Inflammation and retention of fallopian tube cysts

Abstract

By the name of retention cysts of the fallopian tube, we mean a more or less significant accumulation of this or that fluid in the cavity of the canal with its existing obstruction, at any place of its length.

Full Text

Подъ именемъ ретенціонныхъ кистъ фаллопіевой трубы мы понимаемъ болѣе или менѣе значительное скопленіе той или другой жидкости въ полости канала ея при существующей непроходимости его, на любомъ мѣстѣ его протяженія. Опухолеподобныя образованія, происходящія вслѣдствіе скопленія слизистой (катарральной) или прозрачной серозной жидкости, обусловливаютъ развитіе ретенціонной кисты, извѣстной подъ именемъ hydrosalpinx или hydrops tubae, скопленія гноя — такъ называемый pyosalpinx, и крови — haematosalpinx. Относительно нерѣдко встрѣчаются случаи, въ которыхъ растянутая и наполненная жидкостью фаллопіева труба, будучи приращена къ яичнику, непосредственно сообщается съ тою или другою кистою, развившеюся въ этомъ послѣднемъ, — образованія извѣстныя подъ именемъ Cystes tubo-ovariales (Richard).

Этіологія. Болѣе значительное скопленіе жидкости въ трубѣ можетъ встрѣчаться только при уничтоженіи просвѣта ея на пути нормальнаго физіологическаго стока ея выдѣленій; такъ мы видимъ, что заращеніе одного только ostium uterinum tubae не ведетъ за собою никакихъ скопленій, тогда какъ при его проходимости и при заращеніи только брюшного отверстія тотчасъ же обусловливается застой выдѣленій въ наружномъ концѣ трубы. Какъ мы уже видѣли на предъидущей лекціи, одною изъ главныхъ причинъ, производящихъ obliterate orificii tubae abdominalis, являются воспаленія, какъ различнаго рода сальпингиты, такъ и воспаленія брюшины данной области (perisalpingitis et perimetritis lateralis). При salpingitis purulenta gonorrhoica или . septica такіе заращенія наблюдаются въ весьма большомъ числѣ случаевъ, такъ же часто при salpingitis tuberculosa, при salpingitis catarrhalis нѣсколько болѣе рѣдко. Кромѣ пріобрѣтенныхъ сращеній, извѣстны случаи врожденные, при которыхъ уже только вслѣдствіе скопленія нормальнаго выдѣленія слизистой оболочки трубы, развиваются довольно значительныхъ размѣровъ опухолеподобныя образованія.

Какъ мы уже сказали, растяженіе трубы скопляющеюся жидкостью начинается обыкновенно съ ея наружнаго конца, чему отчасти также способствуетъ и менѣе значительное количество мышечныхъ элементовъ въ стѣнкѣ этого отдѣла трубы, и только мало-по-малу оно распространяется на внутренній маточный конецъ, представляющійся поэтому всегда меньшаго объема чѣмъ наружный. Въ исключительныхъ случаяхъ облитерація просвѣта трубы, вслѣдствіе-ли заращенія или только перегиба, можетъ находиться на ея протяженіи, и тогда, будетъ-ли то случай пріобрѣтенный или врожденный, скопленіе жидкости, начинаясь тотчасъ за нимъ и растягивая данную часть трубы, оставляетъ ея наружный конецъ совершенно неизмѣненнымъ. Большую роль въ этіологіи развитія ретенціонныхъ кистъ фаллопіевыхъ трубъ играетъ остановка развитія ихъ на степени зародышевой или дѣтской трубы. Съуженія канала на мѣстахъ болѣе рѣзко выраженныхъ спиральныхъ извилинъ, присущія этимъ формамъ трубъ, даютъ легко поводъ къ происхожденію заращеній и полной облитераціи просвѣта.

Ретенціонныя кисты фаллопіевыхъ трубъ, между болѣзнями внутреннихъ половыхъ органовъ женщины, представляются однимъ изъ частыхъ заболѣваній; чаще всего онѣ, подобно сальпингитамъ, встрѣчаются между 20 и 40-лѣтнимъ возрастомъ, но и болѣе поздній возрастъ даетъ еще возможность наблюдать ихъ, хотя и болѣе рѣдко. Pyosalpinx на туберкулезной почвѣ встрѣчается также у дѣвушекъ, даже до наступленія половой зрѣлости. У дѣвочекъ первыхъ лѣтъ жизни могутъ быть находимы pyosalpinx’ы, ведущіе свое начало отъ salpingitis gonorrhoica, пріобрѣтенныхъ подобно conjuctivitis blenorrhoica во время прохожденія черезъ половые пути матери при родовомъ актѣ.

Патологическая анатомія. Ретенціонныя кисты фаллопіевыхъ трубъ представляютъ опухолевидныя образованія, непревышающія обыкновенно величины куринаго или гусинаго яйца, хотя могутъ въ исключительныхъ случаяхъ достигать громадныхъ размѣровъ, какъ мы это увидимъ ниже. — Ретенціонная жидкость, начиная скопляться въ трубѣ въ ея наружномъ концѣ, растягиваетъ его и увеличиваетъ въ объемѣ; это растяженіе, какъ мы уже видѣли, мало-по-малу передается на все протяженіе трубы вплоть до угла матки, но только неравномѣрно, такъ что маточный конецъ ея всегда представляется болѣе тонкимъ. Смотря потому происходитъ ли такое развитіе ретенціонной кисты въ трубѣ нормально развитой, или же, какъ это бываетъ особенно часто, въ трубѣ, имѣющей, какъ порокъ развитія, форму зародышевой или дѣтской, получаются различные виды наружныхъ очертаній этихъ образованій. Въ первомъ случаѣ мы имѣемъ передъ собою равномѣрно-колбообразно растянутую трубу въ видѣ однополостнаго мѣшка, съуживающагося постепенно къ своему маточному концу (рис. 11), обладающаго на своей поверхности только едва замѣтными мѣстными вдавленіями
въ видѣ нерѣзко выраженныхъ перетяжекъ.

Рис. 11. Ретенціонная киста нормально развитой фаллопіевой трубы. (Freund)

Въ другомъ же рядѣ случаевъ типъ формы дѣтской трубы рѣзко удерживается, и ретенціонная киста представляется снабженною весьма глубокими перетяжками (рис. 12), остатками спиральныхъ извилинъ дѣтскаго возраста.

Рис. 12. Ретенціонная киста фаллопіевой трубы сохранившей еще дѣтскую форму (Freund)

Вскрывая полость такой ретенціонной кисты, мы видимъ, что она высокими гребнеобразными перегородками раздѣлена на нѣсколько другъ съ другомъ сообщающихся полостей. Наружный видъ такой трубы при скопленіи въ ней жидкости и при рѣзкомъ истонченіи мѣстами ея стѣнокъ напоминаетъ видъ толстыхъ кишекъ, причемъ перетяжки ея весьма удачно симулируютъ такъ называемыя haustra послѣднихъ.

Ретенціонныя кисты фаллопіевыхъ трубъ встрѣчаются часто одновременно на обѣихъ сторонахъ, причемъ и степень развитія ихъ можетъ быть приблизительно одинакова. Не достигнувъ еще болѣе значительнаго объема, онѣ помѣщаются обыкновенно сзади матки, въ дугласовомъ пространствѣ, оставляя яичники спереди и кнаружи отъ себя. Увеличиваясь въ объемѣ и не будучи сращены съ окружающими частями, онѣ могутъ легко выходить изъ excavatio recto-uterina и помѣщаться въ полости большого таза; при сращеніяхъ съ заднею поверхностью матки, онѣ смѣщаютъ матку также до извѣстной степени кверху, обусловливая иногда весьма рѣзкую anteversi’ю ея.

