Проблемы злокачественных новообразований репродуктивной системы в практике гинеколога

Аннотация

В статье обсуждаются проблемы эпидемиологии, профилактики и диагностики ранних стадий злокачественных новообразований органов репродуктивной системы и молочных желез в практике гинеколога в тесном контакте с онкологами

Полный текст

Злокачественные новообразо­вания-проблема высокой соци­альной значимости, заслуживаю­щая самого серьезного внимания. Онкологические заболевания явля­ются одной из основных причин смертности и инвалидизации на­селения развитых, а в последние годы и развивающихся стран. Осо­бое место они занимают в систе­ме охраны здоровья женщин.

Как известно, в нашей стране проблема диагностики и лечения онкологических заболеваний орга­нов репродуктивной системы и молочных желез является преро­гативой онкогинекологов. Вместе с тем, профилактика и выявление ранних стадий заболевания одно из направлений повседневной прак­тической деятельности врача-ги­неколога. В то же время стреми­тельное развитие функциональной хирургии с использованием высо­ких технологий и энергий способ­ствует дальнейшему усовершен­ствованию стратегии и тактики при пограничных состояниях и ранних стадиях гинекологическо­го рака.

Разный уровень заболеваемос­ти в странах с различным эконо­мическим развитием, связь с фак­тором времени и миграцией насе­ления отражают пагубное воздей­ствие основных факторов риска.

По данным Всемирной органи­зации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется около 10 млн. больных с диагнозом злока­чественного новообразования и более 6 млн. человек умирают от причин, связанных с этой патоло­гией.

В 1998 г. в России 440721 боль­ному впервые в жизни был уста­новлен диагноз злокачественного новообразования, при этом жен­щин составили 51,2%, мужчины 48,8% заболевших.

В структуре онкологической заболеваемости населения России основными местами локализации новообразований являются: тра­хеи, бронхи, легкие (14,7%), же­лудок (11,5%), кожа (10,6%), мо­лочная железа (9,7%), тело мат­ки (3,4%), шейка матки (2,7%), яич­ники (2,6%) [5].

Ведущая онкологическая пато­логия у женщин-это злокаче­ственные новообразования молоч­ной железы. Второе и третье ме­сто занимают новообразования кожи (12,8%) и опухоли желудка (9,7%). Далее следуют злокаче­ственные новообразования тела матки (6,6%), шейки матки (5,3%), яичников (2,6%). Таким образом, наибольший удельный вес в структуре онкологической забо­леваемости женского населения в России имеют злокачественные новообразования репродуктивной системы (более 35,9%), при этом опухоли половых органов состав­ляют 17,0% всех злокачественных новообразований у женщин, усту­пая по частоте возникновения лишь опухолям органов пищеваре­ния. На 100 000 женского населе­ния страны приходится 47,8 слу­чая злокачественных опухолей по­ловых органов. Риск развития зло­качественного новообразования в 1998 г. составил 3,73% [5].

В 1998 г. (по сравнению с 1985 г.) у женщин отмечено снижение удельного веса рака губы, пищево­да, желудка, легкого, шейки мат­ки и увеличение частоты возник­новения рака ободочной кишки, ме­ланомы кожи, почки, молочной и щитовидной желез.

В возрастном ракурсе заболе­ваемость злокачественными ново­образованиями у женщин соста­вила 282,5 (на 100 тыс.), средний возраст 62,8 года. Большинство заболевших 951,6 были жен­щины 70-74 лет, у которых выяв­лен рак желудка, кожи, молочной железы. Возрастной пик заболе­ваемости раком губы, пищевода, гортани, желудка, печени, подже­лудочной железы и мочевого пу­зыря приходится на возраст 75 лет и старше, раком тела матки на 60-64 года, а раком молочной железы и ЦНС на более моло­дой возраст 50-54 года. Обра­щает на себя внимание высокая частота заболеваемости гинеко­логическим раком у женщин моло­дого возраста (15-39 лет).

Рак шейки матки (РШМ) яв­ляется актуальной проблемой он­когинекологии, занимая у женщин 3-е место по частоте возникно­вения после рака яичников и мо­лочной железы. Ежегодно в мире регистрируется около 370000 но­вых случаев заболевания РШМ. Наиболее высокие показатели на­блюдаются в развивающихся странах, в то время как в разви­тых странах постоянно снижают­ся как заболеваемость, так и смер­тность. Особенно значительное снижение заболеваемости отмече­но в странах с давно функциони­рующими скрининговыми програм­мами (Швеция, Исландия, Россия) [6].

Однако несмотря на то, что за последнее десятилетие уровень заболеваемости снизился, в неко­торых экономически развитых странах отмечен рост заболевае­мости женщин в возрасте до 45 лет (Англия, Австралия, Новая Зе­ландия ).

В России в последние годы за­болеваемость РШМ (10,8 на 100000 женского населения) и ле­тальность (5 на 100000 женщин) стабилизировалась [1].

В целом по стране на долю рака шейки матки I-II стадии приходится 56,4%, III стадии 29,3% злокачественных новообра­зований этой локализации. При профилактических осмотрах вы­явлено 24,0% женщин с патологи­ей шейки матки. Высокие уровни заболеваемости раком шейки матки отмечены в Республике Алтай (26,6%), Псковской области (23,9%), Чукотском автономном округе (23,0%), Республике Тува (20,4%), Томской области (17%). За последние 10 лет заболевае­мость раком шейки матки снизи­лась на 19,9% [5].

Ежегодно в Санкт-Петербур­ге впервые выявляется около 350 случаев рака шейки матки, в боль­шинстве случаев III-IV степени, при этом летальность на 1-ом году жизни достигает 30% [4].

Возникновение РШМ можно предотвратить с помощью профи­лактических мероприятий. Пер­вичная профилактика состоит в предупреждении заболеваний, пере­дающихся половых путем, исполь­зовании контрацептивных средств. Вторичная профилакти­ка заключается в систематичес­ком обследовании женщин с при­менением цитологического мето­да [1, 4, 6]. В этиологии данного заболевания основная роль отво­дится папилломавирусной инфек­ции, передающейся половым путем. При проведенном ретроспектив­ном анализе риск инвазивного рака шейки матки у женщин, которые получали заместительную гормо­нальную терапию, оказался ниже, чем в общей популяции. Возмож­но, это связано с более тщатель­ным скринингом, который прово­дится среди пациенток этой груп­пы по сравнению со всей женской популяцией.

Серьезного внимания заслужи­вают данные о частоте выявле­ния рака шейки матки за период с 1985 по 1998 гг. Показатель за­болеваемости за этот период сни­зился на 13,6% и составил 15,3%>. Снижение общего уровня заболе­ваемости РШМ достигнуто за счет возрастной группы женщин старше 60 лет. За последние 10 лет уровень в этой возрастной группе снизился на 38,4%. В то же время отмечается чрезвычай­но неблагоприятная тенденция роста заболеваемости молодых женщин в возрасте до 29 лет. Таким образом, проблема РШМ усугубляется тем, что заболева­ние нередко поражает женщин молодого и среднего возраста.

В настоящее время отсут­ствуют эффективные скрининго­вые программы по ранней диагно­стике и профилактике РШМ. Колъпоскопическое и онкоцитоло­гическое обследование зачастую бывает неэффективным ввиду невысокой чувствительности, ко­торая оценивается в 50-70%. Тем не менее РШМ является заболе­ванием, которое можно предупре­дить. Это стало возможным в связи с разработкой новых диаг­ностических подходов, позволяю­щих на скрининговом уровне, при массовых профилактических ос­мотрах, выявить определенные маркеры заболевания на самых ранних стадиях малигнизации или даже до ее развития. Известно, что около 95% случаев РШМ вы­зывается онкогенными типами па­пилломавирусов. Длительная пер­систенция папилломавирусов в цервикальном эпителии сопровож­дается его интеграцией в геном и появлением мутаций. При таких условиях полный процесс малигни­зации может завершиться за 5-8 лет и наблюдаться даже у жен­щин молодого возраста. Поэто­му, не преуменьшая роли кольпоскопического и онкоцитологическо­го обследования и не исключая этих методов, профилактика РШМ должна быть оптимизиро­вана с помощью других, новых ме­тодов исследования, в частности, путем выявления онкогенных ти­пов папилломавирусов в биологи­ческих пробах из генитального тракта с помощью молекулярно­биологических методов [4].

Злокачественные новообразо­вания тела матки (рак эндомет­рия) занимают третье место сре­ди всех гинекологических раков. Ежегодно в мире насчитывается около 140000 новых случаев забо­левания. В западных странах со­вокупные уровни заболеваемости колеблются от 1 до 2% (в возра­стной категории до 75 лет), в то время как в Азии, Китае эти по­казатели более низкие около 0,2%, в России 6,5%. В последние годы в Японии отмечено воз­растание заболеваемости и смер­тности от рака эндометрия. Вме­сте с тем рак эндометрия в це­лом характеризуется более бла­гоприятным клиническим течени­ем и более высокой выживаемос­тью (около 75%) [6].

