Невынашивание беременности после преодоления бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий

Полный текст

В соответствии с этой программой все женщины в период подготовки к процедуре проходят полное клинико-лабораторное обследование, включающее консультацию терапевта, а при наличии показаний — других специалистов (эндокринолога, окулиста и др.) с целью выявления и коррекции сопутствующих заболеваний, которые могут оказать неблагоприятное влияние на течение беременности и родов.

Для выявления патологических аутоиммунных процессов проводится определение в сыворотке крови антиспермальных антител, антифосфолипидных антител (к кардиолипину и фосфатидилсерину), антител к хорионическому гонадотропину (ХГ), по показаниям — антиовариалъных антител и антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции.

Углубленное бактериологическое обследование включает: определение антител классов IgG и IgM к цитомегаловирусу, вирусу герпеса, токсоплазме, IgG и IgA — антител к хламидиям, исследование мазков на степень частоты, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и условно-патогенную микрофлору. Эти исследования повторяются во ІІ-ІІІ триместре беременности.

Ультразвуковое исследование проводится в сроки 3-4 недели (установление диагноза беременности и определение локализации плодного яйца) и 6~8 недель (диагностика многоплодной беременности).

Обследование на наследственные болезни и врожденные пороки развития осуществляется в несколько этапов: определение диаметра межворотникового пространства у плода при сроке 11-13 недель, определение уровня а-фетопротеина и ХГ в сыворотке крови при сроке 15-16 недель, углубленное УЗИ плода в 20-22 недели. При выявлении отклонений от нормальных показателей беременная направляется на консультацию генетика для решения вопроса о проведении пренатальной диагностики.

Важным моментом является своевременное выявление многоплодной беременности (тройня, четверня) и проведение редукции числа плодов. Оптимальные сроки проведения редукции — 9-11 недель беременности. Необходимыми условиями для выполнения данного инвазивного вмешательства являются: нормальная картина биоценоза влагалищного мазка и отсутствие лейкоцитоза в клиническом анализе крови.

Объем и продолжительность поддерживающей гормонотерапии, которая начинается обычно после аспирации ооцитов и продолжается после установления диагноза

беременности, варьирует в зависимости от формы бесплодия, характера сопутствующей гинекологической и эндокринной патологии, возраста беременной. Для поддержания функции желтого тела используется утрожестан — в среднем 400 мг в сутки или дюфастон — по 30 мг/сут до срока 12-16 недель. При отсутствии признаков синдрома гиперстимуляции яичников применяется препараты ХГ (прегнил, профази) в дозе 500-1500 ЕД 1- 2 раза в неделю до срока 12 недель. По показаниям для коррекции сопутствующих эндокринных расстройств назначаются глюкокортикоиды, тиреотропные средства; терапия гестагенами продолжается до срока 20-24 недели. При выявлении истмико-цервикалъной недостаточности проводится ее хирургическая коррекция.

В случае выявления симптомов угрозы прерывания беременности лечение проводится в стационаре. При наличии кровянистых выделений из половых путей и УЗ- признаков частичной отслойки хориона назначается этинилэстрадиол в дозе 50-150 мкг/сут с постепенным снижением дозы препарата и его отменой к концу I триместра. В составе комплексной терапии угрозы прерывания также применяются антиоксиданты, растительные адаптогены и седативные средства, витамины, физиотерапевтические методы лечения, проводится индивидуальная психотерапия.

У женщин с нарушением функции печени и обменно-эндокринными расстройствами рекомендуется использовать гепатопротекторы — гепабене, хофитол и др.

Вопрос о способах коррекции аутоиммунных нарушений решается совместно с иммунологом. Лечение проводится курсами и включает применение глюкокортикоидов, системную энзимотерапию, эфферентные методы лечения, терапию отмытыми аллогенными лимфоцитами. При выявлении антифосфолипидных антител назначаются антиагреганты — мини-дозы аспирина или курантил длительно, начиная с ранних сроков беременности. В составе комплексной терапии антифосфолипидного синдрома используется фраксипарин.

При наличии маркеров активации вирусной инфекции во II триместре беременности терапия дополняется инфузиями иммуноглобулина — по 25 мл через день № 3.

Основными мероприятиями по предупреждению невынашивания мы считаем профилактику и раннюю диагностику плацентарной недостаточности (ПН), особенно при многоплодной беременности. С этой целью проводится динамическое УЗИ плаценты, фетометрия и допплерометрия кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, магистральных сосудах плода, оценка венозного кровотока. Лечебно-профилактические мероприятия включают рациональную гормонотерапию в І-ІІ триместрах, санацию очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции, использование витаминов, препаратов магния — магнеВ₆ и магнерота, ß-адреномиметиков, антиагрегантное, актовегина, профилактику венозной недостаточности.

 

Таблица. Исходы беременностей

Исходы беременностей N=294	Одноплодная беременность n=218	Многоплодная беременность n=76
Роды, из них:	172	50
срочные	147	17
преждевременные	25	33
Эктопическая беременность	2	2 (гетеротопические)
Прерывание беременности по медицинским показаниям	2	1
Неразвивающаяся беременность	12	0
Редукция числа плодов до 2-х		14
Спонтанная редукция числа плодов до одного		8
Самопроизвольный выкидыш, из них:	36	9
в I триместре беременности	34	0
во II триместре беременности	2	9

 

Нами проанализированы результаты ведения беременных по описанному выше алгоритму, у которых бесплодие было преодолено с помощью ВРТ (ЭКО и ЭКО + ИКСИ) в период 1999- 2000 гг. в Международном Центре Репродуктивной Медицины.

Средний возраст наблюдавшихся женщин составил 34±2,3 года (от 23 до 46 лет), длительность бесплодия — 5,3±2,7 лет (от 2 до 19 лет). Первичным бесплодием страдали 47% женщин, вторичным — 53%. Трубно-перитонеальный фактор бесплодия был установлен у 52% женщин, эндокринный — у 9,5%, эндометриоз как причина бесплодия — у 6,5%, сочетание нескольких факторов имело место у 29% женщин; иммунологический фактор был выявлен в 1,2% случаев, мужской фактор — в 1,8%.

Как видно из таблицы, из 294 беременностей у 74% женщин наступила беременность одним плодом, у 26% — многоплодная беременность (двойни у 58 женщин (19,7%), тройни — у 15-ти (5,3%), четверни — у 3-х (1%). У 14 беременных (18,4%) в сроке 9 - 11 недель произведена редукция числа плодов до двух, у трех из них беременность прервалась в сроки 17-22 недели, у остальных завершилась родами. Спонтанная редукция плодов и дальнейшее развитие одноплодной беременности отмечено у 8-ми женщин (10,5%), 6 из них были родоразрешены, у 2-х произошел выкидыш (в сроки 12,5 и 18 недель). У 4-х женщин (1,36%) наступила эктопическая беременность: в двух случаях — трубная, в двух — гетеротопическая (сочетание маточной и трубной, маточной и шеечной). В этих случаях после редукции эктопически расположенной беременности маточные беременности удалось доносить до доношенного срока. Таким образом, в результате спонтанной редукции и лечения гетеротопических беременностей количество прогрессирующих одноплодных беременностей увеличилось на 10, и 6 из них завершились родами.

У 2-х женщин (1%) беременность была прервана по медицинским показаниям в связи с развитием токсического гепатита в I и 11 триместрах.

Невынашивание имело место у 57 женщин (19,4%). Неразвивающаяся беременность диагностирована у 12-ти женщин (4,1 %), причем все из них имели одноплодную беременность. В 9 случаях развитие беременности остановилось в ранние сроки — до 6 недель, у 3-х женщин, страдающих эндокринными формами бесплодия — соответственно в сроки 8, 10 и 11,5 недель.

Самопроизвольный выкидыш произошел у 45 женщин (15,3%). При одноплодной беременности ее прерывание происходило в основном в 1 триместре. Все случаи прерывания беременности при многоплодии произошли в сроки 16-24 недели. Из них у 33,3% беременность прервалась через 6-8 недель после проведения инвазивного вмешательства — редукции числа плодов.

Преждевременные роды произошли у 58 женщин (19,7%), в том числе — у 8,5% беременных одним плодом и 11,2% — при многоплодии. Средние сроки преждевременных родов при одноплодной беременности составили 35,7±1,1 недель, при многоплодной — 33,4±1,7 недель.

Из факторов, которые могли способствовать преждевременному прерыванию беременности, наиболее часто отмечались следующие: урогенитальная инфекция (кольпиты, цервициты, генитальный хламидиоз, бактериурия) — у 58% женщин; непосредственно предшествующие прерыванию беременности ОРВИ с повышением температуры (11,5%), острая пневмония (5,8%), обострение хронического пиелонефрита (5,6%), постинъекционные абсцессы (2,2%). Проявления плацентарной недостаточности и синдром задержки развития плода имели место У 17,8% женщин с преждевременным прерыванием беременности. При многоплодной беременности к факторам, способствующим невынашиванию, особенно следует отнести диссоциацию в развитии плодов, многоводие одного из плодов, а также клинически выраженные симптомы венозной недостаточности.

Проведенный анализ показал, что неблагоприятному исходу беременности в группе женщин, у которых бесплодие было преодолено с помощью ЭКО и ЭКО + ИК- СИ, способствует целый ряд отягощающих факторов:

• поздний репродуктивный возраст женщин;
• длительное бесплодие;
• отягощенный гинекологический анамнез;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• вирусная и бактериальная инфекция;
• сопутствующая аутоиммунная патология;
• многоплодие.

Проведенный нами ранее анализ результатов вынашивания беременности в аналогичной группе женщин, но не получавших помощь по указанной выше программе, показал, что родами заканчивается менее 60%, наступивших в результате ВРТ беременностей [2].

Учитывая наш опыт, высокую частоту сочетания причин, обусловливающих невынашивание после преодоления бесплодия методами ВРТ, можно заключитъ, что больным, которым предстоит ЭКО или ЭКО + ИКСИ, показано комплексное обследование и соответствующее лечение, направленные на выявление и устранение возможных причин преждевременного прерывания беременности как на этапе подготовки к лечению процедуре, так и после наступления беременности.

Об авторах

В. С. Корсак

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН; Международный Центр Репродуктивной Медицины; СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

О. Н. Аржанова

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН; Международный Центр Репродуктивной Медицины; СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Ю. Л. Громыко

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН; Международный Центр Репродуктивной Медицины; СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Э. В. Исакова

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН; Международный Центр Репродуктивной Медицины; СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Email: info@eco-vector.com

кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы