To the casuistry of childbirth with fused twins

Full Text

13 апрѣля 1895 года, въ 5 часовъ утра, поступила въ клинику крестьянка, 23 лѣтъ, съ родовыми болями. При разспросѣ оказалось, что роды начались въ 2 часа ночи 13 апрѣля, что она беременна въ 4-й разъ; предшедствующіе роды были вполнѣ нормальны; послѣднія регулы имѣла въ концѣ іюля. Произведенное изслѣдованіе дало слѣдующее: Тазъ почти нормальный: dis. sp. 24,5, dis. cr. 27, intertr. 31, conj. ext. 19. Матка яйцевидной формы. Сердцебіеніе плода выслушивается справа внизу пупка, 132 удара въ минуту. Полное открытіе зѣва. Пузырь цѣлъ. Предлежитъ головка. Стрѣловидный шовъ въ правомъ косомъ размѣрѣ таза; малый родничекъ прощупывается вправо кзади. Установилась вторая позиція, задній видъ. Едва успѣли роженицѣ сдѣлать ванну, какъ прошли воды. Головка, до сихъ поръ стоявшая во входѣ таза, стала мало по малу опускаться въ полость. Въ 8 час. 40 м., т. е. чрезъ 3 часа съ лишнимъ послѣ разрыва пузыря, головка стала напирать на промежность, что продолжалось болѣе получаса, и наконецъ въ 9 час. 15 мин. головка прорѣзалась. Родившаяся головка, сдѣлавъ небольшое движеніе сначала влѣво, а затѣмъ вправо, обратилась личикомъ къ симфизѣ. На этомъ моментѣ остановилось поступательное движеніе плода.

Предполагая, что причиною остановки рожденія младенца служило ущемленіе плечиковъ во входѣ таза, было произведено нѣсколько безуспѣшныхъ потягиваній за родившуюся головку. Затѣмъ, положивъ роженицу на поперечную кровать, мы сдѣлали нѣсколько тракцій поперемѣнно за оба плечика, подводя въ подкрыльцовую ямку крючкообразно согнутые 2 пальца. Но такъ какъ плодъ нисколько не поддавался впередъ, то была выведена съ большимъ трудомъ наружу лѣвая ручка, правая же была освобождена за нею гораздо легче; послѣ этого сдѣлалось возможнымъ по спинкѣ плода войти рукою во влагалище и убѣдиться, что на задней части плода нѣтъ никакой опухоли, туловище плода сравнительно небольшое, и что со стороны канала таза никакихъ препятствій къ родоразрѣшенію не представляется. Пройдя той же рукой по направленію къ груди и животу плода нельзя было дойти до ножекъ, хотя . состояніе матки вполнѣ дозволяло ввести руку въ ея полость. Со стороны живота младенца ощупывалось какъ бы удлиненное туловище. Изслѣдованіе это, исключавшее чрезмѣрное увеличеніе живота вслѣдствіе различныхъ причинъ, а также врожденныя опухоли въ крестцовой области, большую пупочную грыжу и прочее, давало возможность скорѣе всего предположить одинъ изъ видовъ сросшихся двоень. Для окончанія родовъ являлся выборъ между операціей, направленной, къ уменьшенію объема плода, съ послѣдующимъ извлеченіемъ и однимъ извлеченіемъ, не производя никакой кровавой операціи на плодѣ. Ввиду небольшой величины плода, туловище котораго находилось въ тазовомъ каналѣ мы рѣшились попытаться окончить роды извлеченіемъ, не прибѣгая къ эмбріотоміи, при чемъ былъ примѣненъ слѣдующій способъ извлеченія. Захвативъ родившуюся головку уже умершаго плода въ правую руку, стали тянуть плодъ сильно кверху по направленію къ симфизѣ. Плодъ началъ постепенно поддаваться, показались сначала плечики, затѣмъ спинка до верхушекъ лопатокъ. Этотъ моментъ операціи былъ самый трудный и продолжался около 4 минутъ. Войдя въ это время правой рукой въ матку и захвативъ ягодицы, стали ихъ извлекать, при чемъ другой рукой продолжали еще сильнѣе тянуть плодъ вверхъ къ симфизѣ. Послѣ удавшагося извлеченія ягодицъ родился плодъ, обращенный головкой къ лонному соединенію, а ножками внизъ. Въ зѣвѣ въ это время находилось мѣсто срощенія плодовъ. Второй плодъ былъ добытъ безъ особыхъ затрудненій: сначала были захвачены и низведены ножки, затѣмъ извлечены туловище и головка. Такимъ образомъ, первый плодъ родился при предлежащей головкѣ, головка второго же плода вышла послѣ извлеченія туловища. Оба плода продѣлали вращательное движеніе по дугѣ болѣе четверти круга. Операція продолжалась около 7 мин., и была произведена безъ наркоза. Поврежденій въ родовомъ каналѣ и на наружныхъ частяхъ никакихъ не послѣдовало. Матка промыта сначала сулемой 1:6000. а затѣмъ 2% растворомъ карболки. Родильница, не дала ни разу повышенія температуры и на восьмые сутки выписалась здоровой. Плоды, какъ и предполагалось, были сравнительно небольшой величины, дѣвочки; оба вѣсили 4000 grm. Размѣры раньше извлеченнагоплода слѣдующіе: наибольшая окружность головки—33 см., прямой размѣръ головки—10; поперечникъ большой—8; поперечникъ малый— 6,5; большой косой—11; малый косой—9; поперечникъ плечъ —10; поперечникъ ягодицъ—6; разстояніе отъ верхушки головки до пупка—22,5; отъ пупка до пятокъ—22. Размѣры позже родившагося плода: наибольшая окружность головки—32,5 см.; прямой размѣръ—10,5; большой поперечникъ—8; малый—6; большой косой—11; малый косой—8,5; поперечникъ плечъ—9; поперечникъ ягодицъ—7; разстояніе верхушки головки до пупка—22,5; отъ пупка до пятокъ—22. Окружность мѣста срощенія плодовъ въ поперечномъ направленіи 36 см.; въ продольномъ—28 см.

Анатомическое изслѣдованіе близнецовъ было произведено д-ромъ Высоковичемъ, въ патолого-анатомическомъ кабинетѣ Императорскаго Харьковскаго Университета.

Послѣ разрѣза покрововъ по средней линіи между обоими плодами оказывается, что грудная кость имѣется общей, въ видѣ мостика, съ небольшою вогнутостью внизъ, шириною въ палецъ, а длиною въ 4 поперечныхъ пальца. Края верхнихъ реберъ соединены между собою хрящемъ, составляющимъ отростокъ грудной кости, а края нижнихъ фиброзною тканью. При вскрытіи грудной полости оказывается слѣдующее. Срединную часть грудной полости занимаетъ сердце, общее для обоихъ плодовъ, лежащее въ околосердечной сумкѣ; въ полости сумки, по вскрытіи ея по средней линіи, обнаружено небольшое количество серозно-красноватой жидкости. Сердце имѣетъ почкообразную форму съ нижнимъ закругленнымъ краемъ и верхнимъ слегка вогнутымъ. Размѣры сердца слѣдующіе: поперечный діаметръ—5,5 см.; продольный—3,2; толщина около 2 см. По верхнему вогнутому краю имѣются два ушка, обращенныя другъ къ другу. На передней поверхности замѣчаются отпечатки вѣнечныхъ сосудовъ, изъ которыхъ два главныхъ, идущіе до верхушки, расположены нѣсколько влѣво отъ срединной точки нижняго края. Этими сосудами передняя поверхности какъ-бы подраздѣляется на 3 части—среднюю треугольную, верхушкой обращенную книзу и основаніемъ кверху, равнымъ 3 см.; правую большую и лѣвую меньшую, неправильно вытянуто-заостренную. При отворачиваніи сердца кверху по задней его поверхности, вверху замѣчается болѣе тонкая перепончатая часть, соотвѣтствующая общему предсердію. На этомъ предсердіи съ обѣихъ сторонъ видны небольшія мѣшковидныя расширенія, переходящія каждое въ соотвѣтствующую vena cava inferior. На нижней поверхности праваго расширенія замѣчается хорошо развитое ушко, обращенное верхушкой снизу вверхъ и вправо; на лѣвой сторонѣ ушка нѣтъ. По вскрытіи предсердія поперечнымъ разрѣзомъ оказывается, что въ средней части его имѣется небольшая перемычка въ видѣ неполной перегородки, частью фиброзной, частью мышечной. Въ правой половинѣ предсердія отъ наружной стѣнки отходитъ тонкая перегородка, содержащая мышечныя волокна. Эта перегородка дѣлитъ правый мѣшокъ на два кармана передній и задній. Въ передній карманъ тотчасъ подъ отросткомъ ушка впадаетъ vena cava superior. Въ устьѣ ея замѣчается два тонкихъ полулунныхъ клапана. Въ верхній карманъ открываются легочныя вены. На лѣвой сторонѣ предсердія перегородки не замѣчается, а vena cava superior открывается въ верхній наружный уголъ предсердія. Легочныя вены открываются въ небольшое мѣшковидное расширеніе, расположенное въ нижней наружной части предсердія; это расширеніе представляется въ видѣ округлой полости величиною въ горошину, соединяющейся узкимъ отверстіемъ съ полостью предсердія. Послѣ вскрытія сердца по нижнему краю обнаруживается въ немъ, соотвѣтственно замѣченнымъ по передней поверхности сердца отдѣламъ, три полости, соединяющіяся съ общимъ предсердіемъ тремя отверстіями; послѣднія снабжены клапанами. Изъ лѣвой полости отходитъ аорта лѣваго плода, отъ ея устья на разстояніи 2 см. отходятъ съ верхней части обѣ art. carotides et subclaviae, съ нижней же части отходитъ Боталовъ протокъ, который открывается въ одну изъ вѣтвей art. pulmonalis; онъ уже, но длиннѣе Боталова протока, находящагося на правой сторонѣ. Стволъ art. pulmonalis лѣваго плода, подходя къ сердцу, показываетъ въ этомъ мѣстѣ небольшое мѣшковидное расширеніе, повидимому, слѣпое, такъ какъ ни изъ желудка не удалосъ пройти въ art. pulmonalis, ни на внутренней поверхности вскрытаго корня ея не обнаружено никакихъ отверстій, за исключеніемъ двухъ крайне незначительныхъ точковидныхъ углубленій интимы. Изъ правой полости верхней части отходитъ art. pulmonalis, снабженная 3 хорошо развитыми клапанами; на разстояніи 2 см, сна соединяется болѣе широкимъ, но короткимъ, чѣмъ на лѣвой сторонѣ, Боталовымъ протокомъ съ аортой, которая у корня показываетъ небольшое мѣшковидное выпячиваніе внизъ. Крупные сосуды отходятъ отъ аорты правильно, также какъ и на лѣвой сторонѣ. Устье аорты сообщается со средней полостью. Такимъ образомъ въ сердцѣ обнаруживаются три полости, раздѣленныя между собою мышечными стѣнками; изъ нихъ правую полость сердца нужно признать за правый желудочекъ праваго плода; среднюю полость за лѣвый желудочекъ того же плода; лѣвую же полость за лѣвый желудочекъ лѣваго плода, правый желудочекъ, котораго надо считать недоразвитымъ. Равнымъ образомъ и въ предсердіи поперечную перемычку нужно принять за недоразвитую перегородку между предсердіями обоихъ сердецъ, причемъ оба предсердія праваго плода достаточно развиты, лѣвое же предсердіе лѣваго плода слабо развито. Изъ обоихъ ушковъ, расположенныхъ по верхнему краю сердца, правое, повидимому, принадлежитъ лѣвому предсердію праваго плода, а лѣвое правому предсердію лѣваго плода. Въ верхней части mediastini antici поверхъ сосудовъ съ обѣихъ сторонъ расположены хорошо развитыя thymus. Легкія развиты у обоихъ плодовъ правильно, если не считать нѣсколько неглубокихъ щелей обусловливающихъ сверхъ комплектную дольчатость. Грудобрюшная преграда одна, общая для обоихъ плодовъ; въ ней однако замѣчается пять сухожильныхъ центровъ. Среднюю часть общей полости живота занимаетъ печень, двойная, состоящая изъ двухъ отдѣльныхъ органовъ, слившихся вмѣстѣ своими задними краями въ одинъ органъ. Въ промежуткѣ между нижними поверхностями обѣихъ печеней, отвѣсно расположенныхъ въ брюшной полости, помѣщается почти весь кишечникъ. Желудка два; они расположены по ооѣимъ сторонамъ печени, при чемъ желудокъ лѣваго плода помѣщается передъ кишечникомъ, а правый за кишечникомъ. Оба желудка переходятъ въ двѣнадцатиперстныя кишки, которыя направляются къ средней части промежутка между обѣими половинами печени и сливаются здѣсь въ одну общую кишку. Эта общая часть, длиною въ 117 см., сопутствуется двумя брыжжейками и потомъ раздѣляется на 2 части, переходящія въ отдѣльныя тонкія а затѣмъ спѣлыя и толстыя кишки. На разстояніи 1 см. отъ мѣста бифуркаціи въ лѣвой части замѣчается небольшой дивертикулъ. Желчныхъ пузыря два; располагаются они на внутреннихъ, обращенныхъ другъ къ другу, обѣихъ половинахъ печени; отдѣльные желчные протоки соединяются въ одинъ общій, открывающійся въ мѣсто соединенія обѣихъ двѣнадцатиперстныхъ кишекъ. Двѣ хорошо развитыхъ поджелудочныхъ железъ, при чемъ лѣвая идетъ подъ желудкомъ, а правая надъ желудкомъ къ hylus’y селезенки. Почки, хорошо развитыя, съ эмбріональной дольчатостью, по двѣ у каждаго плода. Матка съ придатками и мочевымъ пузыремъ у обоихъ плодовъ располагается правильно. Vena cava inferior правой стороны переходитъ въ переднюю половину печени, а vena cava inferior лѣвой стороны въ заднюю. Пуповина длинною въ 56 см., общая для обоихъ плодовъ, на поперечномъ разрѣзѣ показываетъ 4 сосуда; подходя къ брюшной стѣнкѣ, она какъ-бы подраздѣляется на 2 части; у мѣста вхожденія въ брюшную стѣнку замѣчается округлой формы перепончатая часть, имѣющая въ поперечникѣ 6 см. Послѣдъ одинъ, овальной формы, крупнодольчатый, вѣситъ. 550 grm.; размѣры 21 и 15 см. Прикрѣпленіе пуповины краевое.

Изъ приведенныхъ данныхъ анатомическаго изслѣдованія ясно, что родившіеся у насъ въ клиникѣ сросшіеся близнецы не могли жить внѣутробно. Уже одно общее предсердіе для обоихъ сердецъ исключало возможность образованія артеріальной и венозной системъ въ видѣ отдѣльныхъ системъ. Сросшіеся близнецы, которые оставались въ живыхъ, всегда имѣли два отдѣльныхъ сердца со всѣми ихъ частями.

а—печень; b—сердце; с—грудная кость; d—кишечникъ; e— грудная железа.

1 ― раньше родившійся плодъ; 2 —позже родившійся.

Рис. 1. Передняя поверхность сердца: АА1— ушки; В ― отпечатки вѣнечныхъ сосудовъ; CC1 — аорты; DD1 — легочныя артеріи; ЕЕ1 — верхнія полыя вены; FF1 — нижнія полыя вены; G—ушко, сидящее на соединеніи правыхъ полыхъ венъ. (Схематические изображеніе).

Рис. 2. Разрѣзъ сердца: 1 — общее предсердіе; 2 — желудочки: а — правый праваго плода, b — лѣвый того же плода, с — лѣвый лѣваго плода. АА1 — нижнія полыя вены; ВВ1—верхнія полыя вены; СС1 — аорты; DD1 — легочныя артеріи; Е — отверстіе аорты праваго плода (С); F — ушко, сидящее па соединеніи правыхъ полыхъ венъ; G — перемычка въ предсердіи. (Схематическое изображеніи).

Рис. 3. AA1 — сросшіяся печени задними краями: аа1 — желчные пузыри; b — слившійся желчный протокъ. ВВ1 — желудки; С—кишки; D — мѣсто сліянія двѣнадцатиперстныхъ кишекъ; Е — мѣсто бифуркаціи тонкихъ кишекъ. (Схематическое изображеніе).

About the authors

E. Sobustiansky

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. a - liver; b — heart; c — sternum; d — intestines; e — breast gland.

Download (463KB)

Indexing metadata

3. 1 - earlier born fetus; 2 - later born.

Download (177KB)

Indexing metadata

4. Fig.: 1. Anterior surface of the heart: AA1 - ears; B - prints of the extravascular vessels; CC1 - aorta; DD1 - pulmonary arteries; EE1 - upper vena cava; FF1 - lower vena cava; G — an ear, sitting on the connection of the right hollow veins. (Schematic illustration).

Download (203KB)

Indexing metadata

5. Figure: 2. Dissection of the heart: 1 - common atrium; 2 - ventricles: a - right right fetus, b - left of the same fetus, c - left of left fetus. AA1 - lower vena cava; BB1 — superior vena cava; CC1 - aorta; DD1 - pulmonary arteries; E - opening of the aorta of the right fetus (C); F - the ear, sitting on the connection of the right hollow veins; G - jumper in the atrium. (Schematic illustration).

Download (277KB)

Indexing metadata

6. Figure: 3. AA1 - livers with posterior edges: aa1 - gall bladders; b - merged bile duct. BB1 - stomachs; C — intestines; D - the place of the duodenal intestine; E - the place of the bifurcation of the small intestines. (Schematic illustration).

Download (232KB)

Indexing metadata