альциановым синим, орсеином (метод Харта), по методу Маллори, использовалась импрегнация серебром на аргирофильные волокна (метод Гордона и Свита).
Гистохимическое исследование проведено с использованием поликлональных антител к коллагенам I, III, IV типов, фактора роста фибробластов, бета-трансформирующего фактора роста. Экспрессия иммуногистохимиеских маркеров определялась по интенсивности окрашивания с учетом топографии субстрата и оценивалась по- луколичественным методом: + - слабое; ++ - умеренное; +++ - выраженное; ++++ - интенсивное.
Иммуногистохимическое исследование проводилось в Московской государственной медицинской Академии им. И.М. Сеченова, кафедра патологической анатомии - профессор Коган Е.А.
Результаты исследования: из 56 больных с ЭШМ системные признаки ДСТ выявлены у 47 женщин (84 %), 2 человека без проявлений ДСТ относились к 1-й группе и 7 - ко 2-й. К наиболее часто выявляемым при активном анкетированном опросе сочетанным признакам относились: геморрой, варикозная болезнь, пролапс гениталий у родственников первой линии, быстрые и стремительные роды, плоскостопие, склонность к легкому образованию синяков, вегетососудистые дистонии, нарушение сердечного ритма и проводимости. Полученные данные по оценки степени ДСТ и ЭШМ и их соотношения в соответствии с рекомендацией С.Н. Буяновой и Т.Ю. Смольно- вой представлены в табл. 1.
Таблица 1. Корреляция степеней ЭШМ от степени ДСТ в различных возрастных группах
Возраст | Число обследованных | Степень ЭШМ | Степень ДСТ | |||
легкая | умеренная | тяжёлая | без признаков | |||
29-45 лет | 7 (46 %) | I | 4 | 1 |
| 2 |
5 (38,5 %) | II | 4 | 1 |
| - | |
I (15,5 %) | III | - | 1 |
| - | |
46-70 лет | 13(32%) | I | 9 | 4 |
| - |
29 (65 %) | II | 16 | 6 |
| 7 | |
1 (3 %) | III | - | 1 |
| - |
Примечание: ЭШМ -I степень - до 5 см; II - 6-8 см; III - больше 6 см. ДСТ -легкая - до 9 баллов; умеренная - 10-16; тяжелая -> 17 баллов.
Полная корреляция между степенями ЭШМ и степенью ДСТ отсутствует. В первой группе больных (до 45 лет) из 13 человек у 7 имелись главные признаки ДСТ (пролапс гениталий у родственников первой линии, варикозная болезнь, склонность к аллергическим реакциям), что коррелировало с определенной акушерской патологией (разрывы шейки матки в родах). Во второй группе главные признаки ДСТ выявлены у всех больных, но при наличии более разнообразной акушерской патологии (разрывы шейки матки и влагалища в родах) преобладали стремительные роды (10 больных), а у женщин без отягощенного акушерского анамнеза - пролапс у родственников первой линии и варикозная болезнь (8 больных). Эти данные определяют ДСТ как фактор риска для развития акушерской патологии.
При гистологическом исследовании шейки матки в обеих группах наблюдений установлен определенный комплекс морфологических процессов, существенно отличающих шейку матки при элонгации от контрольной группы. Для всех наблюдений характерно увеличение объема плотной соединительной ткани как в субэпителиальных отделах слизистой, так и (особенно) в глубоких - периваскулярно, в строме, в мышечных слоях. Этот процесс прогрессирующего склероза варьирует по протяженности и выраженности даже в пределах одного наблюдения, но характеризуется постоянством. Он коррелирует с нарушением отношений и состоянием соединительной, мышечной ткани, сосудов.
Рис. 1. Контрольное наблюдение (пациентка 45 лет). Слабо выраженная периваскулярная экспрессия коллагена I типа (1). Ув. 400.
В строме и стенках склерозированных артериальных сосудов с деформацией просвета происходит дезорганизация соединительной ткани, которая проявляется неравномерным мукоидным отеком, нарушением тинкториальных свойств коллагена, очаговым гиалинозом. В мышечных слоях наблюдается разрастание соединительной ткани вокруг и между пучками мышечной ткани, коллагенизация аргирофильных волокон между лейомиоцитами с их разобщением, сдавлением, смещением, атрофией мышечной ткани. Совокупность этих процессов приводит к нарушению архитектоники и соотношений мышечной и соединительной ткани. С этими процессами сочетается гипертрофия, набухание, фрагментация и уменьшение количества эластических волокон вокруг сосудов и мышечных пучков. Все описанные изменения варьируют в количественном и качественном отношении, но взаимосвязаны и коррелируют не столько с возрастом, сколько с давностью процесса и степенью ЭШМ. От инволютивных возрастных изменений их отличает значительное нарушение архитектоники тканевых структур, интенсивность и постоянство коллагенизации межмышечных аргирофильных волокон. Инволютивную природу исключает их постоянство и значительная выраженность у молодых женщин, не имеющих в анамнезе акушерской патологии, что подтверждает их причинно-следственную связь с ДСТ. Тем не менее это не исключает того, что закономерно нарастающие инволютивные процессы у женщин в менопаузальном и постменопаузальном периодах усугубляют прогрессирование ЭШМ, чем может объясняться больший, чем в группе больных в возрасте 29-45 лет, процент ЭШМ 2-3-й степени.
Рис. 2. ЭШМ I степени, ДСТ легкой степени (пациентка 34 лет). Выраженная экспрессия коллагена I типа в строме (1) и в мышечной ткани (2) шейки матки. Ув. 100.
Иммуногистохимическим исследованием установлены топографические, количественные, качественные особенности коллагенообразования и фибропластики при ЭШМ с проявлениями ДСТ в сравнении с контрольным наблюдением.
Характерно относительное снижение экспрессии антител к коллагену I типа в строме, стенках сосудов и повышение ее в пучках мышечных волокон и вокруг лейомиоцитов. В этих же структурах, как в поверхностных, так и в глубоких отделах шейки матки, повышаются и имеют распространенный характер экспрессируемые коллагены III и IV типов (рис. 1, 2, 3).
Рис. 3. ЭШМ I степени, ДСТ умеренной степени (пациентка 39 лет). Выраженная экспрессия коллагена III в межмышечной (1) и внутримышечной соединительной ткани (2). Ув. 400.
Наиболее выражены эти показатели в глубоких отделах шейки матки. При выраженной эксклетках стромы (1) и экстрацеллюлярном матриксе (2). Ув. 400.
прессии бета-трансформирующего фактора роста в клетках стромы и экстрацеллюлярном матриксе, в контрольной группе его экспрессия обнаруживается лишь в эпителии слизистой. Экспрессия фактора роста фибробластов в основной группе наблюдается, в отличие от контрольной, не только в строме, но и в экстрацеллюлярном матриксе (рис. 4, 5).Существенных возрастных отличий изученных показателей не обнаружено (табл. 2).
Рис. 4. ЭШМ I степени, ДСТ легкой степени (пациентка 34 лет). Выраженная экспрессия бета-трансформирующего фактора роста в экстрацеллюлярном матриксе (1) и в клетках стромы (2). Ув. 400.
Рис. 5. ЭШМ I степени, ДСТ умеренной степени (пациентка 39 лет). Экспрессия фактора роста фибробластов в клетках стромы (1) и экстрацеллюлярном матриксе (2). Ув. 400.
Таблица 2.Иммуногистохимическое исследование у больных с ЭШМ
Возраст | Степень ЭШМ | Степень ДСТ | Коллаген I типа | Коллаген III типа | Коллаген IV типа | ТФРФ | ФРФ |
34 года | 1 | 1 | +++ | ++++ | ++++ | +++ | ++ |
39 лет | 2 | 2 | ++ | +++ | +++ | +++ | + |
43 года | 3 | 3 | +++ | +++ | ++ | +++ | ++ |
64 года | 3 | 2 | +++ | +++ | +++ | +++ | + |
Контроль 45 лет | - | - | + | + | ++ | ++ (только эпителий) | + |
Примечание: ТФРФ - трансформирующий фактор роста фибробластов, ФРФ - фактор роста фибробластов
Сопоставление результатов гистологического и иммуногистохимического исследований позволяет установить топографическую и морфологическую связь между экспрессией показателей коллагенопластики и коллагенизацией аргирофильных волокон в стенках сосудов, вокруг и внутри пучков мышечной ткани, между мышечными волокнами.
Это существенно отличает коллагенообразование при наличии ДСТ от характеристики соединительной ткани в норме. Как известно, для плотной соединительнотканной опорной стромы характерно значительное преобладание коллагена I типа, тогда как в стенках сосудов, в мышечных пучках, вокруг миоцитов имеется коллаген III, IV типов [25, 28].
Комплекс гистологических и иммуногистохимических показателей свидетельствует о постоянстве нарушений при ЭШМ коллагенообразования и фибропластики, значительной перестройки соединительнотканных, мышечных, сосудистых структур. Наличие этих изменений у женщин в группе до 45 лет даже на ранних стадиях ЭШМ свидетельствует об их первичности.
Заключение
Сравнительным клинико-морфологическим и иммуногистохимическим исследованием установлено, что при ЭШМ, независимо от ее стадии, преобладающая часть больных (84 %) имеет комплекс клинических, морфологических, иммуногистохимических проявлений ДСТ.
В шейке матки с проявлениями элонгации при наличии экстрагенитальных признаков ДСТ возникает коллагенопатия, ведущая к нарушению архитектоники, топографии тканевых структур и определяющая морфофункциональную неполноценность шейки матки. Этот процесс имеет определенный морфогенез. Коллагенопатия с включением в процесс стромы, сосудов, мышечной ткани ведет к прогрессирующему склерозу с дезорганизацией соединительной ткани, нарушением ее трофической, организующей функции. Качественное нарушение коллагенообразования приводит к внутримышечной коллагенизации аргирофильных структур с прогрессирующей атрофией мышечной ткани. Полученные нами данные не противоречат данным литературы о том, что при ДСТ имеет место нарушение соотношения различных типов коллагена. Прогрессирование процесса связано с нарушением накопления и распределения коллагенов I, III, IV типов и качественным нарушением коллагенообразования. Как справедливо отмечает Т.Ю. Смольнова с соавторами [19], атрофия мышечной ткани и склероз не являются специфическими признаками ДСТ. Однако комплекс этих процессов, типовое направление морфогенеза, особенно у молодых женщин без акушерской патологии, позволяет оценивать эти процессы как проявление ДСТ. Нарушение коллагенообразования с изменением соотношения и топографии изученных типов коллагена и с усилением их депонирования в экстрацеллюлярном матриксе и фибробластах, очевидно, определяет снижение опорной, формообразовательной, трофической функции соединительной ткани, снижение ее устойчивости при нагрузках. Совокупность и взаимосвязь этих процессов определяет тенденцию к прогрессированию неполноценности шейки матки, которая усугубляется факторами риска. Полученные данные создают патогенетические предпосылки для активного выявления ранних стадий ЭШМ с профилактическим направлением их стабилизации и выбора адекватных методов лечения.
Об авторах
Д. Ф. Костючек
Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова
Email: info@eco-vector.com
кафедра акушерства и гинекологии №1
Россия, Санкт-ПетербургА. С. Горделадзе
Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова
Email: info@eco-vector.com
кафедра патологической анатомии
Россия, Санкт-ПетербургА. С. Клюковкина
Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
кафедра акушерства и гинекологии №1
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Баидурин С.А., Бекенова Ф.К Клинико-функциональные характеристики первичного митрального пролапса у подростков.//Клиническая медицина. - 2003. - №6. - С. 5~23.
- Буянова С.Н., Савельев С.В., Гришин В.Л., Сенчакова Т.Н. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий//Акушерство и гинекология. - 2001. _ №3. - С. 39 - 43.
- Буянова С.Н., Смольнова Т.Ю., Иоселиани М.Н., Куликов В.Ф.К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов.// Вестник. - 1998. - №1. - С. 77 - 79.