Чистыя катарральныя формы воспаленія трубъ при заращеніи orificii abdominalis и скопленіи выдѣленій, при врожденныхъ atresi’яхъ, обусловливаютъ развитіе ретенціонной кисты, наполненной слизистой или прозрачной серозной жидкостью — hydrops tubae, hydrosalpinx. Содержимое ея въ начальныхъ періодахъ развитія нерѣдко представляется тягучимъ, мутнымъ, даже гноеподобнымъ, вслѣдствіе обильной примѣси цилиндрическаго эпителія поверхности слизистой оболочки; при присоединяющихся незначительныхъ кровотеченіяхъ жидкость окрашивается болѣе или менѣе интенсивно въ красный цвѣтъ — hydrops tubae sanguinolentus. Съ теченіемъ времени, съ постепеннымъ увеличеніемъ количества жидкости, она дѣлается свѣтлѣе и достигаетъ прозрачности ключевой воды, причемъ еще кое-гдѣ приставшими къ стѣнкамъ или въ видѣ осадка могутъ встрѣчаться кристаллы холестеарина и остатки жирно-перерожденныхъ клѣточныхъ элементовъ; химическое изслѣдованіе указываетъ на присутствіе значительнаго количества бѣлка.

Величина опухоли при hydrosalpinx, начиная съ незначительнаго объема, можетъ достигать до величины дѣтской головки и болѣе; извѣстны достовѣрные случаи такихъ опухолей, въ которыхъ количество серозной жидкости достигало до 18 фунтовъ. При незначительномъ еще растяженіи трубы жидкостью, до величины куринаго яйца, стѣнки ея представляются хотя и тоньше нормальныхъ, но еще не чрезмѣрно растянутыми, и мѣстами только встрѣчаются болѣе истонченныя, просвѣчивающія мѣста, особенно на мѣстахъ, соотвѣтствующихъ верхней выпуклой, болѣе растянутой стѣнкѣ, особенно въ случаяхъ зародышевой или дѣтской формы трубы. Слизистая оболочка нѣсколько истончена, продольныя складки ея еще хорошо выражены въ видѣ продольныхъ невысокихъ гребней, причемъ основаніе ихъ мѣстами значительно истончено и иногда настолько значительно, что получается потеря вещества и мѣстное продыравливаніе, легко пропускающее зондъ средняго калибра. Въ случаяхъ заращенія orificii abdominalis tubae, путемъ заворота фимбрій въ просвѣтъ трубы, (см. стр. 6), при изслѣдованіи внутренней поверхности мѣшка hydrosalpinx’a удается еще опредѣлить концы ихъ, выстоящіе надъ поверхностью въ видѣ небольшого нароста формы цвѣтной капусты. При болѣе значительной величинѣ hydrosalpinx’a стѣнки его уже весьма сильно истончены, такъ что мѣстами достигаютъ толщины не болѣе листа писчей бумаги; на внутренней поверхности продольныя складки слизистой оболочки совершенно сглажены, эпителій повсюду плоскій, подобно всѣмъ ретенціоннымъ ки стамъ другихъ областей въ извѣстной степени ихъ развитія. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ въ растянутой слизистой оболочкѣ были находимы отложенія солей извести въ формѣ тонкихъ пластинокъ, давшихъ поводъ говорить объ образованіи костной ткани.

Salpingitis purulenta, развивающаяся подъ вліяніемъ инфекціи специфическими ядами, при заращеніи orificii abdominalis tubae даетъ поводъ къ образованію гнойныхъ скопленій — руоsalpinx. Величина, до которой достигаютъ мѣшки растянутой трубы, представляется также различной и колеблется отъ величины куринаго яйца до дѣтской головки, въ рѣдкихъ же исключительныхъ случаяхъ она достигаетъ колоссальныхъ размѣровъ.

Рис. 13. Pyosalpinx dexter коллосальныхъ размѣровъ. Препаратъ музея нашей клиники, описанный д-ромъ Е. Маковецкимъ. V. G.— влагалище. V. U. — мочевой пузырь. U. — матка. О. S.— лѣвый яичникъ lg. ls. — лѣвая широкая связка. I.F.S. — лѣвая фаллопіева труба. l.r.s. — лѣвая круглая связка

Мнѣ самому пришлось видѣть случай pyosalpinx’a, величина опухоли котораго равнялась большой яичниковой кистѣ и, выполняя нижнюю часть живота, заходила на 4 пальца надъ пупкомъ; препаратъ описанъ болѣе подробно Е. Маковецкимъ въ его диссертаціи изъ нашей клиники (Спб., 1888 года, стр. 41); рисунокъ 13 изображаетъ этотъ рѣдкій по своей величинѣ pyosalpinx.

При быстромъ ростѣ ретенціонной кисты трубы, наполненной гноемъ, стѣнки ея подобно hydrosalpinx’y могутъ представляться весьма значительно истонченными; обыкновенно же мы наблюдаемъ, что онѣ утолщаются, какъ на счетъ гипертрофіи мышечной части стѣнки, такъ и вслѣдствіе разращенія соединительной ткани, толщина ихъ при этомъ можетъ достигать до 1,0 и даже до 2,0 ctm., какъ это и наблюдалось въ только что упомянутомъ случаѣ. Слизистая оболочка въ большей части случаевъ разрушена нагноеніемъ, и на мѣстѣ ея находится слой грануляціонной ткани; въ гипертрофическихъ же формахъ нерѣдко удается находить большіе участки вполнѣ сохранившейся и утолщенной слизистой оболочки, покрытой своимъ цилиндрическимъ эпителіемъ.

Благодаря рано наступающимъ изъязвленіямъ, когда труба еще не сильно растянута содержимымъ, на мѣстахъ перегибовъ, въ случаяхъ остановки развитія ея на дѣтской или зародышевой формѣ, могутъ происходить сращенія прилежащихъ другъ къ другу стѣнокъ, и все протяженіе трубы можетъ представляться раздѣленнымъ такимъ образомъ на нѣсколько отдѣльныхъ, самостоятельныхъ полостей; наружная форма такой трубы при незначительномъ еще растяженіи имѣетъ рѣзко выраженный четкообразный видъ; съ дальнѣйшимъ теченіемъ времени, при скопленіи все большаго количества содержимаго, каждая такая отдѣльная полость превращается въ большей или меньшей величины самостоятельный мѣшокъ (pyosalpinx saccata).

Содержимое pyosalpinx’a представляетъ обыкновенно всѣ особенности гноя, бактеріологическое изслѣдованіе котораго нерѣдко открывало присутствіе не только обыкновенныхъ гноеродныхъ микрофитовъ, какъ Streptococcuspyogenes и Staphylococcus pyogenes aureus и albus, но также, только въ болѣе рѣдкихъ случаяхъ, былъ находимъ Gonococcus Neisser’a (K. Menge. Ueber die gonorrhoischen Erkrankungen der Tuben und des Bauchfells. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. XXI, стр. 120). Это относительно болѣе рѣдкое нахожденіе гонококковъ въ гноѣ руоsalpinх’а находитъ себѣ объясненіе въ томъ извѣстномъ фактѣ, что при долгомъ существованіи завѣдомо гонорройныхъ скопленій гонококкъ Neisser’a уже не можетъ быть найденъ. Кромѣ упомянутыхъ микроорганизмовъ въ содержимомъ трубы нерѣдко встрѣчаются туберкулозныя бациллы при pyosalpinx tuberculosa и, какъ весьма рѣдкое явленіе, до сихъ поръ только однажды былъ найденъ лучистый грибокъ актиномикоза.

Съ теченіемъ времени, при значительныхъ гнойныхъ скопленіяхъ, эти послѣднія претерпѣваютъ извѣстныя регрессивныя измѣненія и превращаются въ гноевидную жидкую массу, сплошь состоящую изъ мелкозернистаго распада съ еще только кое-гдѣ уцѣлѣвшими остатками клѣточныхъ элементовъ, напоминая собою такимъ образомъ содержимое холодныхъ абсцессовъ. Въ другомъ рядѣ случаевъ наблюдается сгущеніе содержимаго, жидкія части всасываются и относительно спавшаяся, сморщившаяся труба представляется содержащею густую, творогообразную массу мѣстами съ признаками объизвествленія. Нѣкоторые авторы допускаютъ также возможность превращенія гноя въ серозную жидкость, слѣдовательно, переходъ pyosalpinx’а въ hydrosalpinx, — предположеніе, лишенное еще фактическихъ доказательствъ.

Скопленіе крови въ фаллопіевой трубѣ и образованіе кровяной ретенціонной кисты ея (haematosalpinx) встрѣчается особенно часто при порокахъ развитія влагалища и матки; форма опухоли и ея особенности тѣ же, что при hydro- и pyosalpinx’ѣ. Чистый haematosalpinx при нормально развитыхъ внутреннихъ половыхъ органахъ принадлежитъ уже къ числу болѣе рѣдкихъ явленій и въ большей части случаевъ стоитъ въ связи съ существующею graviditas tubaria. Болѣе значительныя кровотеченія въ полость трубы при заращенномъ orificium abdominale наблюдаются иногда при нѣкоторыхъ отравленіяхъ и у женщинъ, страдающихъ хроническими болѣзнями легкихъ и сердца, равно какъ и въ теченіи нѣкоторыхъ общихъ инфекціонныхъ заболѣваній. Примѣсь крови къ содержимому hydro- или pyosalріnх’а представляется явленіемъ весьма частымъ, hydrops tubae sanguinolentus принадлежитъ къ зауряднымъ случаямъ; при небольшой величинѣ hydrosalpinx’a и еще сохранившейся, не вполнѣ атрофировавшейся слизистой оболочкѣ, менструальный приливъ даетъ обыкновенно незначительныя кровотеченія изъ нея, примѣшивающіяся къ содержимому опухоли и окрашивающими его въ болѣе или менѣе интенсивно красный цвѣтъ. Эта незначительная примѣсь крови весьма скоро исчезаетъ, благодаря быстрому обратному развитію ея, и жидкость hydrosalpinx’a скоро снова дѣлается прозрачною, сохраняя только болѣе или менѣе желтоватый цвѣтъ. Излившаяся въ значительномъ количествѣ и давшая поводъ къ развитію haematosalpinx’a при порокахъ развитія матки кровь, количество которой при каждомъ менструальномъ приливѣ увеличивается, представляетъ намъ тѣ же характерныя измѣненія, какія мы уже видѣли въ скопленіяхъ крови при haematometra и haematocolpos.

На прошлой лекціи, при изложеніи исходовъ сальпингитовъ при заращеніяхъ ostii abdominalis, мы уже видѣли, что при проходимости маточнаго отверстія, подъ вліяніемъ сильной работы мышечныхъ элементовъ стѣнки трубы, токъ жидкости направляется черезъ него въ матку, чтобы быть извергнутымъ наружу. Такое изверженіе жидкости происходитъ или въ малыхъ количествахъ въ весьма короткіе промежутки времени и остается иногда незамѣтнымъ (salpingitis profluens), или же жидкость скопляется въ наружномъ концѣ трубы въ болѣе значительномъ количествѣ, образуетъ ретенціонную кисту съ тѣмъ или другимъ характеромъ содержимаго, и уже только при извѣстномъ достаточномъ его количествѣ происходитъ излитіе его черезъ orificium uterinum tubae въ матку и наружу, причемъ, конечно, объемъ опухоли значительно уменьшается, чѣмъ и объясняется непостоянство объема такихъ опухолей. Возможность такого періодическаго опорожненія содержимаго растянутой трубы извѣстна уже давно и точно доказана, какъ клиническими наблюденіями, такъ и паталого-анатомическими изслѣдованіями. Hydrosalpinx profluens и pyosalpinx profluens наблюдались уже много разъ, періодическое изверженіе кровяной жидкости при haematosalpinx или, вѣрнѣе, hydrops tubae profluens sanguinalentus, встрѣчающійся иногда въ старческомъ возрастѣ отъ 60 до 80 лѣтъ, давалъ уже поводъ къ толкованіямъ о возвращеніи періодическихъ кровотеченій изъ матки, якобы, менструальнаго характера.

Въ большинствѣ случаевъ ретенціонныхъ кистъ фаллопіевой трубы, достигшихъ извѣстной степени своего развитія маточное отверстіе представляется также непроходимымъ, или вслѣдствіе его заращенія, какъ результатъ воспалительныхъ процессовъ, или же вслѣдствіе его сдавленія тою или другою опухолью, развившеюся или въ слизистой оболочкѣ данной области (полипозныя образованія, известковые конкременты), или же въ стѣнкахъ матки (фибро-міомы); или же, наконецъ, при сильныхъ, фиксированныхъ ложными перепонками смѣщеніяхъ фаллопіевой трубы въ Дугласово пространство, она у мѣста своего входа въ матку такъ сильно перегнута, что сообщеніе съ полостью матки совершенно прекращено. Въ этихъ случаяхъ жидкость, скопляющаяся въ трубѣ и не имѣющая никакого стока наружу, обусловливаетъ растяженіе ея ad maximum, и, если процессъ не останавливается на извѣстной только степени развитія, неизбѣжно происходитъ разрывъ стѣнки трубы, и жидкость свободно изливается въ полость брюшины. При hydrosalpinx, содержащемъ въ себѣ въ большинствѣ случаевъ совершенно индифферентную для брюшины жидкость, такой исходъ можетъ быть разсматриваемъ иногда, какъ исходъ въ выздоровленіе, такъ какъ скопленіе жидкости въ трубѣ вновь происходитъ далеко не всегда. Разрывъ pyosalpinx’a, происходящій нерѣдко и при весьма толстыхъ, гипертрофированныхъ стѣнкахъ, обусловливается въ этихъ случаяхъ обыкновенно изъязвленіями, начинающимися со слизистой оболочки. Смотря по качеству и количеству гноя, попавшаго при этомъ въ полость брюшины, мы имѣемъ передъ собою ту или другую форму перитонита, остающагося или мѣстнымъ, или же распространяющагося на всю брюшину и нерѣдко быстро убивающаго больную. Разрывъ haemotosalpinx’a вызываетъ обыкновенно также весьма угрожающія явленія, вслѣдствіе развивающагося общаго перитонита, какъ это уже не разъ наблюдалось при порокахъ развитія половыхъ органовъ; смертельные исходы не представляются рѣдкими. Въ нѣкоторыхъ же случаяхъ дѣло ограничивается развитіемъ большей или меньшей величины заматочной кровяной опухоли (haematocele retrouterinum), какъ это нерѣдко наблюдается при graviditas tubaria.

Какъ при сальпингитахъ, такъ и при дальнѣйшемъ ростѣ ретенціонныхъ кистъ фаллопіевой трубы, особенно при pyosalріnх’ѣ, замѣчаются болѣе или менѣе интенсивныя и разлитыя воспаленія брюшины, покрывающей трубы (perisalpingitis) и органы къ ней прилежащіе (perimetritis lateralis, вообще); результатомъ этихъ воспаленій наблюдается обычно развитіе въ большемъ или меньшемъ количествѣ ложныхъ перепонокъ, обусловливающихъ сращенія растянутой и превращенной въ кисту трубы съ маткою, яичникомъ, брюшиною Дугласова пространства, петлями кишекъ и другими сосѣдними органами. Сращенія могутъ быть настолько плотными и разлитыми, что разъединить органы удается только съ большимъ трудомъ даже при препаровкѣ на секціонномъ столѣ. Благодаря присутствію такихъ сращеній съ переднею брюшною стѣнкою или съ полыми органами, какъ кишки, мочевой пузырь и влагалище, скопленія гноя въ трубѣ прокладываютъ себѣ путь по направленію кнаружи, и такимъ образомъ наблюдаются опорожненія гноя черезъ переднюю брюшную стѣнку или въ одинъ изъ сказанныхъ полыхъ органовъ (J. Veit. Zeitschrf. f. Geb. u. Gyn. Bd. 16. 1889). При сообщеніяхъ ретенціоннаго мѣшка трубы съ прямою кишкою или S romanum иногда едва видимымъ отверстіемъ, становится совершенно понятнымъ присутствіе въ нѣкоторыхъ случаяхъ pyosalpinx’a большого количества зловоннаго газа.

Путемъ же сращенія наружнаго расширеннаго конца трубы съ яичникомъ обусловливается въ большинствѣ случаевъ образованіе трубно-яичниковыхъ кистъ, описанныхъ впервые Ad. Richard’омъ въ 1853 году («Sur la communication de certains kystes de l’ovaire dans la trompe utérine. Kyste tubo-ova-riens»; Mémoires de la Société de Chirurgie, T. III, 1853, стр. 121). Трубно-яичниковыя кисты состоятъ изъ слившихся двухъ полостей, одной меньшей, принадлежащей расширенной трубѣ, и другой — большей — кистѣ яичника. По своей формѣ и положенію онѣ представляютъ весьма много общаго съ простыми ретенціонными кистами фаллопіевой трубы (см. рис. 14); подобно этимъ послѣднимъ онѣ могутъ встрѣчаться также одновременно на обѣихъ сторонахъ.

Рис. 14. Трубно-яичниковая киста. (Martin). а — матка. с. — влагалище. d.d.e. — трубно-яичниковая киста лѣвой стороны. d. — правая круглая связка. f.f. — hydrosalpinx dexter. g. — правый яичникъ

Величина ихъ зависитъ главнымъ образомъ отъ величины кисты яичника, которая можетъ представляться крайне разнообразной, такъ какъ въ составъ трубно-яичниковой кисты могутъ входить нетолько однополостныя кисты яичника, но и сложныя, многополостныя кистомы, одна изъ полостей которыхъ можетъ находиться въ непосредственномъ свободномъ сообщеніи съ полостью растянутой трубы. Анатомическое изслѣдованіе показываетъ, что стѣнка трубы непосредственно переходитъ и сливается со стѣнкою кисты яичника; если эта послѣдняя еще не очень велика и развилась болѣе или менѣе центрально въ его ткани, то яичникъ представляется уплощеннымъ, растянутымъ, составляющимъ собою всю стѣнку кисты, вплоть до мѣста сращенія съ трубою. Burnier («Uber Tuboovarialcysten», Diss. inaug., Berlin, 1880) удалось доказать въ одномъ подобномъ случаѣ присутствіе граафовыхъ пузырьковъ въ яичниковой части стѣнки трубно-яичниковой кисты.

Весьма важнымъ для характера и исторіи развитія каждаго даннаго случая служитъ точное опредѣленіе мѣста положенія фимбрій бывшаго брюшнаго отверстія трубы. Въ извѣстномъ рядѣ случаевъ присутствіе ихъ можетъ быть доказано, въ другомъ же онѣ вовсе не могутъ быть найдены. Если присутствіе ихъ можетъ быть доказано на препаратѣ, то при этомъ замѣчаются двѣ возможности ихъ мѣста нахожденія: онѣ или помѣщаются внутри кисты, или же обхватываютъ яичникъ снаружи. Въ первомъ случаѣ на границѣ перехода трубной части кисты въ яичниковую, имѣющей обычно видъ перехвата, онѣ представляются или свободно плавающими въ жидкости, или же приращенными къ внутренней поверхности яичниковой части кисты, какъ это тематически изображено на прилагаемомъ рисункѣ (рис. 15).

Рис. 15. Трубно-яичниковая киста. Шема по Burnier. О. — остатки ткани яичника. Т. — фаллопіева труба. F. — фимбріи трубы

Такое различное отношеніе фимбрій указываетъ намъ на различный способъ ихъ происхожденія. Въ случаѣ, когда эти послѣднія находятся внутри кисты, мы должны совершенно согласиться съ теоріей происхожденія трубно-яичниковыхъ кистъ, данною Burnier’омъ (1. с.) и вышедшей изъ клиники покойнаго С. Schroeder’а. Въ этомъ рядѣ случаевъ дѣло происходитъ такъ, что ostium abdominale tubae зарастаетъ путемъ заворота фимбрій въ просвѣтъ ея (см. стр. 6), начинаетъ развиваться hydrops tubae, въ это же время въ прилежащей части соотвѣтствующаго яичника развивается небольшая однополостная киста, происходитъ сращеніе этой послѣдней какъ разъ съ заращеннымъ брюшнымъ отверстіемъ трубы. Съ теченіемъ времени ткани, отдѣляющія другъ отъ друга обѣ полости, истончаются и, наконецъ, атрофируются, происходитъ соединеніе обѣихъ полостей, причемъ отверстіе въ трубѣ происходитъ въ новообразованной ткани, служившей спайкою завернувшихся фимбрій; фимбріи дѣлаются свободными и плаваютъ въ жидкости, или же, выворачиваясь въ нижележащую яичниковую часть кисты, приростаютъ къ ея внутренней поверхности. Въ другомъ рядѣ случаевъ, какъ это наблюдали уже Richard и G. Veit, фимбріи, помѣщаясь на поверхности яичника, вслѣдствіе присоединяющихся воспалительныхъ процессовъ приростаютъ къ нему, и этимъ путемъ происходитъ облитерація брюшного отверстія трубы, въ просвѣтъ которой затѣмъ уже вскрывается развившаяся однополостная киста яичника. При долго сушествующемъ hydrosalpinx’ѣ далеко нерѣдко приходится наблюдать, что на мѣстѣ заращенія брюшного отверстія трубы нельзя доказать присутствія
фимбрій, на столько эта область измѣнена подъ вліяніемъ слипчивыхъ воспаленій.

Съ другой стороны, нерѣдки также случаи кистъ яичника, къ одной изъ стѣнокъ которыхъ весьма плотно приращена и какъ бы переходитъ въ нее такая растянутая, наполненная жидкостью труба, непредставляющая уже и слѣдовъ бывшаго ostium abdominale. Въ подобныхъ случаяхъ съ теченіемъ времени наблюдается атрофія стѣнки, отдѣлявшей обѣ полости на любомъ мѣстѣ на протяженіи прилегающей и приращенной трубы, и происходитъ трубно-яичниковая киста, въ которой присутствіе фимбрій не можетъ быть доказано, но слѣды бывшихъ мѣстныхъ воспаленій брюшины ясно свидѣтельствуютъ о способѣ ея происхожденія (наблюденія изъ клиники Olshausen’а:. Wachsmuth, «Zur Aehologie der Tuboovarialcysten», Diss inaug, Halle, 1885).

Къ этой-же категоріи случаевъ относится вскрытіе абсцесса яичника въ прилежащую приращенную трубу, представляющеюся иногда также въ состояніи pyosalpinx’a, и случаи самопроизвольнаго излѣченія извѣстнаго рода кистъ яичника вскрывающихся въ растянутую и приращенную трубу.

Кромѣ только что приведенныхъ случаевъ возможности происхожденія трубно-яичниковыхъ кистъ, встрѣчаются еще случаи, поражающіе полнымъ отсутствіемъ слѣдовъ бывшихъ воспаленій, такъ что является вопросъ о порокѣ развитія трубно-яичниковой области. Нисколько не противорѣча существующимъ теоріямъ эмбріональнаго развитія этой области, можно допустить, что труба можетъ непосредственно переходить въ ткань яичника, не представляя совершенно брюшного отверстія. Подобный порокъ развитія, такая яичниковая труба («Оѵаrіаltube») можетъ, конечно, современемъ быть мѣстомъ, въ которое произойдетъ перфорація развившейся кисты яичника, и мы будемъ имѣть предъ собою трубно-яичниковую кисту, не представляющую и слѣда воспалительныхъ явленій на мѣстѣ перехода трубы въ яичникъ, равно какъ и фимбріи не будутъ найдены (Beaucamp, «Ueber Tubo-ovarialschwangerschäft»; изъ клиники С. Schroeder’а, въ «Zeitschrift für Geb. и Gyn», Bd. X. 1884, cmp. 212). Эта послѣдняя категорія случаевъ представляетъ весьма большой интересъ съ точки зрѣнія происхожденія нѣкоторыхъ видовъ яичниковыхъ беременностей; случаи, описанные Beaucamp’омъ и Vulliet’омъ, («Archiv f. Gyn», XXII, стр. 427), представляютъ весьма вѣроятнымъ предположеніе о возможности разрыва граафова пузырька и выхода яйца прямо непосредственно въ полость такой трубно-яичниковой кисты, о его оплодотвореніи, задержкѣ и дальнѣйшемъ развитіи въ трубномъ ея концѣ.

Трубно-яичниковыя кисты при существованіи проходимости маточнаго отверстія трубы представляютъ еще тотъ практическій интересъ, что онѣ могутъ обусловливать излитіе содержимаго кисты яичника въ полость матки и наружу и давать такимъ образомъ, быть можетъ, иногда случаи самопроизвольнаго излѣченія нѣкоторыхъ однополостныхъ кистъ яичника. Такой hydrops ovariorum profluens служитъ несомнѣнно для многихъ случаевъ причиною, почему величина трубно-яичниковыхъ кистъ большею частью не бываетъ велика, и почему часто приходится встрѣчать эти кисты съ весьма ненапряженными, дряблыми стѣнками.

Припадки и теченіе болѣзни. Hydrops tubae въ нѣкоторыхъ случаяхъ заращенія обоихъ отверстій, достигая извѣстной степени развитія, представляетъ опухоль съ куриное или гусиное яйцо съ истонченными стѣнками и прекратившимся дальнѣйшимъ выдѣленіемъ жидкости, и слѣдовательно, не увеличиваясь болѣе въ объемѣ, можетъ существовать весьма долгое время не вызывая никакихъ болѣзненныхъ припадковъ, и только въ анамнезѣ мы находимъ жалобы, указывающія на бывшую salpingitis catarrhalis. Извѣстная, уже болѣе значительная величина опухоли начинаетъ давать себя чувствовать, какъ таковая; больная жалуется на извѣстное чувство тяжести внизу живота и на припадки, вызываемые давленіемъ опухоли на сосѣднія части и на нервы нижнихъ конечностей; при сочетаніи неблагопріятныхъ условій со стороны бывшихъ сращеній опухоли съ окружающими частями могутъ развиться явленія ущемленія; такъ, ущемленный въ маломъ тазу и фиксированный въ немъ сращеніями hydrosalpinx въ случаѣ Guillet’а («Gazette médicale de Paris», 1887) обусловилъ сдавленіе мочевого пузыря и лѣваго мочеточника на столько, что кромѣ лѣваго гидронефроза развились cystitis et uretero-pyelitis, давшіе летальный исходъ.

Присутствіе воспалительныхъ измѣненій въ брюшинѣ, покрывающей ретенціонную опухоль, и въ окружающихъ ее частяхъ вызываетъ комплексъ припадковъ, свойственныхъ всѣмъ периметритамъ. Незначительныя смѣщенія заболѣвшихъ частей вызываютъ болѣе или менѣе сильныя боли. Боли при ходьбѣ и при всякой болѣе усиленной работѣ брюшного пресса дѣлаютъ больныхъ совершенно неспособными ни къ какому физическому труду.

Актъ дефекаціи иногда весьма болѣзненъ, равно какъ и частые позывы на мочу наблюдаются далеко нерѣдко, особенно въ случаяхъ pyosalpinx’a. Dyspareunia выражена рѣзко. Благодаря присутствію значительныхъ воспалительныхъ измѣненій вокругъ матки и въ яичникахъ, менструальныя кровотеченія дѣлаются неправильными; вслѣдствіи присоединяющихся хроническихъ измѣненій въ слизистой оболочкѣ матки появляются meno-et metrorrhagiae. Кромѣ болей во время регулъ (dysmenorrhoea), зависящихъ отъ обостренія воспалительныхъ процессовъ, въ это время появляются еще въ нѣкоторыхъ случаяхъ рѣзкія схваткообразныя боли dysmenorrhoeae spasmodicae, вслѣдствіе развивающихся усиленныхъ сокращеній мышечной стѣнки трубы въ случаяхъ гипертрофическаго pyosalpinx’a. Постояннымъ спутникомъ всѣхъ видовъ ретенціонныхъ кистъ фаллопіевыхъ трубъ наблюдается безплодіе — impotentia concipiendi, какъ результатъ полной непроходимости ихъ.

При существованіи полной проходимости внутренняго, маточнаго отверстія трубы содержимое ретенціонной кисты изливается время отъ времени наружу, и мы наблюдаемъ больныхъ, жалующихся на неправильно періодически появляющіяся истеченія изъ половыхъ органовъ. Нерѣдко съ появленіемъ этихъ истеченій больныя перестаютъ жаловаться на сильныя, спазматическія боли внизу живота, отдающія въ крестецъ и иррадіирующія въ нижнія конечности. Какъ количество, такъ и качество изливающейся жидкости бываютъ различны. Жидкость изливается или вдругъ въ болѣе значительномъ количествѣ, или же мало-по-малу въ теченіе болѣе или менѣе долгаго времени; характеръ ея или слизистый, или серозный, болѣе или менѣе безцвѣтный или кровянистый, или же гнойный, смотря потому, имѣется ли въ данномъ случаѣ hydroSalpinx, haematosalpinx или pyosalpinx. Мы уже упоминали, что истеченія чрезъ извѣстные сроки кровянистой жидкости у старухъ 60—80 лѣтъ отъ роду, имѣвшихъ hydrops tubae sanguinolentus profluens, могутъ быть принимаемы за якобы развившіяся вновь менструальныя кровотеченія. Pyosalpinx profluens былъ наблюдаемъ также при относительно острыхъ заболѣваніяхъ въ послѣродовомъ періодѣ (И. Тарновскій, «Salpingitis puerperalis. Pyosalpinx», «Врачъ», 1882, №№ 45 и 46). Періодически появляющіяся истеченія изъ наружныхъ половыхъ частей слизистой, серозной, гнойной и кровянистой жидкости встрѣчаются, какъ извѣстно, и при другихъ заболѣваніяхъ внутреннихъ половыхъ органовъ, существеннымъ же отличіемъ истеченій при ретенціонныхъ кистахъ фаллопіевыхъ трубъ является уменьшеніе въ объемѣ существующей опухоли, констатируемое наружно-внутреннимъ гинекологическимъ изслѣдованіемъ каждый разъ послѣ имѣвшаго мѣсто истеченія. Болѣе часты случаи, въ которыхъ опорожненіе происходитъ нетолько безболѣзненно, но и жидкость, изливающаяся черезъ матку наружу, остается незамѣченной больными, а такъ какъ подобныя опорожненія легче и чаще всего наступаютъ во время менструальныхъ кровотеченій, какъ на это указывалъ еще въ 1879 г. Chadwik (Transactions of the american gynaekological society. 1879), то дѣлается совершенно понятнымъ, почему они остаются незамѣченными со стороны больныхъ и могутъ быть констатированы только при повторныхъ изслѣдованіяхъ лѣчащимъ врачемъ, замѣчающимъ болѣе или менѣе рѣзкія колебанія въ величинѣ опухоли ретенціонной кисты фаллопіевой трубы.

Въ теченіе долго длящейся болѣзни въ нѣкоторыхъ случаяхъ намъ приходится наблюдать совершенно обратное, а именно: увеличеніе объема ретенціонной опухоли, совпадающее преимущественно со временемъ появленія менструаціи. Это увеличеніе можетъ быть только незначительно и повторяться нѣсколько разъ, или же оно весьма значительно и развивается внезапно и быстро. Въ первомъ случаѣ оно зависитъ отъ столь часто наблюдающагося обостренія воспалительныхъ процессовъ sub menstruatione, связаннаго съ незначительнымъ увеличеніемъ количества содержимаго и не представляющаго обыкновенно никакихъ дурныхъ послѣдствій; во второмъ же случаѣ опухоль крайне напряжена, значительно увеличена и болѣзненна вслѣдствіе происшедшаго болѣе значительнаго кровоизліянія въ ея полость (случаи graviditatis tubariae). Количество излившейся крови можетъ быть настолько велико, что развиваются припадки общей острой анэміи; стѣнки кисты иногда не выдерживаютъ быстро происходящаго чрезмѣрнаго растяженія, разрываются, и все содержимое опухоли изливается въ полость брюшины; положеніе больной можетъ быть при этомъ настолько опаснымъ и безвыходнымъ, что оно даетъ всѣ показанія къ производству немедленной laparotomiae съ цѣлью остановки кровотеченія и удаленія иногда далеко не индифферентной жидкости изъ полости брюшины.

Присоединяющееся нагноеніе стѣнокъ опухоли при hydro- и haematosalpinx’ѣ, а равно обостреніе уже существующаго при pyosalpinx’ѣ, даетъ также увеличеніе опухоли, но происходящее гораздо болѣе медленно, сопровождающееся ощущеніемъ сильныхъ болей и лихорадкою, начинающеюся обыкновенно знобомъ и представляющею впослѣдствіи ремиттирующій типъ, свойственный всѣмъ нагноеніямъ вообще. Въ настоящее время существуютъ еще только попытки, по характеру наблюдаемой лихорадки, дифференцировать pyosalpinx gonorrhoica отъ скопленій гноя въ трубѣ, развивающихся подъ вліяніемъ присутствія Streptococc’овъ. Такъ Zweifel (Uber Salpingo — oophorectomie. Archiv f. Gynaek. XXXIX, стр. 353) обращаетъ вниманіе на постоянное появленіе лихорадочныхъ движеній у больныхъ имѣющихъ streptococc’a въ гноѣ pyosalpinx’a, тогда какъ больныя съ pyosalpinx gonorrhoica, лежа покойно въ постелѣ, не лихорадятъ, и только послѣ какихъ-либо механическихъ инсультовъ температура сразу поднимается и скоро вновь падаетъ.

Окружающая опухоль брюшина воспаляется, или бывшія уже воспалительныя явленія обостряются, и получаются обширныя сращенія. Въ теченіе болѣе интенсивныхъ нагноеній внутренней поверхности ретенціонной кисты, протекающихъ съ рѣзко выраженной лихорадкой и сильными болями, въ полости малаго таза весьма часто приходится наблюдать наступающую перфорацію стѣнки pyosalpinx’a. Lawson Tait (см. дисс. Е. Маковецкаго, стр. 18) считаетъ возможнымъ допустить ее въ половинѣ всѣхъ случаевъ (50%). Разрывъ стѣнки pyosalpinx’a вслѣдствіе изъязвленій при обострившемся нагноеніи только относительно рѣдко происходитъ въ свободную полость брюшины, болѣе же часто стѣнка оказывается сращенною съ окружающими органами, или настолько значительно покрытою многочисленными ложными перепонками, что изливающійся гной, прокладывая себѣ дорогу между ними и вызывая слипчивое воспаленіе все на большомъ протяженіи, можетъ достигнуть до передней брюшной стѣнки и только здѣсь проложитъ себѣ путь наружу; нерѣдко наблюдаются также случаи перфораціи pyosalpinx’a въ сосѣдніе полые органы — кишки, мочевой пузырь и влагалище.

Незначительныя скопленія гноя въ трубѣ могутъ существовать весьма долгое время, причемъ процессъ нагноенія можетъ пріостановиться, и помѣщающійся свободно въ полости трубы гной подвергнуться своимъ регрессивнымъ измѣненіямъ и, наконецъ, теряя мало-по-малу жидкія составныя части, превратиться въ густую творого-образную массу, — такой исходъ, наблюдавшійся нѣкоторыми авторами, долженъ быть отнесенъ къ благопріятнымъ, къ исходамъ въ относительное выздоровленіе.

Развивающійся при гинатрезіяхъ haematosalpinx представляетъ весьма характерныя увеличенія объема опухоли, совпадающія съ періодомъ менструальныхъ кровотеченій; разрывы его стѣнки встрѣчаются гораздо чаще, чѣмъ при hydrosalріnх’ѣ.

Продолжительность теченія болѣзни относительно велика, и больныя обращаются къ намъ, страдая уже долго только что описаннымъ комплексомъ припадковъ, выраженныхъ болѣе или менѣе интенсивно.

О. Шлезингеръ въ своей диссертаціи изъ нашей клиники («Къ вопросу о лѣченіи болѣзней фаллопіевыхъ трубъ чревосѣченіемъ», 1887 г.) могъ собрать 69 случаевъ съ указаніемъ продолжительности болѣзни, въ которыхъ было выведено, какъ среднее число, 5³/₄ года. При столь длительномъ теченіи болѣзни, связанномъ съ ощущеніемъ постоянныхъ, увеличивающихся болей, съ нарушеннымъ типомъ менструацій, усиленной потерею крови и подчасъ съ присутствіемъ гнойника въ полости малаго таза, больныя представляются изнуренными, блѣдными, съ осунувшимися чертами лица, съ крайне разстроенной нервной системой, дающей различныя фазы развитія истерическихъ состояній. Правильность питанія и кроветворенія значительно нарушена. Проводя большую часть времени въ кровати и боясь произвести лишнее движеніе, страдая различнаго рода невралгическими болями, не имѣя ни аппетита, ни порядочнаго сна, такія больныя производятъ впечатлѣніе несчастныхъ мученицъ, обреченныхъ на неопредѣленно продолжительное время переносить свои страданія, не имѣя даже достаточно обоснованной надежды увидѣть имъ когда-либо конецъ, не подвергнувшись оперативному лѣченію, связанному всетаки съ извѣстнымъ, хотя-бы и малымъ, рискомъ для ихъ жизни.

Объективное изслѣдованіе и распознаваніе. Наружновнутреннее гинекологическое изслѣдованіе въ большинствѣ случаевъ ретенціонныхъ кистъ фаллопіевой трубы, недостигшихъ болѣе значительныхъ размѣровъ и обусловившихъ значительныя свѣжія воспаленія окружающей брюшины, даетъ только въ резу льтатѣ данныя, относящіяся къ присутствію периметрическихъ эксудатовъ. Присутствіе этихъ послѣднихъ настолько затемняетъ контуры опухоли (К. Славянскій. «Perimetritis lateralis и его лѣченіе». «Журналъ Акуш. и Женск. болѣзней», 1888. II, стр. 272), что она точно опредѣлена быть не можетъ, и только съ теченіемъ времени, послѣ происшедшаго болѣе или менѣе полнаго всасыванія ихъ, присутствіе опухоли можетъ быть несомнѣнно доказано.

Въ случаяхъ же, не осложненныхъ болѣе значительно выраженными перитоническими воспаленіями, обыкновенно приходится находить мѣшокъ hydro- или pyosalpinx’a лежащимъ въ заднемъ Дугласовомъ пространствѣ и нѣсколько сбоку матки; опухоль или слегка болѣзненна при давленіи, или же совершенно безболѣзненна, консистенція ея эластична, съ глубокой, неясно выраженной флюктуаціей, иногда же настолько плотна, что симулируетъ солидную опухоль. Форма опухоли ретенціонной кисты трубы, вообще, если только она не чрезмѣрно затемнена присутствіемъ многочисленныхъ ложныхъ перепонокъ, весьма характерна; она не шарообразна, но удлинена, напоминая вздутую кишку, или же колбообразна; самая широкая и объемистая часть ея принадлежитъ наружному концу трубы и, мало-по-малу съуживаясь, она переходитъ въ одинъ изъ угловъ матки.

Изъ анатоміи мы уже знаемъ, что протяженіе ея весьма часто не прямое, но что она представляетъ многочисленные перегибы, иногда выраженные весьма рѣзко, вслѣдствіе близкаго прилеганія другъ къ другу стѣнокъ перегнутыхъ ея частей, иногда представляющихся даже сращенными между собою; эти мѣста при гинекологическомъ изслѣдованіи и особенно при изслѣдованіи per rectum представляются въ видѣ довольно отчетливо выраженныхъ бороздокъ, напоминая собою haustra толстыхъ кишекъ. Нѣкоторые случаи pyosalpinx’a, особенно развившагося на туберкулезной почвѣ и недостигшаго еще значительной величины, представляютъ мѣстныя вздутія трубы, располагающіяся въ видѣ четокъ, весьма хорошо и ясно опредѣляемыхъ при наружно-внутреннемъ изслѣдованіи. Внутренній конецъ трубы въ значительномъ большинствѣ случаевъ представляется нерастянутымъ; если же растяженіе его имѣетъ мѣсто, то оно только весьма незначительно, такъ что онъ при изслѣдованіи можетъ быть прощупанъ, какъ отдѣльный, довольно плотный жгутъ, идущій отъ опухоли къ дну матки; присутствіе такого жгута весьма характерно для ретенціонныхъ опухолей трубы, и констатированіе его есть почти одно изъ условій sine qua non при постановкѣ ихъ діагноза.

Подвижность опухоли, абстрагируя присутствіе сращеній и принимая во вниманіе только случаи, при которыхъ онѣ не играютъ въ этомъ отношеніи существенной роли, представляется двоякой: или опухоль только слегка подвижна и не можетъ быть выведена изъ полости малаго таза, или же подвижность ея велика и допускаетъ совершенно свободно весьма значительныя передвиженія. Въ первомъ случаѣ, мы имѣемъ дѣло обыкновенно съ ретенціонною опухолью, ростъ которой обусловилъ значительное укороченіе широкой связки, вслѣдствіе того, что опухоль развилась отчасти интралигаментарно, и нижній отрѣзокъ ея представляется покрытымъ брюшиною разошедшихся обѣихъ пластинокъ этой связки. Во-второмъ случаѣ это большею частью hydrosalpinx, неимѣющій никакихъ сращеній съ окружающими частями и локализированный только въ наружномъ концѣ трубы, причемъ опухоль, имъ образованная, достигаетъ величины куринаго яйца и больше, вся же остальная часть трубы не измѣнена и вытянута въ длину, образуя вмѣстѣ съ широкою связкою нѣчто въродѣ хирургической ножки опухоли. Присутствіе ложныхъ перепонокъ и сращенія, ими обусловливаемыя, мѣняютъ настолько подвижность опухоли, что она можетъ представляться потерявшей совершенно свою подвижность и смѣщается лишь только вмѣстѣ съ маткою, или же располагается въ Дугласовомъ пространствѣ совершенно неподвижно, будучи тѣсно связана со всѣми окружающими частями.

Ощупывая при наружно-внутреннемъ изслѣдованіи опухоль, образованную одной изъ ретенціонныхъ кистъ трубы, иногда удается довольно легко опредѣлить присутствіе яичника данной стороны, въ формѣ характернаго продольно-овальнаго тѣла, близко прилежащаго къ опухоли, обыкновенно спереди и снаружи и отличающагося отъ нея различіемъ своей плотности. Весьма часто, однако, присутствіе яичника доказать не удается, такъ какъ онъ представляется также измѣненнымъ находящимисявъ немъ кистами, нерѣдко по величинѣ и плотности своей ничѣмъ неотличающимся отъ отдѣловъ ретенціонной кисты трубы. Присутствіе опредѣляемаго яичника представляется весьма важнымъ въ тѣхъ рѣдкихъ случаяхъ, когда киста трубы имѣетъ совершенно шарообразный видъ, какъ это наблюдается при развитіи ея на протяженіи трубы при мѣстной непроходимости, причемъ наружный конецъ послѣдней остается неизмѣненнымъ.

При pyosalpinx saccata и особенно туберкулезнаго происхожденія отдѣльныя четко-образныя вздутія трубы нерѣдко могутъ представлять различную консистенцію, однѣ изъ нихъ болѣе мягки, чѣмъ другія, чтò обусловливается, какъ различною давностью процесса, такъ и тѣмъ обстоятельствомъ, что рядомъ съ опухолью бугорковаго pyosalpinx’a можетъ существовать ретенціонная киста, содержащая только жидкій гной. При изслѣдованіи случаевъ туберкулезныхъ pyosalpinx’овъ нерѣдко удается опредѣлять присутствіе бугорковыхъ гнѣздъ различной величины, какъ въ широкихъ маточныхъ связкахъ, такъ и между ложными перепонками, въ видѣ болѣе или менѣе значительной величины узелковъ довольно плотной консистенціи; подобные же узелки въ формѣ утолщеній наблюдаются и на нерасширенномъ внутреннемъ, маточномъ концѣ трубы, но на этомъ мѣстѣ они не могутъ считаться за явленія характерныя для бугорчатки трубы, какъ мы уже упоминали объ этомъ выше (см. стр. 19).

При повторныхъ изслѣдованіяхъ, въ случаяхъ двухсторонняго присутствія ретенціонной кисты трубы, при открытомъ orificium uterinum tubae, приходится нерѣдко констатировать уменьшеніе объема и иногда почти полное исчезновеніе бывшей опухоли на одной сторонѣ, при чемъ исчезновеніе это можетъ чередоваться такимъ образомъ, что во время одного изслѣдованія опухоль съ правой стороны представляется исчезнувшей, а при слѣдующемъ исчезаетъ лѣвая, тогда какъ правая можетъ быть находима опять въ своемъ прежнемъ состояніи или даже еще болѣе увеличенною. Такого рода періодическое исчезновеніе или уменьшеніе объема опухоли ретенціонной кисты трубы стоитъ въ зависимости отъ частичнаго или полнаго опорожненія ея содержимаго черезъ ostium uterinum tubae, и при опухоляхъ небольшого объема количество извергающейся жидкости бываетъ такъ незначительно, что легко остается незамѣченнымъ какъ больною, такъ и окружающими ее. Особенно часто подобный опорожненія опухолей наблюдаются во время, до или послѣ менструальнаго кровотеченія. Примѣняя расширеніе полости матки разбухающими веществами, мы можемъ нерѣдко въ подходящихъ случаяхъ искусственно, по желанію, опорожнять содержимое такихъ ретенціонныхъ опухолей трубы (см. Doleris. «Salpingite et castration. Evacuation artificielle des collections en- kystées de la trompe par la dilatation et le drainage de l’uterus.» Nouvelles Archives d’obstetrique etc. 1889. № 6, стр. 257.)

Наружно-внутреннее изслѣдованіе при ретенціонныхъ кистахъ трубъ должно быть принципіально, по крайней мѣрѣ, въ первый разъ, производимо крайне бережно и осторожно въ виду того, что уже извѣстно не мало случаевъ, въ которыхъ во время изслѣдованія подъ руками изслѣдующаго происходилъ разрывъ hydro- или даже pyosalpinx’a; такъ какъ послѣдствія такого разрыва никогда впередъ предвидимы быть не могутъ, то и возможность происхожденія его не только не желательна въ интересахъ больной, но можетъ повлечь за собою развитіе весьма тяжелыхъ и опасныхъ воспалительныхъ процессовъ или же сильныхъ кровотеченій.

Принимая во вниманіе результаты объективнаго изслѣдованія, указывающіе намъ на присутствіе съ одной стороны или съ обѣихъ сторонъ матки по опухоли, имѣющей своеобразную характерную форму съ мѣстными перетяжками, вѣрнѣе — бороздками, и стоящую въ связи съ угломъ матки посредствомъ довольно плотнаго тяжа, обладающую кромѣ того нерѣдко непостоянною величиною — увеличивающейся и исчезающей почти безслѣдно, и имѣя передъ собою извѣстное сочетаніе припадковъ, изъ которыхъ, впрочемъ, каждый по себѣ не представляетъ ничего патогномоническаго, но всѣ вмѣстѣ въ извѣстномъ сочетаніи (боли, menorrhagia, dysmenorrhoea, dyspareunia et sterilitas), какъ на это указалъ Lawson Tait въ своей статьѣ «Three cases of Pyosalpinx («Obstetrical transactions, XXV», cmp. 236), довольно постоянны, мы можемъ уже съ большею вѣроятностью высказаться за ретенціонную кисту трубы. Діагнозъ нашъ еще болѣе дѣлается вѣрнымъ, если мы находимъ и въ анамнезѣ указанія на заболѣваніе трубъ, ведущее свое начало или изъ послѣродоваго періода (роды, выкидышъ), или послѣ зараженія гонорреей, а теченіе болѣзни указываетъ на присутствіе боковыхъ рецидивирующихъ периметритовъ. Опредѣленіе характера ретенціонной кисты обыкновенно представляется уже болѣе затруднительнымъ; присутствіе лихорадочныхъ движеній послабляющаго типа, значительная болѣзненность самой опухоли при давленіи, большая плотность ея и болѣе бурныя воспалительныя явленія при началѣ заболѣванія указываютъ намъ на pyosalpinx. Отсутствіе болѣе значительныхъ сращеній, легкая подвижность опухоли, нерѣзко выраженныя периметритическія явленія въ теченіе болѣзни весьма часто сопровождаютъ развитіе hydrosalpinx’a. Чистыя же формы haematosalpinx’а встрѣчаются обыкновенно при гинатрезіяхъ, и при нормально развитыхъ и правильно функціонирующихъ половыхъ органахъ распознаваніе его за исключеніемъ случаевъ graviditas tubaria можетъ основываться только на быстромъ, почти внезапномъ болѣе значительномъ увеличеніи опухоли, несопровождающемся лихорадочнымъ состояніемъ, при болѣе же обильномъ внутри-трубномъ кровотеченіи появляются также всѣ признаки развивающейся острой анэміи.

Ретенціонныя кисты фаллопіевыхъ трубъ легче и чаще всего могутъ быть смѣшиваемы съ небольшой величины кистами яичника и таковыми же подсерозными фиброміомами. Дифференціальное распознаваніе между небольшими кистами яичника, особенно дермоидными, и ретенціонными кистами трубъ представляется иногда весьма труднымъ, особенно при совмѣстномъ существованіи тѣхъ и другихъ; но весьма часто всетаки удается путемъ объективнаго изслѣдованія точно установить форму ретенціоннаго мѣшка трубы, непостоянство его величины, жалобы же больныхъ, теченіе болѣзни и анамнезъ дѣлаютъ нашъ діагнозъ и въ этихъ случаяхъ иногда неоспоримо вѣрнымъ. При одновременномъ существованіи обоихъ заболѣваній или при существованіи обширныхъ сращеній, плотно спаивающихъ кисту трубы съ яичникомъ, діагнозъ нашъ можетъ быть только приблизительнымъ, такъ какъ даже и при анатомическомъ изслѣдованіи съ пинцетомъ и скалпелемъ въ рукахъ приходится потратить много времени, чтобы точно опредѣлить отношенія частей.

Небольшой величины ретенціонныя кисты трубы иногда такъ плотно сращены съ заднею поверхностью матки и какъ бы непосредственно переходятъ въ нее, что является мысль о присутствіи небольшой подсерозной фиброміомы. Повторныя и болѣе тщательныя изслѣдованія могутъ однако выяснить намъ болѣе точно форму опухоли и связь ея съ угломъ матки помощью маточнаго конца трубы, представляющагося хорошо ощупываемымъ жгутомъ, а въ случаяхъ еще существующей проходимости ostii uterinae tubae быстрое уменьшеніе опухоли иногда почти до исчезновенія и появленіе ея снова черезъ извѣстный промежутокъ времени укажутъ несомнѣнный характеръ salpingitis s. hydrosalpinx profluens. Въ затруднительныхъ для діагноза случаяхъ можетъ считаться вполнѣ показаннымъ одновременное изслѣдованіе пальцемъ одной руки черезъ прямую кишку и пальцемъ другой, введеннымъ въ мочевой пузырь послѣ предварительнаго расширенія мочеиспускательнаго канала. Захватывая влагалищную часть матки пулевыми щипцами и поручая одному изъ ассистентовъ низводить матку, мы можемъ иногда поразительно легко ощупать уголъ ея и отходящій отъ него въ видѣ жгута внутренній конецъ трубы, соединяющій опухоль съ маткою.

При опухоляхъ, сидящихъ болѣе съ боку матки и помѣщающихся въ широкой маточной связкѣ, скорѣе должно явиться предположеніе объ опухоли трубы, такъ какъ фиброміомы въ этой области относительно рѣдки (Gusserow, «Archiv f. Gyn.», XXXII, стр. 189). Теченіе болѣзни, анамнезъ и припадки служатъ для многихъ случаевъ также весьма вѣсскими данными въ дифференціальномъ распознаваніи фиброміомъ отъ ретенціонныхъ кистъ фаллопіевой трубы. Несмотря на всѣ вышеприведенныя данныя, всетаки еще широко поле для ошибокъ при распознаваніи кистъ трубы, и всегда будутъ встрѣчаться случаи трудной и иногда проблематической постановки его.

(Продолженіе слѣдуетъ).