Problems of malignant tumors of reproductive system in gynecological practice

Abstract

In the article the problems of epidemiology, prophylaxis and detection of early stages of malignant tumors of reproductive system and mammae in gynecological practice in close contact with oncologists are discussed.

Full Text

Злокачественные новообразо­вания-проблема высокой соци­альной значимости, заслуживаю­щая самого серьезного внимания. Онкологические заболевания явля­ются одной из основных причин смертности и инвалидизации на­селения развитых, а в последние годы и развивающихся стран. Осо­бое место они занимают в систе­ме охраны здоровья женщин.

Как известно, в нашей стране проблема диагностики и лечения онкологических заболеваний орга­нов репродуктивной системы и молочных желез является преро­гативой онкогинекологов. Вместе с тем, профилактика и выявление ранних стадий заболевания одно из направлений повседневной прак­тической деятельности врача-ги­неколога. В то же время стреми­тельное развитие функциональной хирургии с использованием высо­ких технологий и энергий способ­ствует дальнейшему усовершен­ствованию стратегии и тактики при пограничных состояниях и ранних стадиях гинекологическо­го рака.

Разный уровень заболеваемос­ти в странах с различным эконо­мическим развитием, связь с фак­тором времени и миграцией насе­ления отражают пагубное воздей­ствие основных факторов риска.

По данным Всемирной органи­зации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется около 10 млн. больных с диагнозом злока­чественного новообразования и более 6 млн. человек умирают от причин, связанных с этой патоло­гией.

В 1998 г. в России 440721 боль­ному впервые в жизни был уста­новлен диагноз злокачественного новообразования, при этом жен­щин составили 51,2%, мужчины 48,8% заболевших.

В структуре онкологической заболеваемости населения России основными местами локализации новообразований являются: тра­хеи, бронхи, легкие (14,7%), же­лудок (11,5%), кожа (10,6%), мо­лочная железа (9,7%), тело мат­ки (3,4%), шейка матки (2,7%), яич­ники (2,6%) [5].

Ведущая онкологическая пато­логия у женщин-это злокаче­ственные новообразования молоч­ной железы. Второе и третье ме­сто занимают новообразования кожи (12,8%) и опухоли желудка (9,7%). Далее следуют злокаче­ственные новообразования тела матки (6,6%), шейки матки (5,3%), яичников (2,6%). Таким образом, наибольший удельный вес в структуре онкологической забо­леваемости женского населения в России имеют злокачественные новообразования репродуктивной системы (более 35,9%), при этом опухоли половых органов состав­ляют 17,0% всех злокачественных новообразований у женщин, усту­пая по частоте возникновения лишь опухолям органов пищеваре­ния. На 100 000 женского населе­ния страны приходится 47,8 слу­чая злокачественных опухолей по­ловых органов. Риск развития зло­качественного новообразования в 1998 г. составил 3,73% [5].

В 1998 г. (по сравнению с 1985 г.) у женщин отмечено снижение удельного веса рака губы, пищево­да, желудка, легкого, шейки мат­ки и увеличение частоты возник­новения рака ободочной кишки, ме­ланомы кожи, почки, молочной и щитовидной желез.

В возрастном ракурсе заболе­ваемость злокачественными ново­образованиями у женщин соста­вила 282,5 (на 100 тыс.), средний возраст 62,8 года. Большинство заболевших 951,6 были жен­щины 70-74 лет, у которых выяв­лен рак желудка, кожи, молочной железы. Возрастной пик заболе­ваемости раком губы, пищевода, гортани, желудка, печени, подже­лудочной железы и мочевого пу­зыря приходится на возраст 75 лет и старше, раком тела матки на 60-64 года, а раком молочной железы и ЦНС на более моло­дой возраст 50-54 года. Обра­щает на себя внимание высокая частота заболеваемости гинеко­логическим раком у женщин моло­дого возраста (15-39 лет).

Рак шейки матки (РШМ) яв­ляется актуальной проблемой он­когинекологии, занимая у женщин 3-е место по частоте возникно­вения после рака яичников и мо­лочной железы. Ежегодно в мире регистрируется около 370000 но­вых случаев заболевания РШМ. Наиболее высокие показатели на­блюдаются в развивающихся странах, в то время как в разви­тых странах постоянно снижают­ся как заболеваемость, так и смер­тность. Особенно значительное снижение заболеваемости отмече­но в странах с давно функциони­рующими скрининговыми програм­мами (Швеция, Исландия, Россия) [6].

Однако несмотря на то, что за последнее десятилетие уровень заболеваемости снизился, в неко­торых экономически развитых странах отмечен рост заболевае­мости женщин в возрасте до 45 лет (Англия, Австралия, Новая Зе­ландия ).

В России в последние годы за­болеваемость РШМ (10,8 на 100000 женского населения) и ле­тальность (5 на 100000 женщин) стабилизировалась [1].

В целом по стране на долю рака шейки матки I-II стадии приходится 56,4%, III стадии 29,3% злокачественных новообра­зований этой локализации. При профилактических осмотрах вы­явлено 24,0% женщин с патологи­ей шейки матки. Высокие уровни заболеваемости раком шейки матки отмечены в Республике Алтай (26,6%), Псковской области (23,9%), Чукотском автономном округе (23,0%), Республике Тува (20,4%), Томской области (17%). За последние 10 лет заболевае­мость раком шейки матки снизи­лась на 19,9% [5].

Ежегодно в Санкт-Петербур­ге впервые выявляется около 350 случаев рака шейки матки, в боль­шинстве случаев III-IV степени, при этом летальность на 1-ом году жизни достигает 30% [4].

Возникновение РШМ можно предотвратить с помощью профи­лактических мероприятий. Пер­вичная профилактика состоит в предупреждении заболеваний, пере­дающихся половых путем, исполь­зовании контрацептивных средств. Вторичная профилакти­ка заключается в систематичес­ком обследовании женщин с при­менением цитологического мето­да [1, 4, 6]. В этиологии данного заболевания основная роль отво­дится папилломавирусной инфек­ции, передающейся половым путем. При проведенном ретроспектив­ном анализе риск инвазивного рака шейки матки у женщин, которые получали заместительную гормо­нальную терапию, оказался ниже, чем в общей популяции. Возмож­но, это связано с более тщатель­ным скринингом, который прово­дится среди пациенток этой груп­пы по сравнению со всей женской популяцией.

Серьезного внимания заслужи­вают данные о частоте выявле­ния рака шейки матки за период с 1985 по 1998 гг. Показатель за­болеваемости за этот период сни­зился на 13,6% и составил 15,3%>. Снижение общего уровня заболе­ваемости РШМ достигнуто за счет возрастной группы женщин старше 60 лет. За последние 10 лет уровень в этой возрастной группе снизился на 38,4%. В то же время отмечается чрезвычай­но неблагоприятная тенденция роста заболеваемости молодых женщин в возрасте до 29 лет. Таким образом, проблема РШМ усугубляется тем, что заболева­ние нередко поражает женщин молодого и среднего возраста.

В настоящее время отсут­ствуют эффективные скрининго­вые программы по ранней диагно­стике и профилактике РШМ. Колъпоскопическое и онкоцитоло­гическое обследование зачастую бывает неэффективным ввиду невысокой чувствительности, ко­торая оценивается в 50-70%. Тем не менее РШМ является заболе­ванием, которое можно предупре­дить. Это стало возможным в связи с разработкой новых диаг­ностических подходов, позволяю­щих на скрининговом уровне, при массовых профилактических ос­мотрах, выявить определенные маркеры заболевания на самых ранних стадиях малигнизации или даже до ее развития. Известно, что около 95% случаев РШМ вы­зывается онкогенными типами па­пилломавирусов. Длительная пер­систенция папилломавирусов в цервикальном эпителии сопровож­дается его интеграцией в геном и появлением мутаций. При таких условиях полный процесс малигни­зации может завершиться за 5-8 лет и наблюдаться даже у жен­щин молодого возраста. Поэто­му, не преуменьшая роли кольпоскопического и онкоцитологическо­го обследования и не исключая этих методов, профилактика РШМ должна быть оптимизиро­вана с помощью других, новых ме­тодов исследования, в частности, путем выявления онкогенных ти­пов папилломавирусов в биологи­ческих пробах из генитального тракта с помощью молекулярно­биологических методов [4].

Злокачественные новообразо­вания тела матки (рак эндомет­рия) занимают третье место сре­ди всех гинекологических раков. Ежегодно в мире насчитывается около 140000 новых случаев забо­левания. В западных странах со­вокупные уровни заболеваемости колеблются от 1 до 2% (в возра­стной категории до 75 лет), в то время как в Азии, Китае эти по­казатели более низкие около 0,2%, в России 6,5%. В последние годы в Японии отмечено воз­растание заболеваемости и смер­тности от рака эндометрия. Вме­сте с тем рак эндометрия в це­лом характеризуется более бла­гоприятным клиническим течени­ем и более высокой выживаемос­тью (около 75%) [6].

В России в 1998 г. злокаче­ственные новообразования тела матки выявлены у 14791 женщи­ны. Диагноз подтвержден морфо­логически в 94,2% случаев. Рак эндометрия I-II стадии установ­лен у 72,6% женщин, III стадии у 15,3%, IV у 70,5%. Показа­тель заболеваемости женского населения составил 19,0, что выше уровня 1988 г. на 34,8%. Такое соотношение показателей свиде­тельствует о наличии истинного роста заболеваемости наряду с влиянием фактора «постарения» женской популяции. Уровень забо­леваемости в возрастной группе до 29 лет увеличился на 4,1%, 30-59 лет на 12,9%, 60 лет на 33,2%. Риск развития рака тела матки в 1998 г. составил 1,51%> [б].

Факторы риска рака эндомет­рия: применение длительной заме­стительной гормональной моноте­рапии эстрогенами (эстрогены без прогестинов), ожирение. Контроль за весом тела, прием комбиниро­ванных оральных контрацептивов и адекватное добавление прогес­тинов в состав заместительной гормональной терапии вот воз­можные способы уменьшения рис­ка заболеваемости [6].

Злокачественные опухоли яич­ников по частоте возникновения стоят на пятом месте. Ежегод­но по всему миру регистрируется 165000 новых случаев. Наиболее высока заболеваемость в странах Скандинавии 2%. Промежуточ­ное место занимает США, и са­мый низкий, но быстрее всего уве­личивающийся уровень заболевае­мости наблюдается в Японии. Рак яичников является серьезной про­блемой здравоохранения, и хотя немало случаев выявляется уже на достаточно ранней стадии раз­вития, в среднем пятилетняя вы­живаемость составляет 40% и ниже [6].

В России в 1998 г. более чем у 11475 пациенток диагностирова­на злокачественная опухоль яич­ников. Диагноз был подтвержден в 82,6% случаев. Распределение больных раком яичников по ста­диям: I-II ст. у 31,5% пациен­тов, III ст. у 36,8%, IV у 27,5%. При проведении профилак­тических осмотров выявлено 7,3% от всех случаев рака яичников [5].

Заболеваемость раком яични­ков составила 14,8, что выше уровня показателя 1989 г. на 16,6%. Прирост возрастных по­казателей данного заболевания со­ставил: для группы до 29 лет 22,1%о, 30-59лет 10,3%, старше 60 лет 7,6%. Риск развития рака яичников в течение жизни соста­вил 1,13% [5].

По данным Регистра, семейная форма рака яичников в США за 1981-2000 гг. составила 5-10% от всех видов эпителиального рака яичников. Эта форма является наследственно обусловленной, при этом в двух третях случаев мы наблюдаем сочетание рака молоч­ной железы и яичников.

Рак молочной железы (РМЖ) является ведущей онкологической патологией у женщин старше 40 лет. В 2000 году ожидается реги­страция около 800000 новых слу­чаев рака молочной железы, а в ближайшем десятилетии свыше 1 млн. (притом только в странах, представляющих статистические сведения в ВОЗ). Частота воз­никновения рака молочной желе­зы у женщин западных стран в 5 раз выше, чем у женщин, прожи­вающих в странах Азии [2].

В разных странах уровень за­болеваемости варьирует; так, в России средний уровень заболева­емости составляет 18,9%, в США 10%, в Швеции 8%, Японии 4%, в Китае 2%. Постоянное увеличение числа заболевших за последнее время отмечено в неко­торых странах, особенно активно этот процесс развивался за про­шедшие десятилетия в Японии. Показатель смертности в боль­шинстве стран довольно устой­чив, за исключением Японии, где он возрос [6].

В западной популяции заболе­ваемость РМЖ нарастает в ос­новном в постменопаузальном воз­расте, в то время как в азиатс­ких странах чаще у женщин моло­же 50 лет, т.е. в репродуктивном возрасте. При переселении женщин из стран с низким риском заболе­ваемости в западные страны уг­роза возникновения рака молочной железы в постменопаузе суще­ственно увеличивается, особенно в следующих поколениях. Это сви­детельствует о том, что помимо наследственных причин (носитель­ство генов BRCA-1 или BRCA-2) на заболеваемость РМЖ или ра­ком других органов репродуктив­ной системы оказывают влияние факторы внешней среды, в част­ности особенности питания и стиля жизни (возраст вступления в брак, число родов) [2].

В течение многих лет причину развития РМЖ видели исключи­тельно в избыточной продукции эстрогенов или некоторых их фракций. Стероидные гормоны эстрогены, основным источником которых являются яичники в реп­родуктивном возрасте и надпочеч­ники или жировая ткань в пост­менопаузе (в результате энзим­ной реакции ароматизации из ан­дрогенов в эстрогены), играют су­щественную роль в развитии РМЖ [2, 4].

В России в 1998 г. злокаче­ственные опухоли молочной желе­зы выявлены у 42607 женщин. Морфологически диагноз установ­лен в 92,1% случаев. РМЖ I-II стадии диагностирован у 57,6% пациенток, III стадии у 28,1%, IV стадии у 12,9%. Абсолютное чис­ло больных со впервые в жизни ус­тановленным диагнозом РМЖ в течение последних 10 лет возрас­тает в среднем на 3,9% ежегодно [б].

Заболеваемость женского насе­ления России злокачественными новообразованиями молочной же­лезы возросла по сравнению с уровнем 1988 г. на 39,7% и дос­тигла 54,8%. Пик возрастной кри­вой заболеваемости (126,6 на 100000) приходится на группу 70-74 года, при этом около половины (49,1%) случаев заболевания ре­гистрируют у лиц моложе 60 лет.

Наиболее высокие показатели заболеваемости РМЖ отмечены в мегаполисах-Санкт-Петербур­ге (49,9%) и Москве (49,0%), рес­публике Северная Осетия (46,3%), Новосибирске (42,6%) [5].

Факторы риска опухолей мо­лочной железы можно свести к трем основным группам: 1) фак­торы, характеризующие функцио­нирование репродуктивной систе­мы женщины (менструальная, по­ловая, детородная, лактационная функции, а также сопутствующие заболевания женской половой сфе­ры);

• генетические факторы (на­личие злокачественных опухолей, главным образом молочной желе­зы, по линии отца или матери, т.е. носительство генов BRCA-1 или BRCA-2);
• предшествующие и сопут­ствующие заболевания, связанные с изменением эндокринно-обменно­го фона организма (гипотиреоз, гиперкортицизм, сахарный диабет пожилых, раннее ожирение).

Проводимые в мире клиничес­кие исследования первичной про­филактики рака молочной желе­зы основываются на двух крите­риях: а) гормонообусловленности и прежде всего эстрогензависимости этих опухолей и б) морфоло­гической многостадийности по типу «нормальный эпителий-дисгормоналъная гиперплазия-in situ инвазивный рак» [2].

В России отмечено увеличение рака молочной железы и снижение рака тела матки в молодом воз­расте от 15 до 39 лет, снижение рака молочной железы и увеличе­ние рака шейки матки и яичников в 40-54 года; повышение рака тела матки и снижение рака шейки матки и яичников в 55-69 лет; к 70 годам и выше отмечено сниже­ние злокачественных новообразо­ваний органов репродуктивной системы.

Относительно новых техноло­гий следует отметить, что в онкогинекологической хирургии по по­казаниям и при возможности ис­пользуется лапароскопический до­ступ, который имеет преимуще­ство перед традиционными мето­дами. При этом существенно со­кращаются сроки госпитализации без увеличения числа осложнений. Вместе с тем, многие аспекты дан­ной проблемы продолжают оста­ваться дискуссионными, особенно применительно к раку шейки мат­ки и яичников.

По данным Госкомстата Рос­сии о среднегодовой численности населения России по полу и возра­сту, а также официальных ста­тистических форм, в 1998 г. абсо­лютное число умерших от злока­чественных новообразований жи­телей России составило 293199, что выше показателей 1997 г. на 0,4%. Женщины в структуре он­кологической смертности соста­вили 44,5%, мужчины-55,5%. По сравнению с 1997 г. меньше жен­щин умерло от злокачественных опухолей шейки матки, тела мат­ки и других злокачественных но­вообразований женских половых органов [3].

В структуре смертности жен­щин наибольший удельный вес (16,0%) имеют злокачественные новообразования молочной желе­зы. Далее следуют: новообразова­ния желудка (15,1%), женских половых органов за исключением молочной железы (6,8%), другие но­вообразования матки (5,0%), опу­холи шейки матки (4,7%). Смер­тность женщин от рака молоч­ной железы возросла на 23,4%, от рака шейки матки снизилась на 5,7% [3].

Сложившаяся ситуация ста­вит именно перед акушерами-ги­некологами ряд организационных и научно-практических задач по профилактике и раннему выявле­нию онкологических заболеваний репродуктивной системы. Работа в этом направлении должна про­водиться в тесном контакте с онкологами. Решение данной про­блемы не терпит отлагательства.

Таким образом, на основании анализа статистических и эпиде­миологических данных о заболева­емости различных групп населения злокачественными новообразова­ниями репродуктивной системы следует сделать вывод, что сис­тематический контроль за состо­янием репродуктивной системы, весом тела, прием комбинирован­ных оральных контрацептивов и правильно скомпонованная замес­тительная гормональная терапия делают возможным уменьшение риска злокачественных новообра­зований у женщин.

Скрининговые программы для раннего выявления и лечения рака молочной железы и рака шейки матки способны предотвратить развитие заболеваний и снизить уровень смертности.