- Верещагина Г. Н. Особенности течения заболеваний сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста//Сборник научных трудов. - ВО "Наука", Новосибирск, 1982.
- Голдина А.Я., Погасов А.Г.//Актуальные вопросы реконструктивно-пластической хирургии в акушерстве и гинекологии. М.: Медицина , 1986. - С. 37-40.
- Головской Б.В.. Усольцева Л.В.. Кховаева Я.В., Иванова И.В. Клиническое представление о дисплазии соединительной ткани у взрослых.//Клиническая медицина. - 2002. №12. - С. 39-41.
- Горбатенкова С.В., Драпкина О.М., Кузнецов Н.Е., Ивашкин В. Т. Синдром дисплазии соединительной ткани в кардиологической практике.//Клиническая медицина. - 2003. - №4. -С. 6-9.
- Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. СПб: ТОО "Политекс-Норд-Вест", 2000.
- Клеменов А.В. Первичный пролапс митрального клапана. Современный взгляд на проблему. Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2002.
- Клеменов А.В., Алексеева О.П.. Востокова А.А. и др. Течение и исходы беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани//Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11 - № 28. - С. 1565-1567.
- Клеменов А.В., Мартынов В.Л.. Торгушина И.С. Илеоцекальная недостаточность, как висцеральный признак недифференцированный дисплазии соединительной ткани.//Терапевтический архив. - 2003. - №4. - С. 6-44.
- Краснопольский В.И., Буянова С.И. Опущение и выпадение влагалища и матки//Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / Под ред. проф. В. Н. Прилепской. - М.: МЕДпресс, 2000. - С. 361-390.
- Кротова Л.И., Багдасарян А.А. Этиология и профилактика предрака и рака шейки матки. - Ереван. - 1971. - С. 3-65.
- Полякова Н.С., Добронецкий В.С. Лечение опущения женских половых органов//Казанский медицинский журнал. -1990.-Т.71, № 1.-С. 36-37.
- Рубин Б.Л.. Каримова Д.Ф. Элонгация шейки матки и ее хирургическое лечение//Акушерствои гинекология. - 1988. №5. - С.36-37.
- Самойлов К. О.. Шкурупий В.А., Верещагина ГН. Ультраструктура шиповатого слоя клеток эпителия десен у пациентов с хроническим катаральным гингивитом и сопутствующей дисплазией соединительной ткани.//Стоматология (Москва). - 2002. - № 6. - С. 7-9.
- Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. - Москва, "Медицина". - 1981.
- Слуцкий Л.И. Биохимия и механохимия соединительной ткани: значение для хирургии, травматологии и ортопедии. - Актовая речь, 1987. - Рига, 1988.
- Смольнова Т.Ю.. Буянова С.Н., Савельев С.В., Петрова В.Д. Дисплазия соединительной ткани, как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий//Урология. - 2001. - №2. - С. 25-30.
- Улумбеков Э.Г, Челышев Ю.А. Гистология (введение в патологию). - М.: Медицина, 1997.
- Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. - СПб.: СОТИС, 2000.
- Ховаева Я.В., Усольцева Л.В., Головской Б.В. Клинические аспекты дисплазии соединительной ткани и состояния сердечно-сосудистой системы. - Пермь: ГОУВПО «ПГМА Минздрава России», 2002.
- Шкурупий В.А., Самойлов КО.. Верещагина ГН. Хронический катаральный гингивит, артериальная гипертензия и дисплазия соединительной ткани (патоморфология, лечение). Новосибирск: РАМН Сибирское отделение НГМА Минздрава России, 2001.
- Яковлев В.М., Нечаева Г.И.. Викторова И.А.//Врожденные дисплазии соединительной ткани: Тез. Симпозиума. Омск. - 1990. - С. 54.
- Beecham С.Т Classification of vaginal relaxation.//Am J Obstet Gynecol. - 1980. - Vol. 136. - P. 957-958.
