Hochstetter. Ueber Harnleiterscheidenfisteln. (Archiv für Gynaecologie, Bd. 45, Hft. 1, S. 107). About ureter-vaginal fistulas

详细

Ureterovaginal fistulas became known in the middle of this century and Simon was the first to describe such a fistula. Since then, according to Hochstetler, 39 cases have been described. In 23 - the cause of the fistula was difficult childbirth, in 10 - complete uterine dissection, in the rest, it was pelvic abscesses, then prolonged wearing of a pesary, etc.

全文:

Мочеточниковлагалищныя фистулы стали извѣстны въ серединѣ этого столѣтія и Simon впервые описалъ такую фистулу. Съ тѣхъ поръ, по Hochstetler'у, описаны 39 случаевъ. Въ 23— причиной фистулы были тяжелые роды, въ 10—полное вырѣзываніе матки, въ остальныхъ—то тазовые абсцессы, то продолжительное ношеніе песарія и т. д.

Въ послѣднее же время названныя фистулы главнымъ образомъ являются послѣ extirpatio uteri totalis, отъ перевязки ligamenti lati, при чемъ мочеточникъ можетъ быть всецѣло вовлеченъ въ лигатуру или одна, только стѣнка его. Въ первомъ случаѣ получится полная перерѣзка мочеточника, во второмъ—образуется только отверстіе въ одной стѣнкѣ. По Zweifel’ю такая фистула можетъ также образоваться отъ перегиба мочеточника, вызваннаго притягиваніемъ массовой лигатуры, наложенной на широкую связку. Распознать одностороннюю перевязку мочеточника въ первые дни послѣ операціи весьма трудно. Ни недостаточность отдѣленія мочи, ни рвота, ни чувство давленія въ почечной области не даютъ основанія высказываться въ пользу перевязки мочеточника. Болѣе точныя указанія получаются при примѣненіи кистоскопа. Перевязку же обоихъ мочеточниковъ распознать не трудно. Полная анурія служитъ несомнѣннымъ доказательствомъ. При скорой постановкѣ діагноза, немедленнымъ снятіемъ лигатуры, еще возможно возстановленіе проходимости мочеточника. Gusserow’ымъ, 24 часа послѣ операціи, были сняты лигатуры, при чемъ обильнаго кровотеченія не было. Такой же случай описанъ и Zweifel’ емъ. Онъ черезъ 36 часовъ послѣ операціи пытался снять лигатуру съ лѣвой широкой связки, вслѣдствіе же кровотеченія, полное снятіе пришлось отложить еще на 12 часовъ. Выдѣленіе мочи немедленно возстановилось. Въ виду же продолжавшейся рвоты, на 6 день послѣ операціи, пришлось снять лигатуры и съ правой стороны. Больная выздоровѣла.

Въ то время какъ распознать перевязку мочеточниковъ затруднительно, діагнозъ мочеточниковлагалищной фистулы трудностей не представляетъ. Моча частью выдѣляется изъ рукава; въ послѣдней имѣется отверстіе, черезъ которое моча каплями просачивается. Проникнутъ катетеромъ или зондомъ черезъ это отверстіе въ мочевой пузырь и изъ послѣдняго въ рукавъ нѣтъ возможности. Затѣмъ далѣе,—наполняя мочевой пузырь либо молокомъ, либо окрашенной жидкостью, мы видимъ, что послѣдняя черезъ фистулу не проходитъ. Зондированіемъ мочеточника и мѣстомъ отверстія не трудно опредѣлить какой мочеточникъ продырявленъ.

Лѣченіе мочеточниковлагалищныхъ фистулъ, говоритъ авторъ, должно начать съ прижиганій, но не слѣдуетъ упускать изъ виду, что ими могутъ быть вызваны опуханіе ткани и временное полное закрытіе мочеточника.

Произвольное заживленіе отверстія въ стѣнкѣ мочеточника, описаны Zweifell'емъ (3 случая), Schatz'омъ (1 случай) и Gusserow'ымъ (1 случай). Если же фистула произвольно не заживаетъ, то оперативное закрытіе ея показано не только вслѣдствіе крайне тяжелаго состоянія больной, въ зависимости отъ постояннаго непроизвольнаго мочеотдѣленія, но и вслѣдствіе угрожающей опасности со стороны почекъ.

Уже Simon пытался, превращеніемъ мочеточниковлагалищной фистулы въ мочеточнико-пузырновлагалищную и послѣдовательнымъ закрытіемъ послѣдней, излѣчить больную, однако ему это не удалось. Впослѣдствіи Landau совѣтовалъ сдѣлать разрѣзъ въ мочевой пузырь и превратитъ мочеточниковую фистулу въ пузырновлагалищную, въ верхней части которой вошло бы отверстіе мочеточника. Глубокими швами, захватывающими и стѣнку пузыря, потомъ зашиваютъ продольно отверстіе. По этому способу оперировали Bandl, Nicoladini и Соловьевъ.

Schede модифицировалъ способъ Landau такимъ образомъ: сдѣлавъ искусственно пузырновлагалищную фистулу, онъ вначалѣ швомъ соединилъ слизистую оболочку влагалища съ таковой пузыря, спустя же 24 дня, вмѣсто того, чтобы освѣжить края фистулы, онъ въ окружности краевъ, миллиметра на 3—4, оставивъ слизистую оболочку не тронутой, ввернулъ края фистулы въ пузырь. Такимъ образомъ получился глубокій полужелобъ (Halbkanal) выстланный слизистой оболочкой; въ наружномъ краѣ этого желоба помѣщался мочеточникъ. Преимущества этого способа, по Schede, состоятъ въ слѣдующемъ:

• Искусственная пузырновлагалищная фистула губообразно окаймлена слизистой оболочкой, предупреждающей послѣдовательное съуженіе.
• Вторая половина операціи не сопряжена ни съ новой травмой мочеточника, ни съ таковой слизистой оболочки влагалища и появленіе рубцоваго съуженія мочеточника представляется мало вѣроятнымъ.
• Въ случаѣ необходимости послѣдовательнаго зондированія мочеточника, желобъ служитъ путеводителемъ.

Случай Schede окончился выздоровленіемъ. По этому же способу оперировалъ и Gusserow, въ случаѣ, описанномъ Höchstetter'омъ. Дѣло касалось 40 лѣтней больной съ cancer portionis vaginalis. Была произведена extirpatio uteri totalis. Интересно, что, во время операціи, найдена двухмѣсячная беременность. Уже на 2-й день послѣ операціи появились боли и чувство давленія in regione lumbalis sinistra, также и лихорадочное состояніе. Количество мочи незначительно уменьшено. На 11 день замѣчено непроизвольное мочеотдѣленіе; на 20 день въ лѣвомъ углу раны найдено небольшое отверстіе, изъ котораго, при давленіи на лѣвую почечную область, выдѣлялась водянистая жидкость. Молоко, которымъ, для диференціальнаго діагноза, мочевой пузырь былъ наполненъ, черезъ отверстіе раны не выдѣлялось. Выписанная съ этой фистулой, больная скоро вернулась въ внутренную клинику съ pyelonephritis, источникомъ которой вѣроятно была фистула. По выздоровленіи былъ примѣненъ способъ Schede. Вторую часть операціи пришлось повторить нѣсколько разъ. Больная выздоровѣла. По этому способу успѣшно оперировали также Kaltenbach (2 раза) и Arie Geyl (1 разъ). Оба автора однако оперировали въ одинъ пріемъ.

Въ случаяхъ, когда приведенное оперативое пособіе остается безъ результата, послѣ предварительнаго наложенія пузырно влагалищной фистулы, приходится прибѣгнуть либо къ kolpokleisis totalis, либо къ вырѣзыванію соотвѣтственной почки.

Б. Фейнбергъ.