В России в 1998 г. злокаче­ственные новообразования тела матки выявлены у 14791 женщи­ны. Диагноз подтвержден морфо­логически в 94,2% случаев. Рак эндометрия I-II стадии установ­лен у 72,6% женщин, III стадии у 15,3%, IV у 70,5%. Показа­тель заболеваемости женского населения составил 19,0, что выше уровня 1988 г. на 34,8%. Такое соотношение показателей свиде­тельствует о наличии истинного роста заболеваемости наряду с влиянием фактора «постарения» женской популяции. Уровень забо­леваемости в возрастной группе до 29 лет увеличился на 4,1%, 30-59 лет на 12,9%, 60 лет на 33,2%. Риск развития рака тела матки в 1998 г. составил 1,51%> [б].

Факторы риска рака эндомет­рия: применение длительной заме­стительной гормональной моноте­рапии эстрогенами (эстрогены без прогестинов), ожирение. Контроль за весом тела, прием комбиниро­ванных оральных контрацептивов и адекватное добавление прогес­тинов в состав заместительной гормональной терапии вот воз­можные способы уменьшения рис­ка заболеваемости [6].

Злокачественные опухоли яич­ников по частоте возникновения стоят на пятом месте. Ежегод­но по всему миру регистрируется 165000 новых случаев. Наиболее высока заболеваемость в странах Скандинавии 2%. Промежуточ­ное место занимает США, и са­мый низкий, но быстрее всего уве­личивающийся уровень заболевае­мости наблюдается в Японии. Рак яичников является серьезной про­блемой здравоохранения, и хотя немало случаев выявляется уже на достаточно ранней стадии раз­вития, в среднем пятилетняя вы­живаемость составляет 40% и ниже [6].

В России в 1998 г. более чем у 11475 пациенток диагностирова­на злокачественная опухоль яич­ников. Диагноз был подтвержден в 82,6% случаев. Распределение больных раком яичников по ста­диям: I-II ст. у 31,5% пациен­тов, III ст. у 36,8%, IV у 27,5%. При проведении профилак­тических осмотров выявлено 7,3% от всех случаев рака яичников [5].

Заболеваемость раком яични­ков составила 14,8, что выше уровня показателя 1989 г. на 16,6%. Прирост возрастных по­казателей данного заболевания со­ставил: для группы до 29 лет 22,1%о, 30-59лет 10,3%, старше 60 лет 7,6%. Риск развития рака яичников в течение жизни соста­вил 1,13% [5].

По данным Регистра, семейная форма рака яичников в США за 1981-2000 гг. составила 5-10% от всех видов эпителиального рака яичников. Эта форма является наследственно обусловленной, при этом в двух третях случаев мы наблюдаем сочетание рака молоч­ной железы и яичников.

Рак молочной железы (РМЖ) является ведущей онкологической патологией у женщин старше 40 лет. В 2000 году ожидается реги­страция около 800000 новых слу­чаев рака молочной железы, а в ближайшем десятилетии свыше 1 млн. (притом только в странах, представляющих статистические сведения в ВОЗ). Частота воз­никновения рака молочной желе­зы у женщин западных стран в 5 раз выше, чем у женщин, прожи­вающих в странах Азии [2].

В разных странах уровень за­болеваемости варьирует; так, в России средний уровень заболева­емости составляет 18,9%, в США 10%, в Швеции 8%, Японии 4%, в Китае 2%. Постоянное увеличение числа заболевших за последнее время отмечено в неко­торых странах, особенно активно этот процесс развивался за про­шедшие десятилетия в Японии. Показатель смертности в боль­шинстве стран довольно устой­чив, за исключением Японии, где он возрос [6].

В западной популяции заболе­ваемость РМЖ нарастает в ос­новном в постменопаузальном воз­расте, в то время как в азиатс­ких странах чаще у женщин моло­же 50 лет, т.е. в репродуктивном возрасте. При переселении женщин из стран с низким риском заболе­ваемости в западные страны уг­роза возникновения рака молочной железы в постменопаузе суще­ственно увеличивается, особенно в следующих поколениях. Это сви­детельствует о том, что помимо наследственных причин (носитель­ство генов BRCA-1 или BRCA-2) на заболеваемость РМЖ или ра­ком других органов репродуктив­ной системы оказывают влияние факторы внешней среды, в част­ности особенности питания и стиля жизни (возраст вступления в брак, число родов) [2].

В течение многих лет причину развития РМЖ видели исключи­тельно в избыточной продукции эстрогенов или некоторых их фракций. Стероидные гормоны эстрогены, основным источником которых являются яичники в реп­родуктивном возрасте и надпочеч­ники или жировая ткань в пост­менопаузе (в результате энзим­ной реакции ароматизации из ан­дрогенов в эстрогены), играют су­щественную роль в развитии РМЖ [2, 4].

