Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с дисбиотическими нарушениями влагалища

Полный текст

Введение

Проблема инфекционно-воспалительных осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде является одной из наиболее актуальных в акушерской практике [2, 3]. Несмотря на значительное число научных исследований, посвященных этому вопросу, в последние годы не отмечается тенденции к снижению частоты гнойно-воспалительных заболеваний как у матери, так и у плода [1, 3].

В настоящее время появились исследования, свидетельствующие о роли дисбиотических нарушений микробиоценоза влагалища в развитии инфекционных осложнений [1-4].

Исходя из сказанного, целью нашего исследования явилось изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с дисбиотическими нарушениями влагалища.

Материал и методы исследования

Для решения поставленной задачи было проведено комплексное обследование 111 женщин во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Применительно к нашим исследованиям, все беременные были разделены на две группы, сопоставимые по основным характеристикам. Первую (основную), составили беременные (56 женщин), имеющие различные формы нарушения микробиоценоза влагалища (бактериальный вагиноз и вагинит). Во вторую (сравнительную) группу были включены беременные с нормоценозом и промежуточным типом микробиоценоза влагалища (55 человек).

Все пациентки обследованы с применением общеклинических, биохимических, цитологических, бактериологических и патоморфологических исследований. Изучение микроэкологии влагалища включало комплексную оценку результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого, окрашенных по Граму. При культуральном исследовании определяли родовой и количественный состав микробиоценоза влагалища, взятого из заднего и бокового сводов. Изучение и идентификация выделенных микроорганизмов основывались на сопоставлении морфологических, культуральных и биохимических свойств. Параллельно с культуральными методами исследования состояние микробиоценоза влагалища оценивали при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по методу Грама в модификации Kopeloff. Во время исследования учитывали все имеющиеся морфологические формы и размеры микробов, состояние вагинального эпителия, присутствие “ключевых клеток”, наличие лейкоцитарной реакции, интенсивность и тип фагоцитоза. Для интегральной оценки биоценоза влагалища у беременных использовали классификацию, предложенную профессором Кира Е.Ф. [4].

У всех женщин обязательно выполнялись аминотест и рН-метрия содержимого влагалища. Дифференциальная диагностика проводилась с сексуально-трансмиссионными заболеваниями, включая: сифилис, ВИЧ-инфекция, трихомоноз, гонорею, хламидиоз, уреаплазмоз.

Результаты исследования

При оценке состояния микроэкологии влагалища у наблюдаемых женщин были получены следующие результаты: нормоценоз выявлен у 32 (28,8 %) беременных, промежуточный тип - у 23 (20,7%), в 45 (40,5 %) случаях диагностирован бактериальный вагиноз и вагинит — у 11 (9,9 %) обследованных.

При изучении состава микрофлоры влагалища у обследованных было идентифицировано 132 строго анаэробных и 112 аэробных, аэротолерантных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Структура микробиоценоза влагалища всех обследованных беременных представлена в табл. 1. Существенных различий в спектре этих микроорганизмов у обследованных женщин не выявлено. Однако их соотношение было различным в зависимости от типа микробиоценоза влагалища. В группе беременных с нормоценозом и промежуточным типом биоценоза влагалища этот показатель составил 1,3 : 1, тогда как у пациенток с вагинальным дисбиозом и бактериальным вагинозом в микрофлоре влагалища преобладал анаэробный компонент (2,7 : 1,3; р 0,01).

 

Таблица 1. Видовая структура микробиоценоза влагалища у обследованных

Микроорганизмы	Тип биоценоза влагалища
	Нормоценоз (п=32)	Промежуточный тип (n=33)	Вагинит (n=11)	Бактериальный вагиноз (n=45)
	Количество штаммов в абс. числах
Лактобактерии	32	25	5	8
Стафилококки	-	1	6	6
Коринобактерии	-	-	4	9
Стрептококки	-	-	3	-
Пептострептококки	13	3	9	16
Гарднереллы	-	1	4	11
Бактероиды	10	2	8	17
Кандиды	2	2	10	2
Бифидобактерии	23	4	2	1
Пропионибактерии	-	3	4	7
Энтеробактерии	-	-	6	5
Кол-во микроорганизмов КОЕ/мл	105-107	106-108	107-109	109-1011

 

При анализе полученных данных установлено, что в группе беременных с нормоценозом и промежуточным типом микробиоценоза влагалища общее количество микроорганизмов составило 10⁵-10⁸ КОЕ/мл вагинального содержимого. При бактериальном вагинозе и вагините оно увеличивалось на несколько порядков и достигало 10⁷-10¹¹ КОЕ/мл (р<0,01).

