Drug-induced mydriasis in infants born at different gestation terms

Elvira I. Saidasheva; Сайдашева Эльвира Ирековна; Svetlana V. Biyanovskaya; Буяновская Светлана Владимировна; Fedor V. Kovshov; Ковшов Фёдор Владиславович; Marina S. Petrachkova; Петрачкова Марина Сергеевна; Olga S. Dolgova; Долгова Ольга Сергеевна; Yuriy V. Levadnev; Леваднев Юрий Викторович

doi:10.17816/OV11485-92

Drug-induced mydriasis in infants born at different gestation terms

Authors: Saidasheva E.I.¹, Biyanovskaya S.V.¹, Kovshov F.V.¹, Petrachkova M.S.¹, Dolgova O.S.¹, Levadnev Y.V.¹
Affiliations:
1. North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov
Issue: Vol 11, No 4 (2018)
Pages: 85-92
Section: Articles
URL: https://journals.eco-vector.com/ov/article/view/11127
DOI: https://doi.org/10.17816/OV11485-92
ID: 11127

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Background. At the present time, the problem of choice of eye drops to achieve adequate mydriasis with minimal side effects for retinopathy of prematurity screening remains an urgent challenge.

Purpose. To estimate the clinical efficacy of combination mydriatic eye drops Fenicamide in infants born at different gestation terms.

Materials and methods. Under observation, there were 75 newborns (150 eyes) and babies aged from 1 day to 3 months (average, 38.2 ± 32.2 days). Patients were distributed into 3 groups depending on gestational age: group 1 consisted of 25 full-term infants; group 2 – of 25 premature babies, and group 3 – of 25 extremely preterm infants. To achieve mydriasis, 1 drop of combination eye drops (5% phenylephrine and 0.8% tropicamide) was instilled. Dynamics of pupil diameter change in each group of patients was registered within 4 hours, and side effects were recorded within 24 hours. The quality of fundus visualization was estimated using a pediatric retinal camera RetCam 3.

Results. Maximal pupil dilation (average, 6.5 ± 0.5 mm) was reached to 60 ± 14 min after instillation on average; pupil remained dilated within 1 hour, its diameter became normal in 4 hours. Mydriasis varied from 5.9 mm in extremely premature infants to 7 mm in the full-term newborns (p > 0.05), and allowed a full and high quality examination of the fundus in all patients, including the visualization of peripheral zones of the retina for retinopathy of prematurity screening. It was established that drug side effects were absent in 76% (57) of infants, they were present in 24% (18) of infants, mostly as local reaction.

Conclusion. Fenicamide eye drops are an effective mydriatic medication, with a convenient instillation regimen, have minimal side effects, and can be recommended for retinopathy of prematurity screening and monitoring.

Keywords

pupil dilation, combined mydriatic, side effects, newborns, retinopathy of prematurity

Full Text

Введение

В соответствии с нормативной базой МЗ РФ первичное профилактическое офтальмологическое обследование всех детей, которое представляет собой чрезвычайно важный этап в обследовании органа зрения, должно быть проведено в возрасте одного месяца, включая офтальмоскопию глазного дна [1]. Скрининг детей, рождённых преждевременно, с целью выявления ретинопатии недоношенных (РН) также осуществляется начиная с неонатального возраста и на основании ряда регламентирующих документов федерального значения [2, 3]. Общеизвестно, что для качественной диагностики патологии сетчатки необходимы определённые условия, и в первую очередь достижение адекватного медикаментозного мидриаза. В этой связи вопрос выбора эффективного лекарственного препарата мидриатического действия в педиатрической практике остаётся крайне актуальным. К этому надо добавить сохраняющуюся проблему легитимности применения современных лекарственных средств, в том числе и глазных форм в неонатологии, большинство из которых не разрешены у новорождённых из-за недостаточной исследовательской базы. В настоящее время в РФ в качестве диагностического мидриатика детям первого года жизни официально разрешён только 0,5 % тропикамид, дающий достаточно «мягкий» эффект. Однако у недоношенных детей, для которых характерна физиологическая ригидность зрачка ввиду снижения уровня концентрации медиаторов парасимпатической нервной системы, инстилляции данных глазных капель не обеспечивают достижения максимального и стабильного мидриаза как непременного условия проведения исследования крайней периферии сетчатки на предмет РН [3–5]. Кроме того, особое внимание уделяют подбору лекарственных средств во избежание возникновения ятрогенных эффектов.

Уже давно предполагалось, что сочетание активных ингредиентов симпатомиметиков и парасимпатолитиков в качестве глазных капель оптимально для адекватной дилятации зрачка с целью выявления РН [6–8]. Отсутствие фиксированных комбинированных глазных форм, содержащих как фенилэфрин, так и тропикамид, циклопенталат или атропин, стимулировало проведение исследований, направленных на выбор рационального режима инстилляций указанных препаратов в различных комбинациях с учётом минимальной эффективной дозы. С другой стороны, известны многочисленные публикации, описывающие побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и нервной систем при применении мидриатиков парасимпатического механизма действия, среди которых только тропикамид, по-видимому, является самым безопасным доступным препаратом, особенно у недоношенных детей первого года жизни [9–13].

Несмотря на появление с 90-х гг. прошлого столетия комбинированных глазных капель для дилятации зрачка, эффективность которых выше, чем при отдельном назначении их компонентов, до сих пор нет консенсуса относительно выбора препарата, концентрации, количества капель и способа их использования для достижения максимального мидриаза у недоношенных детей [14–19].

Данная проблема была решена при разработке федеральных клинических рекомендаций «Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных» (Национальный протокол), 2012 г., в которых был учтён опыт зарубежных и отечественных специалистов в области неонатальной офтальмологии и для расширения зрачка у недоношенных детей предложено использовать комбинированные препараты (фиксированные комбинации) — 5 % фенилэфрин и 0,8 % тропикамид. Особо отмечено, что применение раствора атропина с указанной целью у данной категории детей, особенно с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, нецелесообразно в связи с высоким риском негативных побочных явлений (аллергических реакций) и системных осложнений (апноэ, нарушение сердечного ритма, артериального давления, рвота и др.) [3].

Несмотря на достаточно широкий перечень комбинированных препаратов, выпускаемых многими фармацевтическими компаниями, из них лишь Мидримакс («Сентисс Фарма», Индия) и Аппамид Плюс («Вартамана Фарма», Индия) разрешены к применению в РФ. Но в 2018 г. отечественная фармацевтическая компания Solopharm (Санкт-Петербург) получила регистрационное удостоверение в МЗ РФ на глазные капли Феникамид, относящиеся к аналогичной фармакологической группе лекарственных средств. Эффект рассматриваемых фиксированных комбинаций определяется фармакологическим воздействием на мышцы радужки и цилиарного тела активных ингредиентов (м-холиноблокаторов и α-адреномиметиков), оказывающих синергическое действие.

Принимая во внимание собственный многолетний опыт использования различных как отдельных, так и комбинированных лекарственных средств для расширения зрачка у доношенных и недоношенных новорождённых и младенцев, мы решили проанализировать эффективность отечественного препарата Феникамид у данной категории детей.

Цель — оценить клиническую эффективность комбинированных глазных капель мидриатического действия Феникамид у младенцев, родившихся на разных сроках гестации.

Материал и методы

Проспективное исследование проводили в августе 2018 г. в условиях крупнейшего в РФ нео натального центра (188 коек, среди которых 68 коек — реанимационные) при ГБУЗ «Детская городская больница № 1», являющегося клинической базой кафедры офтальмологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Мы наблюдали 75 детей (150 глаз), находившихся на выхаживании и лечении в возрасте от одного дня до трёх месяцев (в среднем — 38,2 ± 32,2 дня). Из них 59 % (44 ребёнка) были новорождённые и 41 % (31 ребёнок) — младенцы. Масса тела (МТ) при рождении варьировала от 579 до 4100 граммов (в среднем — 1882,7 ± 1168,3 грамма); фактическая МТ детей на момент исследования в среднем составляла 2379,7 ± 1051,4 грамма. Пациенты были распределены на три группы в зависимости от степени зрелости/гестационного возраста (ГВ): первую группу составили 25 доношенных детей с ГВ 38–40 недель, вторую группу — 25 недоношенных детей с ГВ 28–36 недель и третью группу — 25 глубоко недоношенных детей с ГВ 22–27 недель. Средние значения указанных характеристик в исследуемых группах представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика детей в исследуемых группах в зависимости от срока гестации, М ± м

Table 1. Characteristics of children in the studied groups depending on gestation term, М ± м

Показатели	Первая группа (n = 25)	Вторая группа (n = 25)	Третья группа (n = 25)	Всего (n = 75)
Гестационный возраст, недели	40 ± 1,3	30,64 ± 2,6	24,92 ± 1,2	31,85 ± 1,7
Возраст, дни	17,7 ± 34,6	35,1 ± 20,3	63,4 ± 22,6	38,2 ± 32,2
Масса тела при рождении, г	3342,9 ± 458,1	1505,6 ± 571,7	773,9 ± 143	1882,7 ± 1168,3
Масса тела фактическая, г	3551,48 ± 654	2031,4 ± 533,6	1554,7 ± 648,1	2379,7 ± 1051,4

Критерии невключения пациентов в исследование: дети с врождёнными пороками развития органа зрения и сердца, дети с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями глаз. До начала исследования оформляли добровольное информированное согласие родителя/законного представителя ребёнка. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГБУЗ «Детская городская больница № 1» 06.08.2018.

Для достижения мидриаза перед офтальмоскопией однократно в конъюнктивальную полость обоих глаз закапывали по одной капле комбинированное лекарственное средство Феникамид, затем наблюдали динамику изменения диаметра зрачка, который измеряли по горизонтали при ярком свете в течение четырёх часов. Одновременно, при участии анестезиолога-реаниматолога и неонатолога, с помощью объективных методов контроля оценивали параметры витальных функций ребёнка: влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую системы, артериальное давление, сатурацию. Полученные данные заносились в специально разработанную (совместно с анестезиологом-реаниматологом и неонатологом) индивидуальную карту наблюдения за пациентом, где также регистрировали побочные эффекты препарата. Офтальмоскопию осуществляли с помощью бинокулярного офтальмоскопа, ретинальной педиатрической камеры экспертного класса RetCam 3 (Clarity, США) с оценкой качества проведения процедуры.

Размер выборки предварительно не рассчитывали. Результаты обрабатывали с использованием пакета прикладных программ Statistica v. 6,1 (StatSoft Inc., США). Для непрерывных нормально распределённых переменных вычисляли среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD) и категориальные данные (в процентах). Для сравнения количественных показателей в группах использовали критерий Манна – Уитни. Различия между показателями выборок считали достоверными при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

На первом этапе оценивали исходный размер зрачка, который в среднем составлял 3,76 ± 0,6 мм. Анизокория менее 1 мм наблюдалась в 18,7 % случаев, более 1 мм не отмечена. У исследуемых новорождённых и младенцев мидриаз на фоне однократной инстилляции глазных капель Феникамид начинал развиваться через 10 минут и достигал максимума в среднем к 60 ± 14-й минуте. Максимальное расширение зрачка (в среднем — 6,5 ± 0,5 мм) сохранялось в течение одного часа и нормализовалось через четыре часа (рис. 1).

Рис. 1. Динамика расширения зрачка у исследуемых детей, n = 75

Fig. 1. Dynamics of pupil dilation in examined children, n = 75

Максимальное увеличение диаметра зрачка у доношенных детей достигало 7 мм, тогда как у недоношенных детей второй группы и у глубоко недоношенных детей третьей группы данный показатель составлял 6,6 и 5,9 мм соответственно (рис. 2). Сравнительный анализ мидриатического действия препарата Феникамид у пациентов с различным сроком гестации показал, что статистически значимых изменений выявлено не было (p > 0,05). Полученные результаты коррелируют с недавно опубликованными данными французских исследователей A.L. Lux, A. Degoumois, A. Barjol, F. Mouriaux (2017), которые изучали эффективность применения аналогичной комбинации 5 % фенилэфрина (1 капля) и 0,5 % тропикамида (2 капли) в качестве глазных капель (официально разрешённой во Франции для скрининга РН) у 30 недоношенных детей с ГВ ≤ 30 недель и МТ при рождении ≤ 1500 г (соответствуют пациентам третьей группы нашего исследования). Авторы установили, что максимальный диаметр расширенного зрачка составил 6 мм. Таким образом, результаты обоих независимых исследований подтверждают наличие относительной ригид ности зрачка у детей с глубокой степенью незрелости по сравнению с детьми, рождёнными в срок.

Рис. 2. Динамика расширения зрачка у исследуемых детей в зависимости от срока гестации

Fig. 2. Dynamics of pupil dilation in examined children depending on gestation term

Мы также оценили качество визуализации периферических зон сетчатки при обследовании глазного дна у недоношенных детей как необходимое условие диагностики начальных стадий РН. Процедуру офтальмоскопии осуществлял один и тот же опытный офтальмолог через 45–60 минут после инстилляции в конъюнктивальную полость Феникамида с помощью педиатрической ретинальной камеры RetCam 3. Достигнутая максимально возможная дилятация зрачка позволила в 100 % случаев в полном объёме исследовать глазное дно, в том числе и у глубоко недоношенных детей, что согласуется с мнением авторов вышеприведённой зарубежной публикации.

Литературные данные и собственный многолетний опыт свидетельствуют, что мидриатические глазные капли могут подвергаться системной абсорбции через контакт с кожей вокруг глаз, роговицу, конъюнктиву, слизистую носа и носо-слёзный канал и вызывать неблагоприятные системные явления [4, 15, 19, 20]. Поэтому завершающим этапом настоящего исследования стал анализ побочных реакций на инстилляцию глазных капель Феникамид, которые фиксировал неонатолог и/или анестезиолог-реаниматолог в процессе непрерывного мониторинга за состоянием пациента в течение 24 часов. В частности, контролировали частоту сердцебиения и дыхания, артериальное давление, кислородное насыщение крови, отмечали изменение цвета кожи и другие возможные неблагоприятные эффекты. В целом неблагоприятная реакция на препарат отсутствовала у 76 % (57) обследованных детей, присутствовала — у 24 % (18) пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Структура системных реакций на инстилляцию Феникамида у исследуемых детей

Fig. 3. Structure of systemic reactions to Fenikamidе instillation in examined children

В абсолютном большинстве случаев (14–77,8 %) наблюдали кратковременную местную реакцию в течение одного часа после закапывания мидриа тика в конъюнктивальную полость глаза в виде периорбитального побледнения кожных покровов за счёт спазма сосудов кожи век. Интересно, что данный феномен в два раза реже отмечали у детей, рождённых раньше срока (4–16 %), по сравнению с доношенными младенцами (8–32 %), возможно, из-за сниженной реактивности организма на фоне глубокой незрелости и/или общей бледности кожных покровов по причине ранней анемии недоношенных (рис. 4).

Рис. 4. Частота побочных реакций на инстилляцию Феникамида в зависимости от гестационного возраста исследуемых детей

Fig. 4. Incidence of side effects to Fenicamidе instillation depending on gestation term in in examined children

В структуре системных реакций на препарат Феникамид в группе доношенных детей в 4 % (1 ребёнок) случаев регистрировали брадикардию; во второй группе отмечено повышенное слюноотделение через один час после закапывания препарата в 8 % (2 детей) случаев, в течение двух часов наблюдалась брадикардия в 4 % (1 ребёнок) случаев; в третьей группе, представленной детьми с экстремально низкой массой тела при рождении, в 8 % (2 ребёнка) случаев отмечали снижение артериального давления в течение одного часа. Общее количество случаев системных реакций на однократную инстилляцию препарата Феникамид у исследуемых детей было невелико — 8 % (6 детей), а значимых достоверных отличий в группах сравнения не было (p > 0,05).

Таким образом, среди нежелательных явлений, связанных с однократной инстилляцией фиксированной комбинации 5 % фенилэфрина и 0,8 % тропикамида, чаще всего у исследуемых детей наблюдалась кратковременная местная реакция (периорбитальное побледнение кожных покровов), не ухудшающая общее соматическое состояние. Системные побочные эффекты —брадикардию (2,7 %), снижение артериального давления (2,7 %) и повышенное слюноотделение (2,7 %) — регистрировали в единичных случаях в течение первых двух часов наблюдения. В то же время нарушения дыхания, колебания сатурации и расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта не установлены.

Согласно национальному протоколу по скринингу и лечению РН, принятому в Великобритании в 2008 г., в качестве мидриатика рекомендовано использовать комбинацию отдельных глазных форм — 2,5 % фенилэфрина и 0,5 % циклопентолата с режимом закапывания 2–3 дозы каждого препарата с интервалом 5 минут. Однако, несмотря на минимальные концентрации лекарственных средств, авторы предупреждают о высоком риске развития побочных эффектов у недоношенных младенцев за счёт действующего вещества циклопентолата и синергизма данной лекарственной комбинации, которые проявляются преимущественно в виде дисфункций желудочно-кишечного тракта (снижение тонуса и ослабление перистальтики, метеоризм, рвота) и брадикардии, связанных с кормлением ребёнка, и сохраняются в течение 24 часов после медикаментозной подготовки к проведению офтальмоскопии глазного дна [15]. Напротив, препарат Феникамид демонстрирует хорошую переносимость даже глубоко недоношенными пациентами.

Заключение

Результаты настоящего исследования позволяют утверждать, что препарат Феникамид представляет собой эффективный мидриатик, с удобным режимом инстилляции (однократно, одна доза), минимальными побочными эффектами, хорошо переносится новорождёнными, в том числе и недоношенными детьми с экстремально низкой массой тела при рождении, и может быть рекомендован для скрининга и мониторинга РН.

Кроме того, Феникамид является продуктом высокотехнологичного отечественного производства, поэтому его использование экономически целесообразно по сравнению с зарубежными аналогами и отвечает современной стратегии импортозамещения в здравоохранении РФ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование исследования и публикации не осуществлялось.

About the authors