Клинико-функциональные результаты использования метода непрерывной электромагнитной стимуляции в лечении пациентов с частичной атрофией зрительного нерва

Полный текст

С конца 80-х годов XX века в отечественной литературе были представлены методы лечебной прямой электростимуляции зрительного нерва через орбиту, и в настоящий момент такие методы широко используются для восстановления зрительных функций у пациентов с остаточным зрением с частичной атрофией зрительных нервов (ЧАЗН) [1–6].

Хорошие результаты лечения больных с болевыми синдромами, невралгиями тройничного, других черепных нервов и целого ряда других заболеваний с использованием метода непрерывной электромагнитной стимуляции (нейромодуляции)[7, 8, 9] позволили нам предпринять попытку расширить сферу применения метода нейромодуляции при лечении пациентов с частичной атрофией зрительных нервов.

Цель настоящей статьи — проанализировать результаты оригинального способа лечения пациентов с ЧАЗН с использованием метода нейромодуляции.

Материалы и методы

Проанализированы результаты лечения 81 больного (98 глаз) с патологией зрительного нерва за период с 2014 по 2016 г.

Для диагностики ЧАЗН и контроля эффективности лечения применялись следующие методики: рефрактометрия, визометрия, биомикроскопия и обратная офтальмоскопия, фотографирование глазного дна на фундус-камере, тонометрия, офтальмологическая когерентная томография, компьютерная периметрия. Для оценки функционального состояния, степени сохранности зрительных путей использовали регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Электрофизиологические исследования всем пациентам на этапах лечения (паттерн-ЗВП) проводили на ЭФИ-комплексе Roland consult (Германия).

Основную группу составили 39 больных (39 глаз) с ЧАЗН, контрольную группу — 42 пациента (59 глаз). Пациенты каждой из двух групп были разделены на три подгруппы по этиологии ЧАЗН: I подгруппу составили пациенты с ЧАЗН вследствие патологии центральной нервной системы (последствия интоксикаций, черепно-мозговых травм, демиелинизирующих процессов, нейрохирургических вмешательств, врождённых расстройств); II подгруппу составили больные с ЧАЗН вследствие патологии сетчатки (центральная хориоретинальная дистрофия, пигментные абиотрофии сетчатки); в III подгруппу мы объединили пациентов с патологией зрительного нерва, развившиеся в отдалённый сроки после острых нарушений кровоснабжения зрительного нерва и сетчатки (передние ишемические нейропатии (ПИН), задние ишемические нейропатии (ЗИН), тромбоз центральной вены сетчатки и её ветвей, окклюзия центральной артерии сетчатки и её ветвей).

Анамнез по длительности заболевания у каждого больного был разным, однако, разделив всех пациентов по группам, удалось выявить среднюю продолжительность ЧАЗН в месяцах (табл. 1).

 

Таблица 1. Средняя продолжительность заболевания (в месяцах), по данным анамнеза

Table 1. Mean disease duration (months) according to the case history

Группа		Продолжительность  заболевания, мес.	Группа		Продолжительность  заболевания, мес.
Основная	I	84,1 ± 26,6	Контрольная	I	76,5 ± 25,5
	II	76,3 ± 29,3		II	31,5 ± 15,7
	III	66,5 ± 15,7		III	59,4 ± 21,5

 

Для лечения пациентов с ЧАЗН в контрольной группе использовали традиционную терапию, основанную на этиологии ЧАЗН и рекомендованную Национальным руководством по офтальмологии. Она включает ежедневные однократные внутривенные и внутримышечные инъекции лекарственных препаратов: ноотропов (Пирацетам в/в капельно по 3,0 г на 250 мл 0,9 % раствора NaCl), антиоксидантов (Эмоксипин 3–5 мл 3 % раствора 1 раз в сутки в/м), нейропротекторов (Ретиналамин 5 мг в/м ежедневно), витаминов (В1 и В6 по 2,0 мл в/м, чередуя их через день) и препаратов, улучающих микроциркуляцию (Пентоксифиллин капельно в дозе 50 мг в 250 мл 0,9 % раствора NaCl), в комплексе с физиотерапевтическим лечением (электрофорез c кальций глюконатом, магнитостимуляция). Срок лечения в стационарных условиях составлял от 8 до 10 дней.

Метод непрерывной стимуляции зрительного нерва осуществлялся по оригинальной методике в два этапа: хирургический, который заключался в имплантации 2 цилиндрических 8-точечных электродов к зрительному нерву и в височную область (согласно заявке на Патент РФ № 2016125819 от 28.06.16), и физиотерапевтический, который состоял из непрерывного курса электростимуляции в течение 8 суток.

Имплантацию электродов выполняли по следующей технологии: после стандартной антисептической обработки кожи век и височной области в нижненаружном квадранте орбиты на коже маркером отмечали место пункции. Вводили подкожно и ретробульбарно около 2 мл 4 % раствора лидокаина. Через имеющийся прокол вводили специальную иглу-проводник с мандреном по направлению к зрительному нерву. Извлекали мандрен и проводили в ретробульбарное пространство электрод.

Под рентгенологическим контролем (рис. 1) добивались расчётного положения электрода в орбите, далее осторожно извлекали иглу-проводник. Аналогичную манипуляцию осу ществляли на коже в височной области соответствующей стороны, имплантировали второй электрод и осторожно извлекали иглу-проводник. Области введения электродов со всех сторон закрывали стерильными липкими полосками и оба электрода выводили через заушную область на заднюю поверхность шеи и далее на спину. Электроды фиксировали к коже стерильными наклейками и подсоединяли к генератору импульсов (рис. 2).

 

Рис. 1. Электроды в орбите и височной области. Рентгенологический контроль установленных многоточечных электродов

 

Рис. 2. Подсоединение электродов к микропроцессору

 

Активировали микропроцессор, устанавливали оптимальный для пациента режим нейростимуляции. Воздействие осуществляли биполярным импульсным током. Конкретные параметры воздействия выбирали совместно с пациентом из пакета режимов и программ стимуляции, представленных в электростимулирующем устройстве (Меdtronic) (Рег. удостоверение № ФСЗ 2011/11151).

Пациенты находились на амбулаторном наблюдении в течение всего периода ношения имплантированных электродов и имели возможность в любой момент отключить и включить устройство, генерирующее сигналы. Сеанс непрерывной магнитной стимуляции длился 8 дней в течение 24 часов. Извлечение электродов проводили после 8 суток имплантации, места проколов обрабатывали растворами антисептиков, выполняли офтальмологическое обследование.

Результаты, полученные при обследованиях, обрабатывали статистически с помощью программы анализа STATISTICA (версия 6,0) с расчётом среднего значения, стандартной ошибки, среднего арифметического значения. Достоверность различий проверялась по t-критерию Стьюдента (р < 0,05).

Результаты и обсуждение

За указанный период нами было проведено 39 имплантаций электродов больным в амбулаторных условиях и 42 пациента прошли комплексное лечение ЧАЗН в стационаре.

Оценивая результаты проведённого лечения (табл. 2), можно отметить лучшие функциональные результаты по критерию «острота зрения» в II и III подгруппах опытной группы по сравнению с пациентами контрольной группы. У пациентов с ЧАЗН вследствие патологических изменений сетчатки и нарушения кровообращения сосудов сетчатки и зрительного нерва удалось добиться улучшения остроты зрения на 60 и 47 % соответственно.

 

Таблица 2. Динамика средних значений остроты зрения до и после лечения, 3 мес. (N ± n)

Table 2. Mean visual acuity changes from baseline to Month 3 (N ± n)

Острота зрения	Экспериментальная группа			Контрольная группа
	I	II	III	I	II	III
до лечения	0,17 ± 0,05*	0,25 ± 0,09*	0,17 ± 0,15*	0,16 ± 0,05	0,31 ± 0,15*	0,16 ± 0,03*
после лечения	0,23 ± 0,07*	0,4 ± 0,15*	0,25 ± 0,05*	0,19 ± 0,06	0,39 ± 0,02*	0,21 ± 0,02*
Градиент улучшения	0,06	0,15	0,08	0,03	0,08	0,05
% улучшения	35,3	60	47	18,7	25,8	31,2
*p < 0,05, достоверные различия до и после лечения

 

Одним из объективных методов оценки функциональных изменений в зрительных функциях послужила количественная оценка уменьшения числа абсолютных и относительных скотом при проведении компьютерной периметрии. Наиболее высоких результатов нам удалось добиться в III опытной подгруппе, где количество абсолютных скотом уменьшилось в среднем на 25 %, а относительных скотом 1-го и 2-го порядков — на 58,4 %.

Результаты проведённых исследований (компьютерная периметрия) представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Динамика среднего количества скотом различного порядка по данным периметрии (N ± n)

Table 3. Changes of different order scotomata mean number by perimetry results (N ± n)

Группа		Относительные скотомы 1-го порядка		Относительные скотомы 2-го порядка		Абсолютные скотомы		Уменьшение кол-ва отн. скотом (1-го и 2-го порядков) в %	Уменьшение кол-ва абс. скотом в %
		до  лечения	после лечения	до  лечения	после лечения	до  лечения	после лечения
Основная	I	4,8 ± 1,1	4,4 ± 1,0	6,4 ± 1,1	5,6 ± 1,1	59,3 ± 5,1	41,5 ± 3,3	10,7	30
	II	23,8 ± 1,3	12,6 ± 0,3	36,7 ± 3,2	30,1 ± 4,1	84,4 ± 3,9	63,2 ± 2,7	32,4	25,1
	III	5,3 ± 0,1	1,9 ± 0,1	5,8 ± 0,2	2,7 ± 0,2	26,3 ± 0,3	19,7 ± 0,4	58,4	25,0
Контрольная	I	6 ± 1,3	5 ± 1,2	7,1 ± 1,4	6,9 ± 1,3	48,5 ± 4,2	41,0 ± 3,2	9,2	15,4
	II	28,1 ± 2,2	24,9 ± 0,5	3,1 ± 0,1	2,4 ± 0,2	15,6 ± 1,7	13,3 ± 0,2	16,9	14,7
	III	7,1 ± 0,3	5,3 ± 0,2	19,4 ± 0,5	13,8 ± 0,4	44,5 ± 0,7	36,4 ± 0,5	27,0	18,2

 

Различия оказались статистически достоверными по парному тесту Стьюдента (р < 0,05) при определении до и после лечения в обеих группах.

По данным электрофизиологических исследований нами было получено, что объективно менялись показатели латентности и амплидуды основного пика. Динамика данных изменений представлена в табл. 4.

 

Таблица 4. Динамика средних значений амплитуды и латентности зрительных вызванных потенциалов (N ± n)

Table 4. Changes of amplitude and latency mean values of the visual evoked potentials (N ± n)

Группа		Амплитуда, мкВ			Латентность, мс
		до  лечения	после  лечения	градиент  улучшения, %	до  лечения	после  лечения	градиент  улучшения, %
Основная	I	4,9 ± 0,5*	5,4 ± 0,3*	10,2	127 ± 3,6*	110,1 ± 1,8*	13,3
	II	3,2 ± 0,1*	5,0 ± 0,6*	56	118,5 ± 5,1*	113,8 ± 4,8*	4,0
	III	3,2 ± 0,1*	5,0 ± 0,6*	56	118,5 ± 5,1*	113,8 ± 4,8*	4,0
Контрольная	I	4,9 ± 0,5	5,3 ± 0,3	8,2	117,8 ± 2,5	114,8 ± 2,8	2,5
	II	4,3 ± 0,3	4,5 ± 0,5	11,6	117,3 ± 4,7	113,3 ± 4,8	3,4
	III	4,3 ± 0,3	4,5 ± 0,5	11,6	117,3 ± 4,7	113,3 ± 4,8	3,4
*p < 0,05, достоверные различия до и после лечения

 

Парный тест Стьюдента показал, что различия до и после лечения были статистически значимыми при сравнении динамики средних значений амплитуды и латентности Р100 до и после лечения в основной группе; данные динамики этих показателей у контрольной группы оказались статистически незначимыми, что, вероятно, объясняется малой выборкой.

Лучшие функциональные результаты удалось достичь в II и III подгруппах по сравнению с аналогичными подгруппами контрольной группы. Так, во II подгруппе (больные с частичной атрофией зрительного нерва вследствие патологии сетчатки) улучшение общих функциональных показателей удалось достичь на 35,5 %, в контрольной — у 14,5 %, в III подгруппе улучшение показателей удалось достичь на 32,9 % в опытной группе, в контрольной подгруппе — на 19,5 %. В I подгруппе опытной группы (больные с ЧАЗН вследствие поражения центральной нервной системы) функцио нальные результаты оказались несколько ниже, но достаточно высокие по сравнению с контрольной группой. В результате обследования нами получены данные, свидетельствующие, что общие функциональные показатели увеличились на 20,6 % в основной группе и на 10,8 % в контрольной. Процентное соотношение функциональных показателей градиента улучшения представлено на рис. 3.

 

Рис. 3. Процентное соотношение градиента улучшения общих функциональных показателей по группам

 

Нами осуществлён динамический контроль за пациентами с ЧАЗН, которым было проведено лечение. Полученные результаты были оценены через 1 и 3 месяца после лечения. Показатели приведены в табл. 5–7.