- Benassi L.. Bocchialini E., Bertelli M., Kaihura C.T. Risk of genital prolapse and urinary incontinence due to pregnancy and delivery. A prospective study.//Minerva Ginecol. - 2002. -Vol.54. - P. 317-324.
- Bergman A., Elia G., Cheung D., Perelman N., Nimni M. Biochemical Composition of Collagen in Continent and Stress Urinary Incontinent Women.// Gynecol. Obstet Invest. -1994. Vol.37. - P. 48-51.
- Cosson M., Boukerrou M., Lambaudie E., Lobry P. Biomechanics of stress distribution and resistance of biological tissues: why use prostheses for the treatment of genital prolapse?//J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). - 2003. - Vol. 32. - P. 329-337.
- Deval B.. Heitz D., Darai E., Paniel B. Great elongation of uterine cervix: retrospective study of 20 cases.//J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). - 2002. - Vol.31. - P. 343-351.
- Deval B.. Rafii A., Poilpot S. et al. Prolapse in the young women: study of risk factors.//Ginecol Obstet Fertil. - 2002. - Vol.30. P. 673-676.
- Falconer C., Ekman-Ordeberg G., Blomgren B., Johansson O. Paraurethral connective tissue in stress-incontinent women after menopause.//Acta Obstet Ginecol Scand. - 1998. -Vol. 77. - №1. - P. 95-100.
- Fu X.. Johansson P., Siltberg H. et al. Viscoelastic properties and muscular function of the human anterior vaginal wall.//Int Urogynecol J. - Jun. - 1995. - P. 34-229.
- GayS., Miller E.G. Collagen in the physiology and pathology of connective tissue.//Stuttgart, New York: G. Ficher, 1978.
- Goepel C. Hefler L, Methfessel H.D., Koelbl H. Periurethral connective tissue status of postmenopausal women with genital prolapse with and without stress incontinence//Acta Obstet Gynecol Scand.- 2003. - Vol. 82. - №7. - P. 659-664.
- Guillon B., Bousser M.G. Epidemiology and pathophysiology of spontaneous cervical artery dissection.//J Neurororadial. 2002. - Vol. 29. - P. 241-249.
- Keane D.P., Sims T.J., Abrams P., Bailey A.J. Analysis of collagen status in premenopausal nulliparous women with genuine stress incontinence.//Br J Obstet Gynaecol. - 1997. - Vol. 104. - P. 994-998.
- Lotocki W. Neurotrophic basis of atrophic changes in the vagina and vulva.//Przegl Lek. - 1999. - Vol. 56. - P. 81-85.
- Morava E., Illes T., Weisenbach J., Karteszi J. Clinical and genetic Heterogeneity in frontometaphyseal dysplasia: several progressive scoliosis in two families.//Am J Med Genet. -2003 - Vol. 116. - P. 272-277.
- Piay-Anant M., Therasakvichya S., Leelaphatanadit C., Techatrisak K. Integrated health research program for the Thai elderly: prevalence of genital prolapse and effectiveness of pelvic floor exercise to prevent worsening of genital prolapse in elderly women.//J Med Assoc Thai. - 2003. - Vol. 86. - P. 509-515.
- Sze E.N., Sherard G.B. 3rd, Dolezal J.M. Pregnancy, labor, delivery and pelvic organ prolapse.//Obstet Gynecol. - 2002. -Vol.100. - P. 981-986.
- Uldbjerg N., Ekman J., Malmstrom A. et al. Ripening of the human uterine cervix related to changes in collagen, glycosaminoglycans, and collagenolytic activity.//Am J Obstet Gynecol. - 1983. - Vol. 147. - P. 662-666.
- Vaart C.N., Leeuw J.R., Roovers J.P., Heintz A.P. Measuring health-related quality of life in women with urogenital dysfunction: the urogenital distress inventory and incontinence impact questionnaire revisited.// Neurourol Urodyn. - 2003. -Vol.22. - P. 97-104.
- Vierhout M.E., Hol M. Vaginal ultrasound studies before and after successful colposuspension and in continent controls.//Acta Obstet Ginecol Scand. - 1998. - Vol. 77 - P. 101-104.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)