Первый банк доноров яйцеклеток и реализация программы “Донорство яйцеклеток”

Полный текст

Достижения в экстракорпоральном оплодотворении позволили бороться с абсолютным бесплодием, обусловленным отсутствием или функциональной непригодностью гамет, с помощью донорских программ. Первое сообщение об использовании донорских ооцитов и эмбрионов у человека было опубликовано в 1983 году [2]. Показания для использования донорских ооцитов могут быть разделены на две основные группы:

1. Отсутствие яйцеклеток, обусловленное естественной менопаузой, синдромом преждевременного истощения яичников, состоянием после овариоэктомии, радио- или химиотерапии, а также генетическими аномалиями (дисгенезия гонад, синдром Шершевского-Тернера)
2. Функциональная неполноценность яйцеклеток у женщин с наследственными заболеваниями, сцепленными с полом (гемофилия, миодистрофия Дюшена, X- сцепленный ихтиоз, перонеальная миотрофия Шарко-Мари-Труссо) или при неудачных повторных попытках ЭКО и недостаточном ответе яичников.

В мире нет единого взгляда на правовые и медицинские аспекты донорства яйцеклеток. Не все западные страны ввели разрешающие законы на использование донорских ооцитов у человека в ЭКО. Эта программа разрешена в Дании, Франции, Испании, Италии, Великобритании, США и ряде других стран [5]. В отечественном законодательстве рассматривается только донорство спермы.

Остается открытым вопрос о том, кто может быть донором яйцеклеток. В медицинской практике известно участие следующих групп доноров:

1. Пациенты программы ЭКО, у которых путем стимуляции суперовуляции и последующей пункции фолликулов было получено большое количество яйцеклеток, часть из которых они добровольно отдают реципиентам.

Однако в современных условиях — в связи с возможностью криоконсервации оставшихся эмбрионов и использования их в естественных циклах при неудачных попытках ЭКО. Такой вариант донорства яйцеклеток нам представляется некорректным.

2. Родственницы и знакомые реципиенток.
3. Анонимные доноры.

С практической точки зрения донорство яйцеклеток является зеркальным отражением донорства спермы. В то время как, с медицинской точки зрения донорство яйцеклеток является более сложным и сопряжено с риском для здоровья доноров в связи с возможным развитием осложнений индукции суперовуляции и пункции яичников. Дискутабельными с морально-этической точки зрения остаются вопросы анонимности и оплаты услуг доноров яйцеклеток.

В литературе активно обсуждается вопрос о влиянии возраста реципиентов и доноров на исход процедуры. Некоторые авторы [6] считают, что возраст реципиенток и связанные с ним состояния матки и эндометрия определяют частоту наступления беременности, а возраст доноров, т. е. качество яйцеклеток - частоту невынашивания. Другие авторы [12] считают, что возраст реципиентов не влияет на частоту наступления беременности.

Wong и соавторы [15], сравнив результаты ЭКО двух групп доноров ооцитов (от 21 до 30 лет и от 31 до 40 лет), не обнаружили разницы ни в частоте наступления беременности, ни в частоте невынашивания между ними. На основании полученных данных авторы сделали вывод, что возраст доноров не влияет на исход программы, и в качестве доноров яйцеклеток могут участвовать здоровые фертильные женщины вплоть до 40 лет. В то же время, Volarcik К. [13] и соавторы считают, что возраст доноров яйцеклеток старше 35 лет негативно влияет на качество яйцеклеток, нарушая процессы мейотического деления. Эти же авторы [14], изучив частоту наступления беременности и невынашивания у реципиентов до 39 лет и от 40 до 49 лет, сделали заключение, что кроме качества ооцитов на исход процедуры влияет и возраст реципиентов.

Негативное влияние возраста реципиентов на исход процедуры подтвердил и ряд других авторов [7, 16]. В то же время Abdala H. 1. и соавторы [1] не обнаружили различий в частоте наступления беременности у реципиентов разного возраста (от 21 до 52 лет). Remokri J. и соавторы [10] также не выявили различий в частоте наступления беременности в зависимости от возраста реципиентов, показаний к донорству ооцитов и количества попыток ЭКО.