 

Таблица 5. Динамика средних значений остроты зрения после лечения (N ± n)

Table 5. Mean visual acuity changes after treatment (N ± n)

Острота зрения	Основная группа			Контрольная группа
	I	II	III	I	II	III
при выписке	0,23 ± 0,03	0,4 ± 0,05	0,25 ± 0,03	0,19 ± 0,04	0,39 ± 0,02	0,21 ± 0,02
через 1 мес. после лечения	0,21 ± 0,03	0,39 ± 0,04	0,25 ± 0,03	0,15 ± 0,02	0,3 ± 0,03	0,2 ± 0,01
через 3 мес. после лечения	0,21 ± 0,03	0,37 ± 0,04	0,2 ± 0,03	0,13 ± 0,02	0,29 ± 0,03	0,15 ± 0,01

 

Таблица 6. Динамика среднего количества скотом различного порядка по данным периметрии в различные сроки после лечения (N ± n)

Table 6. Changes of different order scotomata mean number by perimetry results at different time points after treatment (N ± n)

Группа		Относительные скотомы  1-го порядка		Относительные скотомы  2-го порядка		Абсолютные  скотомы
		при  выписке	через 3 мес. после лечения	при  выписке	через 3 мес. после лечения	при  выписке	через 3 мес. после лечения
Основная	I	4,4 ± 1,0	4,8 ± 1,1	5,6 ± 1,1	5,8 ± 1,1	41,5 ± 3,3	43,5 ± 3,7
	II	12,6 ± 0,3	23,8 ± 1,3	30,1 ± 4,1	32,7 ± 3,0	63,2 ± 2,7	65,7 ± 3,4
	III	1,9 ± 0,1	5,3 ± 0,1	2,7 ± 0,2	3,7 ± 0,3	19,7 ± 0,4	22,9 ± 1,1
Контрольная	I	5 ± 1,2	6 ± 1,3	6,9 ± 1,3	7,0 ± 1,2	41,0 ± 3,2	48,4 ± 3,9
	II	24,9 ± 0,5	28,1 ± 2,2	2,4 ± 0,2	2,5 ± 0,1	13,3 ± 0,2	15,0 ± 1,4
	III	5,3 ± 0,2	7,1 ± 0,3	13,8 ± 0,4	15,2 ± 0,8	36,4 ± 0,5	41,7 ± 0,9

 

Таблица 7. Динамика средних значений амплитуды и латентности зрительных вызванных потенциалов в различные сроки после  лечения (N ± n)

Table 7. Changes of amplitude and latency mean values of the visual evoked potentials at different time points after treatment (N ± n)

Группа		Амплитуда, мкВ		Латентность, мс
		при  выписке	через 3 мес. после  лечения	при  выписке	через 3 мес. после  лечения
Основная	I	5,4 ± 0,3	5,3 ± 0,5	110,1 ± 1,8	115 ± 3,0
	II	5,0 ± 0,6	4,7 ± 0,2	113,8 ± 4,8	117,2 ± 4,7
	III	5,0 ± 0,6	4,5 ± 0,2	113,8 ± 4,8	116,5 ± 3,7
Контрольная	I	5,3 ± 0,3	4,7 ± 0,4	114,8 ± 2,8	114,8 ± 2,3
	II	4,5 ± 0,5	4,5 ± 0,3	113,3 ± 4,8	112,9 ± 4,5
	III	4,3 ± 0,3	4,5 ± 0,5	113,3 ± 4,8	115,3 ± 3,6

 

Как видно из табл. 5, более стабильных результатов в показателях остроты зрения в отдалённые сроки удалось добиться в основной группе, в контрольной группе через 3 месяца после лечения показатели вернулись к исходному уровню.

Таким образом, представленные в нашей работе данные убедительно подтверждают достаточно высокую эффективность разработанного метода лечения ЧАЗН, основанного на непрерывной электростимуляции (нейромодуляции) зрительного нерва, который позволяет управляемо проводить стимулирующее лечение в амбулаторных условиях. Использование постоянного режима стимуляции вызывает более сильный и продолжительный лечебный эффект, а возможность постоянного контроля над возникающими в процессе стимуляции ощущениями со стороны врача и пациента исключает негативное воздействие на окружающие ткани. Разработанный нами оригинальный способ лечения пациентов с различными формами ЧАЗН обеспечивает достижение хороших результатов у сложной категории больных с патологией зрительного нерва и сетчатки и определяет перспективность дальнейшей разработки данного способа лечения и широкого внедрения оригинального метода в клиническую практику.

Об авторах

Дмитрий Викторович Давыдов

МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Автор, ответственный за переписку.
Email: d-davydov3@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор кафедры глазных болезней

Россия, Москва

Александр Евгеньевич Яковлев

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: aeyakovlev@yahoo.com

заведующий центра боли и функциональной нейрохирургии

Россия, Москва

Тамара Резоевна Выборная

Городская клиническая больница № 52 ДЗ города Москвы

Email: Sweetamriko@mail.ru

врач-офтальмолог

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы