The role of the psychoemotional stress during gestation in the development of obstetrical and perinatal patology
- 作者: Malgina G.B.1
-
隶属关系:
- Ural Research Institute of Maternity and Infancy Protection M3 RF
- 期: 卷 51, 编号 4 (2002)
- 页面: 16-21
- 栏目: Current public health problems
- ##submission.dateSubmitted##: 25.12.2021
- ##submission.dateAccepted##: 25.12.2021
- ##submission.datePublished##: 26.12.2021
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/91088
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD91088
- ID: 91088
如何引用文章
全文:
详细
The complex investigation of the perinatal pathology at acute and c/1,1-onic psyclioemotliional stress dunng gestation has been perf 01 wed. Jt was sliown (by tlie metliod of the retrospective analyses) the inaease in the relat-ive 1-isf of tlie premature delivery (1,4-8,0), severe and mild gestosis (3,0-10,0), placental pathology (2,2-3,3 ), anomalies of delivery (2,0-7,0 ), obstetl′ical Blending (2,0- 2,8 ), late delivery (2,0-7,0) dunng the acute stress. The relationship between tlie pel′inatal patology and gestation term was shown dunng the acute stress. Dm'ing- i-lie clironic stress tlie frequency and seventy of pennatal patliology is dependent upon the type of psyclioemotional reaction on the st-ress. The seventy of patliofog-y is more prominent at decompensated type of psychological reaction t-lian at subcompensated type. Tlie newbom infants of motlias witli psyclioemotional stress recuired long rehabilitation in 39,2-50,0% cases.
全文:
Ввведение
Социально-экономические проблемы последних десятилетий оказали отрицательное влияние на здоровье матерей и детей [1, 6, 8, 9]. Острота и актуальность исследований проблемы психоэмоционального стресса непрерывно доказывается самой жизнью. Локальные войны, природные катаклизмы, обострение международного терроризма, техногенные катастрофы, семейные кризисы, психотравмирующие потери — все это приводит к острому психоэмоциональному стрессу. Факторами, вызывающими хронический психоэмоциональный стресс у населения, становятся профессиональные, семейные, социально-экономические [2, 3, 12, 13, 14].
Беременные женщины являются наиболее уязвимой частью социума, испытывающей психоэмоциональный стресс [4, 5, 11]. Однако оценка роли психоэмоционального стресса в формировании акушерских и перинатальных осложнений нуждается в дальнейшем уточнении.
Материалы исследования
Было проведено комплексное двухэтапное исследование. На первом этапе проводилось ретроспективное изучение историй беременности, родов, новорожденных от пациенток, проживавших в зоне разрушений и перенесших острый психоэмоциональный стресс во время крупной техногенной катастрофы, произошедшей 4 октября 1988 г. в г. Свердловске (ныне — Екатеринбург). Всего на момент катастрофы в зоне поражения проживало 792 беременных женщины, из числа которых 651 женщина были обследованы и родоразрешены в условиях ГУ НИИ ОММ; они составили основную группу 1. В качестве контрольной группы 1 была выбрана группа женщин (N=664), проживавших в том же районе г. Свердловска и родоразрешенных в 1986-87 годах, т. е. за год до катастрофы.
В процессе исследования основная группа 1 была разделена на восемь подгрупп в зависимости от срока беременности в момент стрессового воздействия. Численность подгрупп была от 49 женщин в наименьшей, до 108 женщин — в наибольшей. Подбор контроля осуществлялся методом сравнимых пар [10] по специально разработанной компьютерной программе (автор — Маслов В. П.) на основании 36 параметров (возраст, паритет, социальные характеристики, акушерско-гинекологический и соматический анамнез).
На втором этапе работы было проведено проспективное исследование популяции беременных женщин крупного промышленного центра. На основании комплексного психодиагностического скрининга обследовано 454 беременных женщины, из них выделены основная группа 2 (женщины со стрессом) и контрольная группа 2 (беременные без стресса). В зависимости от выявленных психологических изменений основная группа 2 была разделена на две подгруппы: стресс 1 тип и стресс 2 тип.
Методы исследования
Всем беременным проводилось общее клиническое обследование по стандарту перинатального центра и применялся комплекс психологических методик, включавший клиническое интервьюирование или анкетирование для выявления источников психологического стресса и ряд психологических тестов, объединенных в двухэтапную программу [7]. В соответствии с ней применялись следующие методики: исследование уровня нервно-психического напряжения (НПН), личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ), метод цветовых выборов (МЦВ); углубленное многофакторное исследование личности (СМИЛ-МИНИ-МУЛЬТ), проективная методика «несуществующее животное» (ИЖ). Статистическая обработка проводилась с применением пакетов прикладных программ «Statgrafi.cs» и «Биостатистика» (русифицированный вариант), электронных таблиц «Microsoft Excel 2000» на персональном компьютере типа « Pentium-III».
Результаты исследования и их обсуждение
Изучение клинических особенностей течения беременности, исходов беременности, состояния плода и новорожденного в динамике после острого психоэмоционального воздействия при экстремальной ситуации, проведенное путем ретроспективного анализа позволило исследовать относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ) формирования перинатальных осложнений после перенесенного стресса. При этом установлено, что ОР и ОШ перинатальных осложнений имеют зависимость от срока беременности в момент стрессового воздействия (табл. 1).
Таблица 1. Относительный риск и отношение шансов перинатальных осложнений в зависимости от срока беременности в момент острого психоэмоционального стресса
Осложнения беременности и родов | Срок беременности в момент стресса (нед) | |||||||||||||||
Менее 10 n=92 | 10-14 n=49 | 15-19 n=51 | 20-23 n=70 | 24-27 n=102 | 28-32 n=99 | 33-36 n=108 | Более 37 n=80 | |||||||||
ОР | ОШ | ОР | ОШ | ОР | ОШ | ОР | ОШ | ОР | ОШ | ОР | ОШ | ОР | ОШ | ОР | ОШ | |
Угроза прерывания | 2,7 | 11,7 | 2,6 | 3,9 | 1,6 | 2,3 | 1,2 | 13 | 1,4 | 1,6 | 1,4 | 1,7 | 0,6 | 0,7 | — | — |
Гестоз средней и тяжелой степени | 5,0 | 5,3 | 7,0 | 8,0 | 1,0 | 1,0 | 10 | 11,0 | 6,0 | 6,3 | 3,0 | 3,1 | 1,0 | 1,0 | 03 | 0,3 |
Аномалии расположения плаценты | 2,2 | 2,2 | — | — | 1,2 | 1,2 | 1,3 | 13 | 4,0 | 4,1 | 2,0 | 2,1 | — | — | 0,4 | 0,3 |
Преждевременная отслойка плаценты | 0,7 | 0,7 | 0,5 | 0,5 | 3,0 | 3,1 | 1,3 | 1,4 | 2,0 | 2,1 | 1,5 | 1,5 | 0,8 | 0,7 | 0,5 | 0,5 |
Интимное прикрепление плаценты | 2,0 | 2,1 | 3,0 | 3,1 | 3,0 | 3,1 | 5,0 | 5,3 | 4,0 | 4,3 | 0,7 | 0,7 | 2,7 | 2,8 | 4,0 | 4,2 |
Синдром задержки развития плода | 3,0 | 3,2 | 1,0 | 1,0 | 2,0 | 2,2 | 33 | 3,7 | 2,2 | 2,3 | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 0,7 | 0,7 |
Гипоксия плода | 3,2 | 3,8 | 6,5 | 8,5 | 2,2 | 2,5 | 3,0 | 3,3 | 5,8 | 7,7 | 5,4 | 7,1 | 4,9 | 6,6 | 3,8 | 4,4 |
Преждевременные роды | 8,0 | 9,7 | 5,0 | 5,1 | 2,5 | 2,9 | 1,1 | 1,1 | 1,6 | 1,7 | 2,3 | 2,4 | 0,6 | 0,5 | — | — |
Перенашивание беременности | 0,8 | 0,8 | 0,7 | 0,7 | 1,0 | 1,0 | 0,7 | 0,7 | 2,0 | 2,1 | 7,0 | 7,5 | 2,6 | 2,8 | 2,5 | 2,7 |
I слабость родовой деятельности | 2,0 | 2,1 | 1,5 | 1,7 | 0,3 | 0,3 | 0,7 | 0,7 | 1,1 | 1,1 | 4,3 | 4,8 | 0,5 | 0,5 | 0,4 | 0,4 |
II слабость родовой деятельности | 0,9 | 0,9 | 0,5 | 0,5 | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 0,5 | 0,5 | 3,0 | 3,1 | 7,0 | 7,4 | 7,0 | 7,6 |
Кровотечения | 2,0 | 2,1 | 2,6 | 2,8 | 1,0 | 1,0 | 1,3 | 1,4 | 2,8 | 3,0 | 1,4 | 1,4 | 1,4 | 1,4 | 2,7 | 2,9 |
Корреляционный анализ развития различных видов акушерской и перинатальной патологии в зависимости от сроков беременности в момент стрессового воздействия свидетельствует, что наиболее значимые и достоверные изменения относительного риска отмечены для угрозы прерывания беременности (r=-0,92, р < 0,05), преждевременных родов (r=-0,87, р<0,05).
Достоверная средняя обратная корреляционная связь выявлена между сроками беременности при стрессе и гестозами средней и тяжелой степени (r=-0,77, р < 0,05), формированием синдрома задержки развития плода (r=-0,58, р < 0,05).
Слабые обратные корреляционные связи выявлены между сроками беременности в момент острого стресса и предлежанием плаценты, гестозами легкой степени. Отрицательный характер корреляционной связи свидетельствует о том, что чем меньше срок беременности в момент стресса, тем выше риск перечисленных осложнений.
При этом выявлена слабая прямая корреляционная связь между перенашиванием беременности и сроком в момент стресса ( r=0,54, р < 0,05), сильная прямая корреляционная связь между развитием вторичной слабости родовой деятельности и сроком беременности при экстремальной ситуации (r=-0,84, р<0,05), что свидетельствует о нарушениях формирования родовой доминанты при остром стрессе на заключительных этапах беременности.
Не выявлено связи между сроком беременности в момент острого психоэмоционального стресса и гипоксией плода. Это свидетельствует о том, что гипоксия плода имеет высокий ОР и ОШ при стрессе в любом сроке гестации, то есть, внутриутробный плод уязвим для материнского стресса. Не выявлено корреляций между сроками в момент стресса и акушерскими кровотечениями, первичной слабостью родовой деятельности. Выявленные нами закономерности согласуются с мнением различных авторов [4, 11].
Рисунок. Графическое изображение усредненного личностного профиля у беременных с хроническим психоэмоциональным стрессом в третьем триместре (по ММРІ/СМИЛ)
На втором этапе работы установлено, что 45,95 % всех беременных крупного промышленного центра вынашивают беременность в условиях хронического психоэмоционального стресса. При этом по данным психологических тестов выявлено два типа психологических реакций беременных женщин на стрессорные факторы (рисунок). У 62,7% женщин с повышением показателей психологических тестов — первый тип (стресс декомпенсированный). У остальных (37,7%) беременных с близкими к норме или снижеными показателями тестов и маркерами хронического стресса — второй тип (стресс субкомпенсированный). Установлено, что тип психологических реакций на стрессорные факторы зависит от исходной психологической адаптированности, уровня психологической ригидности женщин.
При хроническом психоэмоциональном стрессе в период беременности отмечены различные клинические проявления осложнений беременности, зависящие от типа психологических реакций на стресс (табл. 2).
Таблица 2. Особенности течения беременности в зависимости от типов психологического реагирования на хронический стресс (%,Q±q)
Осложнения беременности | Группы беременных | |||||
Контроль | Стресс, 1 тип | Стресс, 2 тип | ||||
N | Q±q(%) | N | Q±q(%) | N | Q±q(%) | |
Первый триместр беременности | 50 |
| 106 |
| 52 |
|
Угроза прерывания | 20 | 40,0±6,9 | 49 | 46,2±4,8 | 34 | 65,4±6,6** |
Кольпит | 1 | 2,0±1,9 | 9 | 8,5±2,7* | 3 | 5,8±3,2 |
НІЩ | 1 | 2±1,97 | 6 | 5,6±2,2** | — | — |
Без осложнений | 11 | 22,0±5,8 | 19 | 17,9±3,7 | 9 | 17,3±5,2 |
Второй триместр беременности | 50 |
| 103 |
| 52 |
|
Перманентная угроза прерывания | 5 | 10,0±3 | 30 | 29,1±4,5* | 7 | 13,5±4,6** |
ХФПН | 10 | 20±4 | 43 | 41,7±4,9* | 19 | 36,5±6,7* |
Предлежание, отслойка плаценты | — | — | 11 | 10,7±3* | 3 | 5,8±3,2 |
СЗРП | — | — | 8 | 7,8±2,6* | 1 | 1,92±1,9 |
О-гестоз | 11 | 22±4,2 | 26 | 25,2±4,3 | 14 | 26,9±6,1 |
ОПГ-гестоз | 1 | 2±1,4 | 9 | 8,7±2,8* | 7 | 13,5±4,7* |
Пиелонефрит | 2 | 4,0±1,9 | 13 | 12,6±3,3* | 7 | 13,5±4,7 |
ОРЗ | 8 | 16,0±3,7 | 35 | 33,98±4,7* | 5 | 9,6±4,1** |
Без осложнений | 6 | 12,0±3,3 | 1 | 0,97±0,96* | 3 | 5,8±3,2 |
Третий триместр беременности | 50 |
| 96 |
| 48 |
|
Угроза преждевременных родов | 12 | 24,0±6,0 | 54 | 56,3±5,1* | 28 | 58,3±7,1* |
ХФПН всего | 29 | 58,0±7 | 76 | 79,1±4,1* | 36 | 75±6,2 |
ХФПН суб-и декомпенсированные формы | — | — | 21 | 21,9±4,2* | 4 | 8,3±4** |
Синдром задержки развития плода | 1 | 2±1,97 | 12 | 12,5±3,4* | 4 | 8,3±4 |
Патология амниона | 7 | 14±4,9 | 27 | 28,1±4,6* | 5 | 10,4±4,4** |
ОПГ-гестозы | 9 | 18±5,4 | 29 | 30,2±4,6* | 13 | 27,0±6,4 |
Преэклампсия | — | — | 2 | 2,1±1,5 | 2 | 4,1±2,9 |
Пиелонефрит | 2 | 4,0±2,8 | 12 | 12,5±3,4* | 12 | 25±6,3* |
Без осложнений | 4 | 8,0±3,8 | — | _ * | — | _ * |
* Разница статистически достоверна между контролем и подгруппами основной группы (р < 0,05)
* * Разница статистически достоверна между подгруппами основной группы (р < 0,05)
При декомпенсированном типе психологических реакций отмечено более «бурное» и затяжное течение токсикозов первой половины беременности, высокая частота угрозы прерывания(67%). У гроза прерывания принимала перманентный характер при втором (субкомпенсированном) типе психологического реагирования в 13,5% случаев, а при первом (декомпенсированном) типе психологического реагирования на стресс — в 29% случаев, что достоверно чаще, чем в контроле (10%, р < 0,05).
Характерно раннее формирование хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), не зависящее от типа психологических реакций на стресс. ХФПН выявлялась у беременных с первым типом реагирования на стресс в 79,1 %, со вторым типом в 75% (против 58% в контроле). Имеются существенные различия в степени тяжести данной патологии. Так, если у беременных без маркеров стресса де- и субкомпенсированные формы плацентарной недостаточности не выявлялись, то у женщин основной группы 2 к третьему триместру тяжелые формы хронической фетоплацентарной недостаточности сформировались при первом типе психологических реакций в 21,9%, при втором типе — в 8,3%. В группе женщин с хроническим стрессом во время беременности среднетяжелые и тяжелые формы гестозов отмечались в 4-6 раз чаще, чем у женщин без стресса.
В целом, частота невынашивания беременности при первом типе психологического реагирования на стресс 23,3 %, при втором типе 16,6%, у беременных без маркеров стресса частота невынашивания беременности 2%.
Таблица 3. Особенности родового акта в зависимости от типов психологического реагирования на хронический стресс
Особенности родоразрешения | Группы беременных | |||||
Контроль (n=50) | Стресс, 1 тип (n=92) | Стресс, 2 тип (п=44) | ||||
n | Q±q(%) | n | Q±q(%) | n | Q±q(%) | |
Средний срокродоразрешения (нед) | 50 | 39,2±0,1 | 92 | 37,5±0,2* | 44 | 38,5±0,3*,** |
Преждевременное излитие околоплодных вод | 3 | 6,7±3,7 | 19 | 25,3±5,0* | 6 | 21,4±7,8 |
Продолжительность безводного промежутка (мин) | 45 | 298,3±28,7 | 73 | 573,0±81,9* | 27 | 372,2±45,1 |
Продолжительность родов (мин) | 44 | 359,2±20,1 | 70 | 395,9±20,8 | 24 | 455,8±42,9* |
Средний объем кровопотери в родах (мл) | 50 | 254,0±27,5 | 92 | 357,1±30,6* | 44 | 480,7±40,8*,** |
Кесарево сечение плановое | 5 | 10±3,0 | 17 | 18,5±4,0 | 13 | 29,5±4,5* |
Кесарево сечение экстренное | 2 | 4,0±1,9 | 7 | 7,6±2,8 | 7 | 15,9±3,6 |
Преждевременная отслойка плаценты | — | — | 10 | 13,33±3,9* | 2 | 5,4±3,7 |
Длительный безводный промежуток | 1 | 2,2±1,6 | 11 | 14,7±4,1* | 4 | 10,8±5,1 |
Аномалии родовой деятельности | — | — | 3 | 4±2,3 | 2 | 5,4±3,7 |
* Разница статистически достоверна между контролем и подгруппами основной группы (р < 0,05)
* * Разница статистически достоверна между подгруппами основной группы (р < 0,05)
Как видно из табл. 3, средний срок родоразрешения в обеих подгруппах основной группы 2 достоверно отличается от контроля в сторону уменьшения. Общая продолжительность родового акта у женщин с хроническим психоэмоциональным стрессом выше, чем в контроле: в основном это происходило за счет удлинения периода раскрытия, что особенно характерно для беременных со вторым типом реагирования на стресс, хотя в целом частота аномалий родовой деятельности при хроническом стрессе достоверно от контроля не отличалась. Отмечается повышение по сравнению с контролем среднего объема кровопотери в подгруппах основной группы 2, особенно при втором типе реагирования. Кроме вышеперечисленных, у женщин с хроническим психоэмоциональным стрессом чаще регистрировались такие серьезные осложнения, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что говорит о тяжести плацентарной недостаточности, об этом же свидетельствует и более частое выявление дефектов последа при его осмотре.
Все особенности течения беременности, осложнения родового акта у беременных, перенесших психологический стресс в период беременности, безусловно, отразились на здоровье новорожденных (табл. 4). Так, средняя масса новорожденных детей у беременных с хроническим психоэмоциональным стрессом, также как и средняя длина новорожденных достоверно ниже, чем у женщин без маркеров стресса. Это объясняется тем, что в основной группе наблюдались случаи рождения недоношенных маловесных детей. Средние оценки по шкале Апгар у новорожденных от женщин с хроническим стрессом на первой и пятой минуте также достоверно ниже, чем у новорожденных детей от женщин группы контроля.
Таблица 4. Общие сведения о родившихся новорожденных
Общие сведения о новорожденных | Группы беременных | |||||
Контроль (n=50) | Стресс, 1 тип (n=97) | Стресс, 2 тип (n=44) | ||||
N | Q±q(%), М±m | N | Q±q(%), М±m | N | Q±q(%), М±m | |
Масса тела новорожденных (г) | 50 | 3559,3±61,5 | 97 | 3016,8±61,6* | 44 | 3234,0±70,1*,** |
Рост новорожденного (см) | 50 | 52,0±0,3 | 97 | 49,5±0,38* | 44 | 50,7±0,35*,** |
Оценка по Апгар на 1 мин (баллы) | 50 | 7,4±0,1 | 92 | 6,5±0,1* | 44 | 6,4±0,1* |
Переведены в детскую клинику (% к общ. числу) | 8 | 15,7±5,1 | 38 | 39,2±5,0* | 22 | 50,0±7,5* |
Здоров | 19 | 37,3±6,8 | 3 | 3,1±1,8* | 1 | 2,3±2,2* |
Недоношенность | 1 | 1,96±1,94 | 21 | 21,6±4,2* | 4 | 9,1±4,3** |
Физиологическая незрелость | 3 | 5,9±3,3 | 21 | 21,6±4,2* | 4 | 9,1±4,3** |
Гипербилирубинемия | 5 | 9,8±4,2 | 24 | 24,7±4,4* | 10 | 22,7±6,3 |
Внутриутробная инфекция | 1 | 1,96±1,94 | 21 | 21,6±4,2* | 10 | 22,7±6,3* |
Острая гипоксия | 1 | 1,96±1,94 | — |
| — |
|
Хрон. гипоксия легкой степени | 10 | 19,6±5,6 | 10 | 10,3±3,1 | 4 | 9,1±4,3 |
Хрон. гипоксия средней тяжести | 1 | 1,96±1,94 | 11 | 11,3±3,2 | 2 | 4,5±3,1 |
Хрон. гипоксия тяжелой степени | — | — | 3 | 3,1±1,8 | — |
|
Сочет. гипоксия легкой степени | 6 | 11,8±4,5 | 18 | 18,6±3,9 | 18 | 40,9±7,4** |
Сочет. гипоксия средней тяжести | 3 | 5,9±3,2 | 35 | 36,1±4,9* | 16 | 36,4±7,3* |
Сочет. гипоксия тяжелой степени | — | — | 8 | 8,2±2,8* | 3 | 6,8±3,8 |
* Разница статистически достоверна между контролем и подгруппами основной группы (р < 0,05)
* * Разница статистически достоверна между подгруппами основной группы(р < 0,05)
При этом 39,2-50% новорожденных от женщин с маркерами хронического психоэмоционального стресса нуждались в длительной реабилитационной терапии, для проведения которой переводились в детскую клинику, а среди новорожденных от женщин контрольной группы таковых было 16%. Средние сроки пребывания новорожденных, выписанных домой из родильного дома, превышали контроль на 1,5~2 суток. У женщин без маркеров стресса условно-здоровыми были признаны 37% новорожденных, а у беременных со стрессом — 3,8% от числа родившихся. Значительно чаще у новорожденных от женщин с маркерами стресса была диагностирована физиологическая незрелость новорожденных, гипербилирубинемия, гипотрофия, внутриутробная инфекция, наблюдались случаи кардиореспираторного дистресс-синдрома.
Общий уровень диагностируемой у новорожденных от женщин с первым типом психологических реакций на стресс гипоксии — 87,6%. В структуре гипоксии имеются следующие особенности: острых гипоксий не регистрировалось, только сочетанные и хронические формы. При этом по степени тяжести преобладали средне-тяжелые формы. У новорожденных от женщин со вторым типом психологического реагирования на стресс при общем уровне заболеваемости гипоксией 95% структура данной патологии следующая: в основном наблюдались случаи сочетанных гипоксий, но преобладали гипоксии легкой степени.
Таким образом, наиболее серьезные последствия для новорожденных детей наблюдаются при материнском стрессе с реакциями первого типа. Уровень заболеваемости новорожденных при втором типе психологических реакций матери на стресс также значительно превышает уровень заболеваемости детей, антенатально развивавшихся у матерей без маркеров психологического стресса. Вышеизложенное дает основание расценивать первый тип психологического реагирования на факторы стресса, как декомпенсированное состояние, поскольку при этом наблюдаются наиболее серьезные психологические изменения, акушерские и перинатальные осложнения. При втором типе психологических реакций глубина и тяжесть выявленных дисфункций значительно меньшая, чем при первом типе реагирования. В связи с этим данный тип психологических и соматических изменений при стрессе следует расценивать как субком-пенсированное состояние. При этом все женщины с психоэмоциональным стрессом в период гестации не зависимо от глубины психологических изменений нуждаются в своевременной профилактике и коррекции акушерских и перинатальных осложнений.
作者简介
Galina Malgina
Ural Research Institute of Maternity and Infancy Protection M3 RF
编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
Doctor of Medical Sciences
俄罗斯联邦, Yekaterinburg