Surgical treatment of ectopic pregnancy

详细

Too broad a title, according to the author himself, does not correspond to the modest goal of this article, in which the author would like to resolve only some particular controversial issues.

全文:

Слишкомъ широкое заглавіе это, по сознанію самого автора, не соотвѣтствуетъ скромной цѣли этой статьи, въ которой авторъ желалъ бы рѣшить только нѣкоторые частные спорные вопросы:

• Должны ли мы оперировать тотчасъ по постановкѣ діагноза, т. е. до разрыва и до наступленія жизнеспособности плода? Что происходитъ въ случаяхъ эктоѣической беременности, предоставленныхъ самимъ себѣ?

Намъ извѣстны случаи разрывовъ съ кровотеченіями, которые, если не останавливались самопроизвольно, вели къ летальному исходу; въ иныхъ случаяхъ яйцо, выйдя изъ трубы въ брюшную полость, донашивается до срока и долѣе, атрофируется и превращается въ lithopaedion; мы знаемъ, что иногда жизнеспособный плодъ, помѣщаясь между брюшиною и стѣнками живота, претерпѣваетъ такія же измѣненія, если предоставленъ самому себѣ; въ иныхъ случаяхъ, кончающихся смертью матери, плодъ, по разрывѣ плоднаго мѣшка, можетъ быть выведенъ per vias naturales; въ другихъ же случаяхъ, гдѣ наступаетъ смерть плода, возможно нагноеніе и септицэмія.

Но всѣ эти знанія наши только относительны, потому что статистика пока еще не даетъ намъ указаній на процентное отношеніе каждой такой возможности къ общему числу всѣхъ случаевъ внѣматочной беременности.

Мы знаемъ съ положительностью только одно: что въ каждомъ случаѣ graviditatis extrauterinae беременная, рано или поздно, должна подвергнуться той или другой операціи для избѣжанія опасностей, несравненно большихъ, чѣмъ та. которую представляетъ для нея ножъ въ искусныхъ рукахъ опытнаго оператора. Чѣмъ ближе къ сроку придвигается беременность, тѣмъ болѣе и болѣе растутъ опасности. Отсюда логическій выводъ: чѣмъ скорѣе мы освободимъ беременную отъ условій, грозящихъ ей опасностями, тѣмъ лучше для нея. Съ этимъ выводомъ согласны такіе авторитеты какъ Tait. Joseph Price, Wylie и др.

• Должны ли мы оперировать тотчасъ послѣ разрыва, не дожидаясь, пока больная оправится отъ такъ называемаго шока? вотъ другой вопросъ, настоятельно требующій разрѣшенія.

Существуетъ ученіе, будто внѣбрюшинное кровотеченіе останавливается самопроизвольно и слѣдовательно здѣсь можно питать надежду на всасываніе излившейся крови; внутрибрюшинное же кровотеченіе быстро ведетъ къ летальному исходу.

Ученіе это, обратившееся почти въ догматъ, требуетъ однако въ интересахъ истины провѣрки.

Въ «ограниченной» («limited») практикѣ автора встрѣтились 3 случая, въ которыхъ надежда на всасываніе излившейся крови была жестоко обманута: въ одномъ изъ нихъ въ концѣ концовъ авторъ извлекъ 9 пинтъ кровяныхъ сгустковъ; въ другомъ haematocele перешла въ нагноеніе и больная умерла отъ септическаго зараженія

Затѣмъ: на сколько часто случаются внѣбрюшинныя кровотеченія видно изъ того, что Joseph Price на 54 случая разрывовъ не видѣлъ ни одного extraperitoneal’наго кровоизліянія; тоже самое утверждаетъ и Gill Wylie относительно 25 случаевъ изъ своей практики. (Три же случая изъ своей собственной «ограниченной» практики авторъ признаетъ совершенно исключительными—«ontirely exceptional » ).

Теоретически это можно объяснить такъ: въ первыя недѣли беременности брюшина имѣетъ еще достаточную силу сопротивленія, чтобы отклонить или отвести (to deflect) кровь и содержимое разорвавшейся трубы внизъ между листковъ широкой связки; по извѣстно, что большинство разрывовъ происходитъ между 9-й и 10-й недѣлями, когда уже сила сопротивленія растянутой и истонченной брюшины недостаточна для такой задачи, и кровь и содержимое трубы извергаются въ брюшную полость. Итакъ въ громадномъ большинствѣ случаевъ мы не смѣемъ надѣяться на самопроизвольную остановку кровотеченія и, въ виду грозящей опасности, обязаны немедленно приступить къ операціи для перевязки кровоточащихъ сосудовъ.

Бываютъ однако случаи, гдѣ вышедшій изъ трубы, черезъ разрывъ или безъ онаго, плодъ достигаетъ періода жизнеспособности прежде, чѣмъ паціентка подпадаетъ подъ наблюденіе врача. Въ такихъ случаяхъ плодъ пріобрѣтаетъ права, которыя мы обязаны уважать, и матерямъ должно позволить донашивать до срока подъ условіемъ, конечно, самаго тщательнаго наблюденія со стороны врача, который въ каждый данный моментъ долженъ быть вполнѣ подготовленъ къ операціи.

Что касается вопроса объ удаленіи и другой трубы, то авторъ склоняется въ пользу удаленія ея. Въ большинствѣ случаевъ, говоритъ онъ, трубная беременность зависитъ отъ salpingitis desquamativa, которая обыкновенно поражаетъ обѣ стороны, и въ интересахъ больной, чтобы предупредить возможность новой graviditatis tubariae, слѣдуетъ удалить и другую трубу, если она представляетъ какія либо патологическія измѣненія если состояніе паціентки допускаетъ продленіе операціи.

Наконецъ авторъ настаиваетъ на замѣнѣ общепринятаго въ случаяхъ разрыва названія «шока» словомъ «кровотеченіе» («haemorrhage»). При настоящемъ «шокѣ» (напр. при желѣзнодорожномъ крушеніи «шокъ» безъ мѣстныхъ или общихъ поврежденій) первенствующую роль играетъ сотрясеніе, а при разрывѣ трубы внезапное кровотеченіе со всѣми его послѣдствіями для кровеносной системы и дыхательнаго аппарата. Словомъ, и причина и слѣдствія въ обоихъ этихъ случаяхъ такъ рѣзко различаются, что примѣненіе одного и того же названія для обоихъ случаевъ, по мнѣнію автора, неудачно и ничѣмъ не оправдывается.

Ф. Кюнъ