В России в 1998 г. злокаче­ственные опухоли молочной желе­зы выявлены у 42607 женщин. Морфологически диагноз установ­лен в 92,1% случаев. РМЖ I-II стадии диагностирован у 57,6% пациенток, III стадии у 28,1%, IV стадии у 12,9%. Абсолютное чис­ло больных со впервые в жизни ус­тановленным диагнозом РМЖ в течение последних 10 лет возрас­тает в среднем на 3,9% ежегодно [б].

Заболеваемость женского насе­ления России злокачественными новообразованиями молочной же­лезы возросла по сравнению с уровнем 1988 г. на 39,7% и дос­тигла 54,8%. Пик возрастной кри­вой заболеваемости (126,6 на 100000) приходится на группу 70-74 года, при этом около половины (49,1%) случаев заболевания ре­гистрируют у лиц моложе 60 лет.

Наиболее высокие показатели заболеваемости РМЖ отмечены в мегаполисах-Санкт-Петербур­ге (49,9%) и Москве (49,0%), рес­публике Северная Осетия (46,3%), Новосибирске (42,6%) [5].

Факторы риска опухолей мо­лочной железы можно свести к трем основным группам: 1) фак­торы, характеризующие функцио­нирование репродуктивной систе­мы женщины (менструальная, по­ловая, детородная, лактационная функции, а также сопутствующие заболевания женской половой сфе­ры);

• генетические факторы (на­личие злокачественных опухолей, главным образом молочной желе­зы, по линии отца или матери, т.е. носительство генов BRCA-1 или BRCA-2);
• предшествующие и сопут­ствующие заболевания, связанные с изменением эндокринно-обменно­го фона организма (гипотиреоз, гиперкортицизм, сахарный диабет пожилых, раннее ожирение).

Проводимые в мире клиничес­кие исследования первичной про­филактики рака молочной желе­зы основываются на двух крите­риях: а) гормонообусловленности и прежде всего эстрогензависимости этих опухолей и б) морфоло­гической многостадийности по типу «нормальный эпителий-дисгормоналъная гиперплазия-in situ инвазивный рак» [2].

В России отмечено увеличение рака молочной железы и снижение рака тела матки в молодом воз­расте от 15 до 39 лет, снижение рака молочной железы и увеличе­ние рака шейки матки и яичников в 40-54 года; повышение рака тела матки и снижение рака шейки матки и яичников в 55-69 лет; к 70 годам и выше отмечено сниже­ние злокачественных новообразо­ваний органов репродуктивной системы.

Относительно новых техноло­гий следует отметить, что в онкогинекологической хирургии по по­казаниям и при возможности ис­пользуется лапароскопический до­ступ, который имеет преимуще­ство перед традиционными мето­дами. При этом существенно со­кращаются сроки госпитализации без увеличения числа осложнений. Вместе с тем, многие аспекты дан­ной проблемы продолжают оста­ваться дискуссионными, особенно применительно к раку шейки мат­ки и яичников.

По данным Госкомстата Рос­сии о среднегодовой численности населения России по полу и возра­сту, а также официальных ста­тистических форм, в 1998 г. абсо­лютное число умерших от злока­чественных новообразований жи­телей России составило 293199, что выше показателей 1997 г. на 0,4%. Женщины в структуре он­кологической смертности соста­вили 44,5%, мужчины-55,5%. По сравнению с 1997 г. меньше жен­щин умерло от злокачественных опухолей шейки матки, тела мат­ки и других злокачественных но­вообразований женских половых органов [3].

В структуре смертности жен­щин наибольший удельный вес (16,0%) имеют злокачественные новообразования молочной желе­зы. Далее следуют: новообразова­ния желудка (15,1%), женских половых органов за исключением молочной железы (6,8%), другие но­вообразования матки (5,0%), опу­холи шейки матки (4,7%). Смер­тность женщин от рака молоч­ной железы возросла на 23,4%, от рака шейки матки снизилась на 5,7% [3].

Сложившаяся ситуация ста­вит именно перед акушерами-ги­некологами ряд организационных и научно-практических задач по профилактике и раннему выявле­нию онкологических заболеваний репродуктивной системы. Работа в этом направлении должна про­водиться в тесном контакте с онкологами. Решение данной про­блемы не терпит отлагательства.

Таким образом, на основании анализа статистических и эпиде­миологических данных о заболева­емости различных групп населения злокачественными новообразова­ниями репродуктивной системы следует сделать вывод, что сис­тематический контроль за состо­янием репродуктивной системы, весом тела, прием комбинирован­ных оральных контрацептивов и правильно скомпонованная замес­тительная гормональная терапия делают возможным уменьшение риска злокачественных новообра­зований у женщин.

Скрининговые программы для раннего выявления и лечения рака молочной железы и рака шейки матки способны предотвратить развитие заболеваний и снизить уровень смертности.