Несмотря на большое научное значение приведенных выше данных, их практическое использование при организации программы «Донорство яйцеклетки» ограничено. Мы считаем недопустимым привлечение к донорству женщин старше 34 лет, так как сегодня общепризнан факт увеличения частоты врожденной патологии плодов и детей у матерей старше 35 лет. Сведения о противоречиях в оценке влияния возраста реципиента на исход проце- 24 дуры ЭКО должны быть предоставлены пациентам на этапе принятия решения, для обеспечения их информированного согласия на проведение процедуры.

В связи с отсутствием в отечественной медицинской практике регламентирующих документов по критериям отбора и обследованию доноров яйцеклеток мы, ориентируясь на данные литературы, приказ М3 РФ №301 от 28.12.1993 г. по донорству спермы, руководство Американской ассоциации репродуктологов по донорству гамет и эмбрионов [4], создала собственную программу.

Отбор доноров яйцеклеток в нашем центре проводится в два этапа. Первый этап - претендентка на донорство яйцеклеток опрашивается и осматривается врачом. Критериями предварительного отбора являются возраст женщины от 20 до 34 лет, наличие здорового ребенка, субъективное здоровье пациентки. Во время первого посещения кандидат получает исчерпывающую информацию о программе “Донорство яйцеклеток”.

Второй этап - при отсутствии медицинских и социальных противопоказаний и обязательном добровольном информированном согласии женщины участвовать в программе проводится тщательное клиническое обследование, которое включает:

1. Исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, вирус гепатита В и С.
2. Определение IgG и М к токсопозме, цитомегаловирусу и вирусу герпеса.
3. Выявление ЗППП (мазки на гонококк, хламидии, микоплазму и уреаплазму).
4. Мазок на атипию с шейки матки.
5. Анализы крови (клинический, биохимический, коагулограмма).
6. Анализы крови на пролактин и ТТГ.
7. Общий анализ мочи.
8. ЭКГ и флюорография.
9. Заключение терапевта о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству.
10. Исследование кариотипа.

Донорами яйцеклеток могут стать женщины, прошедшие оба этапа отбора.

В течение трех лет (1996- 1999 гг.) в наш центр обратилось всего 266 женщин репродуктивного возраста, желающих стать донорами яйцеклеток. По разным причинам (наличие медицинских противопоказаний, внешняя непривлекательность или добровольный отказ женщин после разъяснения особенностей участия в программе “Донорство яйцеклеток”) в “Банк доноров яйцеклеток” было принято только 45 женщин в возрасте от 20 до 33 лет. Средний возраст в этой группе составил 26,7+0,6 лет. Все женщины имели одного-двух детей. Большинство доноров яйцеклеток - 38 человек (88,5%) замужние женщины, и только 15,5% (7 человек) — одинокие. Из них со средним образованием 28 человек (62,2%), с высшим - 17 (37,8%). Постоянное место работы имели 26 доноров (57,8%), 19 (42,2%) - домохозяйки. Основным мотивом к участию в программе “Донорство яйцеклеток” была материальная заинтересованность.

Программа донорства яйцеклеток дает уникальную возможность для изучения ответа яичников на гонадотропную стимуляцию у здоровых женщин с нормальной репродуктивной функцией. Нами проанализированы результаты индукции суперовуляции в группе из 14 доноров (группа 1), которые впервые участвовали в программе (табл. 1). В качестве группы сравнения методом случайной выборки были отобраны 14 женщин, которым проводилась первая попытка ЭКО в связи с трубной формой вторичного бесплодия (группа 2).

 

Таблица 1. Результаты индукции суперовуляции у доноров яйцеклеток (группа 1) и пациенток ЭКО (группа 2)

Параметры	Группа 1 (n=14) (М+m)	Группа 2 (n=14) (М±m)	Р
Возраст	26,9 + 0,7	28,5 ± 0,6	0,08*
Продолжительность стимуляции	11,4 ±0,6	10,7 + 0,4	>0,05
Доза ЧМГ	37 ± 2,4	36,7 + 2,4	>0,05
День пункции	15,8 ± 0,5	16,6 + 0,8	>0,05
Количество фолликулов	17,6 ± 1,5	15,4 + 1,4	>0,05
Количество ооцитов	15,1 ± 1,3	12,6 ± 1,2	>0,05
Количество эмбрионов	9,7 ± 0,9	7,6 ± 1,0	0,09
СГЯ	42,9%	35,7%	>0,05

 