Анамнестически у 56,8 % обследованных основной группы имелись экстрагенитальные хронические инфекционно-воспалительные процессы различной локализации (холецистит, тонзиллит, пиелонефрит). Среди воспалительных заболеваний женских половых органов в основной группе преобладали хронический сальпингооофорит - 94,64 ± 3,54 %, эндометрит -51,74 ± 3,54 %, метроэндометрит - 28,58 ± 2,36 %. Анализ особенностей течения и исходов предыдущих беременностей позволил выявить, что две трети беременных основной группы имели отягощенный акушерский анамнез (невынашивание беременности, мертворождение, рождение ребенка с пороками развития). Следует отметить, что у 43,7 % женщин этой группы беременность протекала на фоне воспалительных процессов шейки матки и влагалища. Из представленных данных видно, что преобладание в анамнезе заболеваний инфекционно-воспалительного характера с локализацией в генитальном тракте является важным предрасполагающим фактором в развитии дисбиотических процессов во влагалище.

Анализ течения беременности у женщин основной группе показал высокую частоту различных осложнений (табл. 2).

 

Таблица 2. Частота осложнения беременности у женщин с дисбиотическими процессами во влагалище

Осложнение	Основная группа (n=56)		Сравнительная группа (n=55)
	Абс.	%	Абс.	%
Угроза прерывания беременности	45	80,3±2,36*	17	31,7±1,34
Замершая беременность	5	8,9±1,32	-	-
Спонтанные аборты	13	23,2±1,54	-	-
Преждевременные роды	8	14,2±1,23*	4	7,2±0,56
Многоводие	19	33,9±2,34*	3	4,7 ±2,3
Бактериальный амнионит	12	21,4± 1,14	-	-
Пиелонефрит беременных	12	21,4±1,75*	6	10,7±1,67
Несвоевременное излитые околоплодных вод	22	39,2±2,45*	7	12,6±1,78
Патология плаценты	7	12,5±1,32*	5	9,0±1,67

*- различия достоверны при р<0.01.

 

Наиболее частым осложнением была угроза прерывания беременности. Клинические симптомы этого состояния отмечены у 80,3 % обследованных. Обращало внимание, что у 43,4 % женщин угроза прерывания имела рецидивирующий характер, при этом у 23,2 % из них наступил самопроизвольный выкидыш, а у 5 (8,9%) обследованных диагностирована замершая беременность. У 14,2 % обследованных основной группы произошли преждевременные роды. Ведущими симптомами преждевременного прерывания беременности в первом и втором триместрах были кровянистые выделения из половых путей повышенный тонус матки, боли в низу живота.

Наиболее частыми осложнениями во второй половине беременности были несвоевременное излитие околоплодных вод и бактериальный амнионит. Эти осложнения достоверно чаще имели место у женщин с нарушенным микробиоценозом влагалища и встречались в 39,2% и 21,4% соответственно.

Изучение особенностей течения родов в сравниваемых группах показало, что осложненное течение родового акта достоверно чаще наблюдалось у женщин с дисбиотическими процессами влагалища (табл. 3). Наиболее частым осложнением родов были аномалии родовой деятельности, гипоксия плода. Внутриутробная гипоксия плода диагностирована в 39,2% случаев. Слабость родовой деятельности отмечена у 21 (37,5%) женщины, в связи с чем проводилась медикаментозная родостимуляция. Наиболее тяжелым осложнением родового акта была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Эта патология встречалась у женщин основной группы в 4 раза чаще, чем в сравнительной (р<0,05). Патологическая кровопотеря в родах имела место у 12 (21,4%) рожениц.

 

Таблица 3. Особенности течения родов у женщин с дисбиотическими процессами влагалища

Особенности течения родов	Основная группа (n=56)		Сравнительная группа (n=55)
	Абс.	%	Абс.	%
Преждевременная отслойка плаценты	5	8,9±0,43**	1	1,8±0,2
Слабость родовой деятельности	21	37,5±2,67	14	25,4±1,4
Гипоксия плода	22	39,2±1,27**	4	7,2±0,6
Патологическая кровопотеря в родах	12	21,4±2,87*	2	3,6±0,4

Различия статистически достоверны при: *р<0.05; **р<0.01.

 

Кроме этого, обращала на себя внимание относительно высокая частота некоторых оперативных вмешательств и пособий в родах, применяемых у рожениц с дисбиотическими процессами влагалища (табл. 4). Как видно из представленных данных наложение акушерских щипцов применялось в 6 (5,1 %) случаях: в четырех - по поводу слабости родовой деятельности и прогрессирующей гипоксии плода и в двух - в связи с начавшейся острой асфиксией плода. Эпи- зио- и перинеотомия произведены в 17 (14,7%) случаях. У 4 (3,4%) женщин в связи с дефектом долек плаценты проводилось ручное обследование полости матки. У одной роженицы основной группы выполнено ручное отделение плаценты. Частота кесарева сечения как при своевременных родах, так и при преждевременных родах была значительно выше у женщин с дисбиотическими процессами во влагалище.

 

Таблица 4. Частота оперативных вмешательств у женщин с дисбиотическими процессами влагалища

Вид оперативного вмешательства	Основная группа (n=56)		Сравнительная	группа (n=55)
	Абс.	%	Абс.	%
Наложение акушерских щипцов	3	5,17±1,86*	1	2,84 ±1,5 6
Эпизио- и перинеотомия	8	14,65±2,83*	4	8,69±2,67
Ручное обследование полости матки	2	3,44±1,54	-	-
Кесарево сечение	5	9,48±2,34*	2	3,62±2,03

*- различия достоверны при *р<0.01.

 

Послеродовые осложнения у родильниц основной группы выявлены в 76,8%, при этом в 48,2% случаев установлен эндометрит, в 10,7% - метроэндо- метрит, в 13,8% - нагноение послеоперационной раны, раны передней брюшной стенки - 5,3% и раны промежности - 8,9%. В 3,5 % наблюдений отмечен серозный мастит (табл. 5).

 

Таблица 5. Особенности течения послеродового периода у женщин с дисбиотическими процессами влагалища

Характер осложнений	Основная группа (n=56)		Сравнительная группа (n=55)
	Абс.	%	Абс.	%
Кровотечение в послеродовом периоде	8	14,2±1,78*	3	5,8±0,83
Эндометрит	27	48,2±2,01*	7	12,3±1,34
Метроэндометрит	6	10,7±4,78	-	-
Нагноение послеоперационной раны	3	5,3±0,67*	-	-
Нагноение раны промежности	5	8,9±1,02	-	-
Серозный мастит	2	3,50±0,56	-	-
Всего	43	76,8±3,46*	7	12,7±1,67

*- различия статистически достоверны при р<0.01.

 

Представленные данные свидетельствуют о неблагоприятном влиянии дисбиотических процессов во влагалище на течение беременности, родов и послеродового периода. Учащаются случаи несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, увеличивается частота послеродовых осложнений. Полученные результаты указывают на то, что частота оперативных вмешательств и пособий у женщин с дисбиозом влагалища значительно выше, чем у обследованных с неосложненным течением беременности, что объясняется необходимостью значительно чаще проводить мероприятия по профилактике внутриутробной асфиксии плода, мертворождений и кровотечений в родах и послеродовом периоде.

Таким образом, своевременная диагностика и коррекция дисбиотических процессов влагалища у беременных группы риска позволит снизить ряд осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

Об авторах

Е. Ф. Кира

Российская Военно-медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

И. В. Берлев

Российская Военно-медицинская академия

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

О. Л. Молчанов

Российская Военно-медицинская академия

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы