Ультразвуковое исследование и определение хорионического гонадотропина в предоперационной диагностике эктопической беременности
- Авторы: Беженарь В.Ф.1, Рухляда Н.Н.1, Иванова О.А.1
-
Учреждения:
- Российская Военно-медицинская академия
- Выпуск: Том 49, № 1 (2000)
- Страницы: 71-76
- Раздел: Обзоры
- Статья получена: 15.02.2000
- Статья одобрена: 24.11.2021
- Статья опубликована: 15.02.2000
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/88977
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD88977
- ID: 88977
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В статье рассмотрены вопросы современной диагностики всех форм внематочной беременности. Приведены данные об эффективности использования сочетания ультразвукового метода и количественного определения хорионического гонадотропина в диагностике прогрессирующих форм эктопической беременности.
Полный текст
Диагностика всех форм эктопической беременности (ЭБ) (прогрессирующей, трубного аборта, разрыва маточной трубы) сложна и основывается на данных клинической картины, подробно описанной многими авторами [2, 4, 5, 17, 35]. Однако в настоящее время у большинства больных наблюдается стертость клинических проявлений заболевания, и окончательный диагноз возможно установить только с использованием дополнительных методов исследования [30, 32, 40, 41].
Для верификации диагноза ЭБ существует ряд дополнительных методов исследования [2, 7, 13], наиболее современными и информативными из которых являются определение в сыворотке крови и в моче хорионического гонадотропина (ХГ) или его ß-субъединицы (ß-ХГ) и ультразвуковое исследование органов малого таза.
Хорионический гонадотропин - специфический гормон беременности, появляющийся в крови и моче только во время беременности и исчезающий вскоре после ее прерывания или после родов. Молекула ХГ имеет сложную гликопротеиновую структуру и состоит из двух связанных субъединиц, а-субъединица ХГ идентична для всех гликопротеидов (лютропина, фоллитропина, тиреотропина, ХГ); ß-субъединица специфична для ХГ. Во многих современных тестах на беременность используются антитела не к нативному ХГ, а к его ß-субъединице [13, 16, 17]. При этом, во-первых, исключаются ложноположителъные результаты, обусловленные перекрестной реакцией с а-единицей других полипептидов; во-вторых, в моче беременных преобладает ß-субъединица; в-третьих, в эктопическом трофобласте нарушается продукция ß-, а не а-субъединицы [18, 43].
Проба на определение в сыворотке крови ß-субъединицы ХГ положительна во всех случаях, тогда как проба на ХГ в моче положительна лишь у половины беременных [43]. В настоящее время существует много способов определения ХГ. Все современные лабораторные методы диагностики беременности обладают высокой специфичностью: от 92 до 100% уже с 7-12-го дня после оплодотворения яйцеклетки. Однако они устанавливают лишь факт существования беременности без уточнения ее локализации и характера течения [9, 50]. В литературе, однако, встречаются единичные сообщения о ß- ХГ-негативных вариантах течения как внутриматочной, так и эктопической беременностей [20, 30].
Латексовые тесты - прототипы биологических проб на ХГ - отличаются невысокой чувствительностью и специфичностью. По данным N. Kadar (1990), при ЭБ положительный результат теста наблюдался лишь в 47% наблюдений, что, по мнению автора, обусловлено невысокой чувствительностью тестов и сниженной продукцией ХГ эктопическим трофобластом.
Во многих современных тестах на определение ХГ в моче реализован принцип иммуноферментного анализа. Метод является полуколичественным и отличается достаточно высокой чувствительностью (25-50 ME/л). По. мнению А. Н. Стриженова и др. [17], именно простота, доступность и высокая скорость реакции обосновывают целесообразность ее использования в неотложной гинекологии. Чувствительность данного метода диагностики беременности достигает 99,7% [33, 34].
Благодаря наиболее высокой специфичности и чувствительности в настоящее время предпочтение отдают количественному определению ß-ХГ в сыворотке крови методом радиоиммунного анализа (РИА) [17, 34]. Самые чувствительные РИА-тесты позволяют определять концентрацию ХГ уже с 1мМЕ/мл, тогда как иммунологические - с 1МЕ/ мл. Чувствительность РИА при ЭБ колеблется от 88 до 100%, а частота ложноположительных результатов не превышает 2% [35, 36]. Разновидностью РИА является иммунорадиометрический анализ (ИРМА, ELISA), основанный на определении антигена с помощью меченых антител. Чувствительность ИРМА достигает 0,01 нг/мл, благодаря чему впервые удается обнаружить присутствие ХГ в сыворотке крови на 9-й день, а в моче - на 13-е сутки после овуляции [43, 47].
В конце 80-х - начале 90-х годов во всех лабораториях мира для количественного определения ХГ в сыворотке крови использовался Второй Международный Стандарт (2nd IS). Позднее он был замещен Международным эталонным препаратом (IRP, International Reference Preparation). Эта система отличалась от 2nd IS тем, что в ней использовалась очищенная форма ХГ без значительного количества примесей свободных а- и ß-субъединиц гормона. Соотношение показателей данных счетных систем выражается формулой: 2 ME 2nd IS = 1 ME IRP. В 1997 году 72 2"d IS был заменен стандартом 3rd IS, который имеет значение, численно равное IRP, и отличается степенью очистки эталона [27, 32].
В настоящее время тестированию ß-субъединицы ХГ в сыворотке крови отводится важное значение в системе обследования больных с подозрением на ЭБ [12, 49]. Однако многие клиницисты отмечают ряд важных особенностей: наличие ХГ лишь констатирует факт беременности, не указывая на ее локализацию; отклонения в динамике роста ХГ наблюдаются не только при ЭБ, но и при самопроизвольном аборте или несостоявшемся выкидыше; нарушение продукции ХГ наблюдается при ЭБ и на стадии прогрессирования; использование в тестах антител к ХГ нередко является причиной ложноположительных результатов из-за перекрестных реакций с лютеинизирующим гормоном [17].
Однократное определение содержания ß-ХГ в крови (без использования инструментальных методов диагностики) не имеет большого диагностического значения, если только его уровень не превышает 6000-6500 мМЕ/мл. По данным М.М. Kamreava, М. Tayrnor, M.J. Berger и др. (1983), в 94% всех случаев ЭБ уровень ß-ХГ не превышает 6500 мМЕ/ мл. Согласно результатам исследований Ю.Г. Федорова (1977), около 70% пациенток с подозрением на ЭБ имеют уровень ХГ ниже средних показателей при физиологической беременности соответствующих сроков.
Основным дифференциальным лабораторным признаком нормальной беременности от патологической (внематочной, замершей) является различие в скорости нарастания ß-ХГ. Если при нормальной беременности (на ранних сроках, в том числе и многоплодной) уровень ß-ХГ удваивается каждые 44-68 часов, либо увеличивается не менее чем на 66% за двое суток (см. таблицу), то при ЭБ отмечается его замедленный рост (удвоение за 5- 7 суток) [39]. Исследования К. Barnhart и др. (1994) показали, что в 81% случаев уровень ß-ХГ в сыворотке крови при ЭБ был ниже 5000 мМЕ/мл, при этом снижение ХГ в динамике было отмечено у 57% больных, замедленный рост - у 36% и у 7% уровень ХГ не отличался от уровня при нормальной беременности. Несмотря на относительно высокую чувствительность мониторинга концентрации ХГ в сыворотке крови, данный метод требует наличия временного интервала 2-3 суток для оценки скорости нарастания или снижения концентрации гормона, что неприемлемо в диагностике ургентной патологии [39]. Ряд авторов указывает на то, что при ЭБ уровень ХГ не коррелирует с размерами плодного яйца, в отличие от физиологической беременности [19, 22].
Таблица. Концентрация ß-ХГ в сыворотке крови на различных сроках физиологической беременности, мМЕ/мл (по Cartwright P.S., DiPietro D.L., 1984)
Число дней после овуляции | Один плод, среднее значение | Двойня, среднее значение |
14 | 48 | 66 |
15 | 59 | 70 |
16 | 95 | 110 |
17 | 192 | 211 |
18 | 292 | 302 |
19 | 303 | 432 |
20 | 522 | 644 |
21 | 1061 | 1245 |
22 | 1287 | 1567 |
23 | 2034 | 2470 |
24 | 2637 | 3200 |
По мнению А.Н. Стрижакова и др. ( 1998), для ЭБ не существует патогномоничного гормонального профиля. Это вызвано несколькими факторами: ЭБ отличается многообразием гормональной активности трофобласта; прогностические величины титра ХГ широко варьируют в зависимости от используемых реактивов; интерпретация тестов проводится главным образом с учетом задержки менструации, которая наблюдается не у всех пациенток с ЭБ.
Выбор метода определения ХГ зависит от клинической ситуации: для дифференциальной диагностики причин «острого живота» более приемлемы качественные методы, тогда как при подозрении на ЭБ предпочтение отдают количественным методам (РИА, ИРМА) [23]. По мнению некоторых авторов, определение уровня ХГ является вспомогательным методом диагностики, результаты которого должны оцениваться в соответствии с клинической симптоматикой, объективными данными и особенностями ультразвуковой картины органов малого таза [26, 27].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является широко распространенным неинвазивным методом, который в сочетании с определением ß-ХГ может обеспечить высокую диагностическую чувствительность и специфичность. Впервые результаты эхографической диагностики ЭБ были опубликованы М. Kobayashi [1969] - авторы описали акустические признаки ЭБ, разделив их на маточные (увеличение матки, отсутствие в полости матки плодного яйца) и внематочные (визуализация патологических образований придатков, эктопически расположенная головка плода). Использование современных УЗИ-установок с высокой разрешающей способностью позволяет визуализировать эктопическое плодное яйцо со срока 20-25 дней гестации, а внутриматочную беременность - уже с полутора недель после оплодотворения; при этом чувствительность метода достигает 97% [35].
Ио результатам исследований А.И. Давыдова и А. И. Стрижакова (1991), средний срок гестации, при котором плодное яйцо выявляется трансабдоминальным (ТА) У3-датчиком, составляет 7- 8 нед.; прерывание эктопической гестации происходит в 90% случаев на сроке 6-7 недель [9, 23].
S.R. Goldstein и др. (1988) указывают на то, что ТА УЗИ у 83% пациенток не позволяет подтвердить диагноз ввиду низкой диагностической чувствительности данного метода на ранних сроках развития ЭБ.
С внедрением в клиническую практику трансвагиналъной (ТВ) эхографии чувствшпелъность метода по сравнению с ТА УЗИ значительно возросла. При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо в полости матки можно обнаружить уже при уровне ß-XT 1500- 2000 мМЕ/мл, что соответствует 6 нед. беременности, и позволяет обнаружить эктопическое расположение плодного яйца на 4- 6 дней раньше, чем при трансабдоминальной эхографии [16, 24, 25, 46]. К несомненным преимуществам ТВ УЗИ, по мнению А.Н. Стрижакова (1998), относятся: отсутствие необходимости в специальной подготовке пациентки, абсолютная безопасность и простота, высокая разрешающая способность, позволяющая обнаружить незначительные патологические расширения МТ, возможности проведения “прицельного” кульдоцентеза под контролем УЗИ-датчика.
Основными направлениями дифференциальной эхографической диагностики ЭБ, по мнению многих авторов, являются:
- оценка прямых и косвенных признаков ЭБ;
- определение локализации плодного яйца (внутриматочная, эктопическая);
- дифференциальная диагностика “истинного” и “ложного” плодовместилищ [2, 3, 8, 24, 27].
Прямым ультразвуковым признаком трубной беременности Н.В. Азлина и др. (1990) считают наличие рядом с маткой жидкостного образования округлой формы с плотным включением - эмбрионом, у которого визуализируются двигательная активность или сердцебиение (встречается в 8-20% случаев). Косвенными признаками являются: неравномерно эхоплотное образование придатков, увеличение матки при отсутствии в ее полости плодного яйца, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Авторы также указывают на значительное число (20-30%) ложноположителъных результатов УЗИ.
По мнению А.Н. Стрижакова и др. (1998), патогномоничным ультразвуковым (УЗ) критерием ЭБ необходимо считать сочетание следующих УЗ-симптомов: увеличение матки при отсутствии органических изменении миометрия или маточной беременности, утолщение срединного М-эха, выявление в проекции придатков матки образования с негомогенной эхоструктурой и повышенным уровнем звукопоглощаемости, обнаружение свободной жидкости в углублениях малого таза. Изучение прогностической ценности УЗ-признаков ЭБ, проведенное авторами, показало, что сочетание всех перечисленных признаков наблюдается лишь у 22,3% пациенток с ЭБ. Наиболее часто (в 25% случаев) встречается сочетание утолщения М- эха, увеличения маточной трубы и появления свободной жидкости.
По данным И. Б. Цраевой и др. (1999), у 66% пациенток диагноз ЭБ был подтвержден однократным ТВ УЗИ. В 31% наблюдений в проекции придатков было выявлено эктопическое плодное яйцо (58% из которых - с признаками сердцебиения), у 58% визуализировалось образование неоднородной эхоструктуры, у 14% - расширенная МТ. В 60% случаев в малом тазу визуализировалась свободная жидкость. Авторы указывают на то, что в 92% исследований данные УЗИ позволяют заподозрить ЭБ, причем у 63% на сроке 3-5 нед. беременности.
В. С. Kaplan и др. (1996) придерживаются мнения, что при подозрении на ЭБ единственным УЗ- критерием, позволяющим исключить этот диагноз, является четкая визуализация ТВ-датчиком внутриматочно расположенного плодного яйца с желточным мешком и признаками жизнедеятельности эмбриона (движения, сердцебиение). Любое несоответствие УЗ-картине, приведенной авторами, является показанием для наблюдения в стационаре и дальнейшего обследования.
Дифференциальная диагностика “истинного” и “ложного” плодовместилищ основывается на обнаружении эмбриона, признаков его жизнедеятельности и идентификации желточного мешка с элементами децидуальной оболочки. В 1,6% случаев признаки жизнедеятельности эктопического эмбриона сочетаются с УЗ-проявлениями нарушенной ЭБ (появление свободной жидкости в прямокишечно-маточном пространстве), что интерпретируется многими авторами как начавшийся трубный аборт [11, 28, 27, 29]. Наибольшее значение на этом этапе имеет цветное допплеровское картирование, позволяющее определять специфичные цветовые сигналы трофобластического кровотока [12, 42, 46, 49].
Наличие перитубарной гематомы часто затрудняет дифференциальную диагностику ЭБ; при этом на эхограммах выявляется образование в придатках неправильной формы, с неоднородной внутренней структурой и пониженным уровнем звукопроводимости [49]. Использование УЗИ- аппаратов с высокой разрешающей способностью позволяет выявить гиперэхогенный “трофобластический” ободок, выстилающий расширенный участок МТ [17, 28, 48].
Данные литературы показывают, что УЗ-диагностика прогрессирующей ЭБ возможна лишь в 5-8% наблюдений. В своих работах И. Б. Цраева и др. (1999) указывают на то, что ТВ УЗИ позволяет поставить диагноз ЭБ только на основании ее прямого УЗИ-признака менее чем в трети случаев. Причинами, обусловливающими низкую выявляемостъ, являются позднее обращение пациенток, сложность диагностики эктопической нидации трофобласта на ранних этапах его развития и отсутствие мониторинговых методов контроля за развитием беременности на ранних сроках (до выявления при УЗИ) [15, 25, 50].
Основной проблемой УЗ-диагностики ЭБ, по мнению В. Durham, В. Lane и др. (1997), является интерпретация “неопределенной” У 3-картины органов малого таза - отсутствия признаков как внутриматочной, так и эктопической беременности, что предполагает наличие либо физиологической беременности менее 4 нед. гестации, ЭБ, либо спонтанного аборта. Jafri S.Z.H., Longinsky J.S. и др. [31] указывают на то, что у 20-30% пациенток с ЭБ на УЗИ не выявляется какой-либо патологии. В большинстве случаев для подтверждения диагноза требуется сочетание УЗИ и количественного определения ХГ сыворотки крови. F.F. Tilden и R.D. Powers [49] пишут, что, когда и ТВ и ТА УЗИ указывают на наличие внутриматочной беременности независимо от уровня ХГ, а клиническая картина и результаты вагинального обследования предполагают ЭБ, пациентке необходимо выполнить диагностическую лапароскопию для исключения гетеротопической беременности.
Сочетание УЗИ и количественного определения ХГ считают “золотым стандартом”, обеспечивающим высокую чувствительность (92-98%) и специфичность (73-95%) диагностики ЭБ [17, 32]. Введение понятия “дис- криминаторной зоны” - уровня ХГ, выше которого физиологическая беременность хорошо визуализируется на УЗИ, - значительно улучшило диагностические возможности рассматриваемых методик. При пороговом уровне bb- ХГ 6000-6500 мМЕ/мл (дискриминаторная зона для ТА УЗИ) маточную беременность выявляют ТA-датчиком при сроке 6-7 нед.; внедрение ТВ-датчиков позволило отодвинуть порог до 1200-1500 мМЕ/мл и 3-4 нед. [14, 31, 47]. Концентрацию ХГ более 1500 мМЕ/мл (трансвагинальное) или более 6000 мМЕ/мл (трансабдоминальное сканирование) при отсутствии плодного яйца в полости матки следует рассматривать как косвенный признак эктопической нидации плодного яйца [18]. Многие авторы считают, что применение современных ТВ УЗ-датчиков позволяет сдвинуть дискриминаторную зону для ХГ до 750-1000 мМЕ/мл [12, 44, 45].
По данным P. Sladkevicius (1999), T.Y. Leung и др. (1999), использование современных высокотехнологичных УЗ-методик (спиральная трехмерная ультразвуковая допплерография) и усовершенствованных гибких УЗ- датчиков, позволяющих проводить операционное интраперитонеальное лапароскопическое УЗИ в случаях сомнительной лапароскопической картины, позволяет повысить информативность диагностики ЭБ.
Несмотря на все достижения современной диагностической техники и развитие оригинальных методик, при первом посещении врача-гинеколога ошибки в диагностике ЭБ наблюдаются в 60% случаев [10]. Многие гинекологи указывают на то, что в дифференциальной диагностике ЭБ решающее значение имеют не показатели чувствительности и специфичности отдельных диагностических методов, а их сочетание, позволяющее сводить на нет их недостатки и приумножать достоинства [6, 8, 37]. Исследования L.N. Weckstein и др. (1985) показали, что наибольшее число диагностических ошибок возникает по причине недостаточно тщательно полученных физикальных данных обследования, данных анамнеза и сопоставления их с результатами дополнительных методов обследования.
Об авторах
В. Ф. Беженарь
Российская Военно-медицинская академия
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, С.-Петербург
Н. Н. Рухляда
Российская Военно-медицинская академия
Email: info@eco-vector.com
Россия, С.-Петербург
О. А. Иванова
Российская Военно-медицинская академия
Email: info@eco-vector.com
Россия, С.-Петербург
Список литературы
- Азлина Н.В., Жарская Е.К., Доржиев Д.Д. К вопросу о диагностике трубной беременности//Акуш. и гинекол., 1990. - №3.- С. 68-69.
- Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии//НГМА, Нижний Новгород. 1997, 171 с.
- Акушерство и гинекология/ Под ред. Савельевой Г. М. и Сичинава Л.Г., М., Гэотар, 1997,-719 с.
- Александров М.С., Шинкарева Л.Ф. Внематочная беременность// М., Медгиз. 1961, 219 с.
- Аловский А.Д. Клиника внематочной беременности//Л., Медицина. 1945, 180с.
- Бакулева Л.П., Перельман В.М. Селективная сальпингография в диагностике трубной беременности //Акуш. и гинек. - 1988-№1.-С.53-54.
- Бурчик В.К., Гурьева Р.А. Особенности диагностики и техника оперативного вмешательства при прогрессирующей трубной беременности в интрамуральном отделе лапароскопическим доступом //Эндоскопия в гинекологии. Под. ред. В.И. Кулакова. М., 1999. С. 254-255.
- Гирлиа В.И., Назаренко Т.С. Трудности диагностики внематочной брюшной беременности//Клин. хир., 1991.- №2.- С. 51-52.
- Грязнова И.М. Внематочная беременность//М., Медицина, 1981, 320 с.
- Грязнова И.М. Внематочная беременность. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии//М., Медицина. 1980, 143 с.
- Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование в диагностике внематочной беременности//Акуш. игинекол., 1991.-№1.-С. 67-71.
- Затонских Л.В., Штыров С.В., Бреусенко В. Г. и соавт. Эффективность различных методов исследования в комплексной диагностике внематочной беременности//Эндоскопия в гинекологии. Под. ред. В.И. Кулакова. М., 1999. С. 249-253.
- Кира Е.Ф., Молчанов О.Л., Беженарь В.Ф. Лабораторные методы диагностики беременности//Под ред. А.И.Карпищенко, СПб., Интермедика, 1998.-256 с.
- Радзинский В.Е., Белозерова Т.А., Семятов С.М., Голдина А.Я. Оптимизированный стандарт обследования больных с подозрением на внематочную беременность //Малоинвазивная хирургия в гинекологии// Материалы конференции. М., 1998.- С. 62-63.
- Скакунов А. С. Система обследования и тактика ведения больных при подозрении на внематочную беременность// Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1995, 27 с.
- Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Операционная лапароскопия в гинекологии//Акуш. и гинекол., 1990. -№11.-С. 7-11.
- Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность// М., Медицина, 1998. -216 с.
- Цраева И.Б., Овсянникова Т.В., Хачатрян А.Н. и соавт. Критерии ранней диагностики внематочной беременности //Акуш. и гинекол., №3, 1999, С. 34-38.
- Abbot J., Emans L.S., Lowenstein S.В. Ectopic pregnancy: ten pitfalls and diagnosis. Ann. Emerg. Med. 1990; 80:515.
- Barnhart K., Mennuti M.T., Benjamin I., Jacobson S., Goodman D., CoutitarisC. Prompt diagnosis of ectopic pregnancy in an emergency department setting. Obstet. Gynecol. 1994 Dec., 84(6): 1010-5.
- Beck W.W. Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, 1997.
- Cartwright P.S., DiPietro D.L. Ectopic pregnancy: changes in serum human chorionic gonadotropin concentration. Obstet. Gynecol., 1984; 63:76.
- Dause К., Mundy D., Graves W., etal. Ectopic pregnancy. What to do during the 20-day window. J. Reyrod Med. 1989; 34:162.
- Durham В. Emergency Medicine Physicians Saving Time With Ultrasound. Am. J. Emerg. Med. 1996, Vol. 14, №3, P-309-313.
- Durham B., Lane B., Burbridge L., Balasubramaniam S. Pelvic Ultrasound Performed by Emergency Physicians for the Detection of Ectopic Pregnancy in Complicated First-Trimester Pregnancies. Ann. of Emerg. Med. 1997, Vol. 29, № 3.-P. 338-346.
- Frederickson H.L., Wilkins-Haug L. OB/GYN secrets. Mosby-Year book, Chicago. 1992, 308 p.
- Giambanco V., Giambanco L., Alaimo D. Diagnosis of extrauterine pregnancy. Minerva Ginecol., 1999 Jan.-Feb., 51(1-2): 19-25.
- Goldstein S.P., Snyder J. R., Watson C. etal. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet. Gyllecol., 1988; 72:200.
- Hammond C.B., Bachus K.E. Ectopic pregnancy// Danforth ’s Obstetrics & Gynecology, 7th ed. 1994.-P. 117-200.
- Hsieh Y.Y., Chang C.C., Tsai H.D., Yeh L.S., Hsu T.Y., Yang T.C. Intramural pregnancy with negative maternal serum beta-hCG. J. Reprod. Med. 1998 May; 43(5):468-70.
- Jafri S.Z.H., Longinsky J.S., Bouffard J.A. etal. Sonographic detection of interstitial pregnancy. J. Can. Ultrasound, 1987;15:253.
- Jakiel G., Wieczorek P., Bokiniec M., Bakalczuk S. Ectopic pregnancy diagnosis in very high risk patients. Ginekol. Pol., 1998 Jul; 69(7):575-9.
- Kadar N., Caldwell B.V., Romero R. A method of screening for ectopic pregnancy and its indications. Obstet. Gynecol. 1981; 58:162.
- Kadar N., Romero R. Serial human chorionic gonadotropin measurements in ectopic pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1988, 158:1239.
- Kock H.C., Kooi G.S., Drogtrop A.P., van Dessel H.J. Extra-uteriene graviditeit in Nederland: patientkenmerken, behandeling en zwangerschapsprognose. Ned. Tijdschr. Geneeskd., 1999 Jun. 26; 143(26): 1364-8.
- Milad M.P., Klein E, Kazer R.R. Preoperative serum hCG level and intraoperative failure of laparoscopic linear salpingostomy. Obstet. Gynecol., 1998, Sep.: 92(3):373-6.
- Obstetrics and Gynecology. Resident survival guide. Palo Alto, 1993. 177 p.
- Patton C.M. Emergency! Ectopic pregnancy. Am. J. Nurs, 1999 Jul; 99(7):39.
- Pritz M.A., Guo S.M. Doubling time of hCG in early normal pregnancy: relationship to hCG concentration and gestational age. Fertil. Ster., 1987; 47:584.
- Ratib A.M., Taher O.S. Ectopic pregnancy. Endoscopy in gynecology. -Las Vegas, Nevada, 1997.-p. 118.
- Rempen A. Die Einführung der laparoskopischen Operation bei der Extrauteringravidität. Geburtshilfe Frauenheilkd 1995 Jul.; 55(7):357-64.
- Sadek A.L., Schiotz H.A. Transvaginal sonography in the management of ectopic pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1995 Apr.; 74(4):293-6.
- Schwartz R.O., Di Pietro D.L. Beta-hCG as a diagnostic aid for suspected ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol., 1980; 56:197.
- Senoh D., Yanagihara T, Akiyama M., Ohnishi Y., Yamashiro C. Laparoscopy-assisted intrapelvic sonography with a high-frequency, real- time miniature transducer for assessment of the Fallopian tube. Hum. Reprod., 1999Mars; 14(3):704-6.
- Shalev E., Yarom I., Bustan M., Weiner E., Ben-Shlomo I. Transvaginal ultrasound since 1991 experience with 840 cases. Fertil. Steril., 1998 Jan.;69(1):62-5.
- Shapiro B.S., Cullen M., Taylor K.J.W., DeCherney A.H. Transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil. Steril., 1988; 50:425.
- Shephard R.W., Patten P.E., Navy M.J., Burry K.A. Serial beta-bee measurements in the early detection of ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. -1990; 75:417.
- Sladkevicius P. Three-dimensional power Doppler imaging of the fallopian tube. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999 Apr.; 13(4):287.
- Tilden F.F., Powers R.D. Ectopic pregnancy: avoiding missed diagnosis and reducing maternal mortality. Emerg. med., 1996, Vol. 17, №20.- P-199-206.
- Weckstein L.N., Boucher A.R., Tucker H. etal. Accurate diagnosis of early ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol., 1985; 65:393.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)