Стимуляция суперовуляции в обеих группах проводилась с помощью длинного протокола. В карилизинг гормона (а-ГнРГ) нами использовался декапептил в виде ежедневных инъекций с 21-го дня менструального цикла в дозе 0,05 мг в постоянном режиме. Введение человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) - Меногона начиналось со 2-3 дня менструального цикла или через 10 дней от начала введения а-ГнРГ в начальной дозе 5 3 ампулы в день. Выбор дня введения овуляторной дозы ХГ (прегнил 10000 ЕД) определялся по ультразвуковым критериям: толщина эндометрия >9 мм и не менее половины фолликулов в когорте диаметром 17 мм и более. Пункция фолликулов и забор яйцеклеток осуществлялись через 34—36 часов.

В результате проведенного сравнительного анализа не было обнаружено статистически достоверных отличий в продолжительности гонадотропной стимуляции, общей дозе ЧМГ, количестве фолликулов, ооцитов и эмбрионов.

Несмотря на мнение некоторых авторов [12], что в связи с отсутствием переноса эмбрионов в матку у доноров яйцеклеток синдром гиперстимуляции яичников встречается реже, чем в обычной практике ЭКО, по нашим данным, его частота в этой группе составила 42,9%. Причем СГЯ II степени встретился в 50% случаев, что сравнимо с этими показателями у пациенток после ЭКО (соответственно 35,7% и 40%).

Группу реципиентов составили 22 женщины в возрасте от 26 до 57 лет. Средний возраст в этой группе составил 39,2 года. Первичным бесплодием страдали 12 (54,5%) пациенток, вторичным - 10 (45,5%). Показания к ЭКО с использованием донорских ооцитов указаны в табл. 2.

 

Таблица 2. Показания к использованию донорских ооцитов

Показания	n	%
Менопауза	5	22,7
Овариоэктомия	3	13,6
Преждевременное истощение яичников	7	31,8
Дисгенезия гонад	1	4,6
Недостаточный ответ яичников в предыдущих попытках ЭКО	6	27,3
Всего	22	100%

 

Программа “Донорство яйцеклеток” проводилась у всех реципиентов по следующему алгоритму:

1. Выбор донора яйцеклеток.
2. Синхронизация менструальных циклов (обычно с помощью эстроген-гестагеновых препаратов).
3. Экстракорпоральное оплодотворение.
4. Ведение беременности и родов.

У 15 больных донорские ооциты в программе ЭКО использовались впервые. Повторные попытки (от 2 до 5) были проведены у 7 пациенток. Анонимная программа донорства яйцеклеток проводилась у 16 реципиентов (72,7%). Знакомые и родственницы были донорами яйцеклеток в 6 случаях (27,3%). Все реципиенты получали заместительную гормональную терапию от 10 лет до 2 месяцев, в среднем 17,9 месяцев. Перенос от 2 до 5 эмбрионов осуществлялся в среднем на 17,7-й день индуцируемого менструального цикла. Толщина эндометрия на день переноса колебалась от 8 до 15 мм и составила в среднем 10,6 мм. Беременность наступила у 11 женщин, что составило 50%. Многоплодная беременность развилась у 4 пациенток (36,4%): у троих - двойня и у одной - тройня.

С целью выяснения факторов, оказывающих влияние на частоту наступления беременности, все реципиенты были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли женщины, у которых беременность наступила, во 2-ю - у которых беременность не наступила (табл. 3). Группа беременных реципиентов оказалась несколько старше, чем небеременных. Отличий в частоте первичного и вторичного бесплодия и в показаниях к донорству яйцеклеток в обеих группах выявлено не было.

 

Таблица 3. Результаты индукции суперовуляции у доноров яйцеклеток (группа 1) и пациенток ЭКО (группа 2)

Параметры	Группа 1 (n=11)	Группа 2 (n=11)	Р
Возраст	42,1 ±2,4	36,4 ±2,2	0,08*
Бесплодие I	5 (45,5%)	7 (63,6%)	>0,05
Бесплодие II	6 (54,5%)	4 (36,4%)	>0,05
Показания к донорству:
Менопауза	4(36,4%)	1 (9,1%)	>0,05
Преждевременное истощение яичников	2(18,2%)	5(45,5%)	>0,05
Овариоэктомия	1(9,1%)	2(18,2)	>0,05
Дисгенезия гонад	1(9,1%)	0	>0,05
Недостаточный ответ яичников на ССО в ЭКО	3(27,3%)	3(27,3%)	>0,05
Гипергонадотропная недостаточность яичников	8(72,7%)	8 (72,7%)	>0,05
Нормогонадотропная недостаточность яичников	3(27,3%)	3 (27,3%)	>0,05
Длит-тъ заместительной гормональной терапии (мес.)	11,6+4,2	24,3+11,4	0,3
Иммунокоррегируюгцая терапия	8(72,7%)	5 (45,5%)	>0,05
День цикла ET	17,8+0,8	17,7 ±0,9	>0,05
Толщина эндометрия	10,6±0,5	10,6+0,7	>0,05
Кол-во эмбрионов	3,7 ±0,3	4,1 ±0,1	>0,05
Увеличение размеров матки после лечения на (см):
Длина	6,8+1,8	2,3 ±1,6	<0,05
Ширина	4,4+1,2	2,8±1,9	>0,05
Высота	6,1+1,3	2,7 ±1,6	0,07

 

В обеих группах большинство реципиентов (72,7%) имели гипергонадотропную недостаточность яичников и только у 27,3% донорские ооциты использовались при нормогонадотропной недостаточности яичников, сопровождавшейся недостаточным ответом яичников на индукцию суперовуляции в программе ЭКО. Эти данные позволяют сделать вывод, что частота наступления беременности не зависит от форм недостаточности яичников, что совпадает с мнением ряда авторов [8].

Продолжительность заместительной гормональной терапии статистически не отличалась в обеих группах реципиенток. Однако увеличение длины матки после проведенного лечения было достоверно больше в группе беременных, чем небеременных (6,8±1,8 мм и 2,3±1,6 мм соответственно, р=0,04). Кроме этого в изменении высоты матки в группе 1 была отмечена тенденция к более значительному увеличению, чем в группе 2 (6,1 ±1,3 мм и 2,7± 1,6 мм соответственно, р=0,07). Эти результаты позволяют предположить, что увеличение размеров матки после проведенной гормонозаместительной терапии и прежде всего ее длины в 1,2 раза или на 16% может рассматриваться как прогностически положительный признак в отношении наступления беременности. В доступной нам литературе нам не удалось встретить аналогичных работ.

Статистических отличий в отношении дня индуцируемого цикла и толщины эндометрия на момент переноса эмбрионов, количества переносимых эмбрионов выявлено не было. День цикла, на который осуществлялся перенос эмбрионов в полость матки, колебался от 13-го до 21-го дня и составил в среднем 17,7 ±0,9 дня, что можно считать позитивным фактом, косвенно подтверждающим правильность выбранных нами ультразвуковых критериев окончания гонадотропной стимуляции. Так, по данным Younis J. S. и соавторов [17], адекватную подготовку эндометрия и более высокие результаты можно получить при длительности эстроген- заместительной терапии от 12 до 19 дней. Michalas S. [9] считает, что “окно рецептивности эндометрия” находится между 17-м и 19-м днем индуцируемого менструального цикла.

Весьма перспективным нам представляется изучение иммунологических факторов, препятствующих имплантации генетически чужеродных реципиенту эмбрионов. Согласно полученным результатам исследования в группе беременных 8 реципиентов (72,7%) получили иммунокоррегирующую терапию (3 - иммуноцитотерапию, остальные 5 - преднизолон), в то время как в группе неберемнных подобное лечение было проведено только у 45,3% реципиентов.

Таким образом, программа “Донорство яйцеклеток” является высокоэффективной и позволяет обеспечить частоту наступления беременности у реципиентов в 50% случаев. Она с одинаковым успехом может быть рекомендована как при гипергонадотропной, так и при нормогонадотропной недостаточности яичников. Однако многие вопросы, связанные с факторами, влияющими на успех программы, требуют дальнейшего изучения.

Об авторах

Э. К. Айламазян

Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Международный центр репродуктивной медицины

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Ю. С. Верлинский

Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Международный центр репродуктивной медицины

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Э. В. Исакова

Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Международный центр репродуктивной медицины

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

В. С. Корсак

Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Международный центр репродуктивной медицины

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Т. Н. Шляхтенко

Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Международный центр репродуктивной медицины

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы