Treatment of refractory glaucoma with cystoid macular edema

Cover Page

Abstract


The article reviews clinical picture as well as treatment results of refractory glaucoma with cystoid macular edema.


Full Text

Введение

Рефрактерная глаукома является наиболее тяжёлой разновидностью заболевания, при которой для нормализации ВГД нередко требуется применение всего арсенала гипотензивных средств, а при отсутствии эффекта — их сочетание с дренажной хирургией [2, 3, 5–8, 12, 24]. И без того непростая задача на порядок усложняется при развитии у пациентов осложнений как медикаментозного, так и хирургического лечения [3, 6, 7, 18]. В связи с этим анализ подобных клинических ситуаций представляет несомненный научный и практический интерес.

Ниже представлено описание случая лечения рефрактерной глаукомы в сочетании с кистозным макулярным отёком из нашей практики.

Пациент О., 77 лет, в январе 2009 г. обратился за медицинской помощью в одну из частных офтальмологических клиник Санкт-Петербурга. При осмотре острота зрения (ОЗ) правого глаза составила 0,2; со сферой +1,75 Д = 1,0. Внутриглазное давление (ВГД) по Маклакову равнялось 43 мм рт. ст. По поводу впервые выявленной первичной смешанной развитой некомпенсированной глаукомы и начальной осложнённой катаракты правого глаза выполнены симультанная факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной ИОЛ и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ).

Через 3 месяца после операции ОЗ без коррекции составила 1,0. Данных о состоянии офтальмотонуса на протяжении 2009 г. в медицинской документации обнаружить не удалось, но уже в 2010 г. пациент получал инстилляции 0,5 % раствора бетаксолола. Чуть позже в связи с недостаточной эффективностью бета-блокаторов лечение было дополнено травопростом. В последующие пять лет гипотензивная терапия неоднократно корригировалась, однако стойкой нормализации ВГД достичь так и не удалось, поэтому в феврале 2015 г. пациенту выполнена повторная НГСЭ с имплантацией биодеградирующего полимерного дренажа.

Исчезновение фильтрационной подушки в ран нем послеоперационном периоде послужило основанием для двух процедур ревизии зоны гипотензивной операции (в марте и июне 2015 г.), сопровождавшихся непродолжительным гипотензивным эффектом.

В связи с утратой фильтрации пациенту была возобновлена максимальная [10] местная гипотензивная терапия, включавшая в себя латанопрост и фиксированную комбинацию (ФК) дорзоламида и тимолола. Из-за развития тахифилаксии и повышения офтальмотонуса до верхней границы общепринятой нормы (24–28 мм рт. ст.) в мае 2016 г. была выполнена имплантация модели FP-7 клапана Ахмеда. Операция осложнилась развитием гифемы, потребовавшей её вымывания на вторые сутки после вмешательства.

Через 1 месяц после операции зафиксировано повышение ВГД до 26 мм рт. ст. (хорошо известная специалистам «гипертензивная фаза» [8, 9, 15, 18, 22, 23, 25]), успешно купированное инстилляциями Косопт® [11, 15]. Завершение процессов ремоделяции и инволюции новообразованной соединительной ткани в зоне имплантации к концу третьего месяца послеоперационного периода ознаменовалось нормализацией ВГД и позволило прекратить гипотензивную терапию.

Однако инкапсуляция резервуара клапана привела к повторному подъёму ВГД через 5 месяцев после имплантации. Рефрактерность офтальмогипертензии к ранее применявшимся схемам лечения препаратом Косопт® явилась основанием для назначения 28.10.2016 ФК тафлупроста и тимолола. Терапия препаратом Таптиком® привела к быстрой нормализации ВГД, но через 3 недели с момента её начала (16.11.2016) у пациента был выявлен кистозный макулярный отёк (КМО) высотой до 472 мкм с формированием полостей во внутреннем ядерном слое сетчатки (рис. 1, а).

 

Рис. 1. Состояние макулярной зоны пациента О.: а — кистозный макулярный отёк высотой до 472 мкм с формированием полостей во внутреннем ядерном слое сетчатки через 3 недели с момента начала терапии препаратом Таптиком®; b — резорбция отёка спустя неделю после отмены препарата; c — рецидив кистозного макулярного отёка  (до 514 мкм) через 3 недели после отмены фиксированной комбинации тафлупроста и тимолола; d — исчезновение полостей в толще сетчатки в результате трёхнедельной терапии непафенаком в каплях

 

 

Отмена препарата уже через 7 суток привела к нормализации ультраструктуры сетчатки (рис. 1, b), но осложнилась закономерным подъёмом ВГД. Вполне объяснимое нежелание во зобновлять терапию аналогами простагландина и невозможность нормализации ВГД препаратами других фармакологических групп заставило 02.12.2016 выполнить ревизию клапана, в ходе которой было выявлено выраженное капсулообразование вокруг его резервуара. Иссечение капсулы привело к немедленному выраженному снижению ВГД, позволившему отменить гипотензивную терапию и ограничить послеоперационное лечение двухнедельным курсом инстилляций левофлоксацина и месячным курсом дексаметазона в каплях с его плавной отменой. Для профилактики чрезмерного рубцевания в зоне имплантации клапана начиная с восьмого дня послеоперационного периода пациенту были выполнены 7 субконъюнктивальных инъекций 5-фторурацила (5 мг в 0,1 мл) с частотой две инъекции в неделю [1].

На фоне терапии отмечалось сохранение нормальных показателей офтальмотонуса. Однако си туацию осложнило повторное возникновение ещё более выраженного (по сравнению с ноябрём 2016 г.) КМО (рис. 1, c). Лечение было дополнено инстилляциями непафенака по одной капле три раза в сутки, и в ходе очередной оптической когерентной томографии после 25 дней лечения нестероидным противовоспалительным препаратом в каплях отмечена резорбция макулярного отёка (рис. 1, d).

В настоящее время местное лечение ограничивается инстилляциями непафенака для стабилизации достигнутого состояния макулярной области сетчатки. Офтальмотонус находится в пределах нормы (18 мм рт. ст.) без медикаментозной поддержки. Биомикроскопические признаки инкапсуляции резервуара клапана Ахмеда не обнаружены.

Обсуждение

Данный клинический пример представляет интерес по ряду причин. Во-первых, это первый описанный в литературе случай успешной замены предшествующей неэффективной терапии рефрактерной глаукомы на фиксированную комбинацию тафлупроста и тимолола.

Далее, это второе упоминание в доступной литературе о более выраженном гипотензивном эффекте тафлупроста по сравнению с ФК дорзоламида и тимолола [10].

В-третьих, процесс нормализации ВГД у данного пациента осложнился рецидивирующим кистозным макулярным отёком, патогенез которого, несомненно, заслуживает обсуждения.

В качестве возможных причин его развития следует упомянуть предположение о том, что в основе транзиторного макулярного отёка лежит резкое снижение ВГД [21], происходящее, в частности, в первые часы после операции.

Свой вклад в развитие КМО могла внести ФК тафлупроста и тимолола, хотя рецидив (максимального!) отёка сетчатки через 3 недели после отмены простагландина ставит под сомнение причинно-следственную связь между гипотензивной терапией и развитием КМО.

Наконец, нельзя исключить негативное влияние 5-фторурацила на макулярную область, хотя субконъюнктивальные инъекции этого препарата в общепринятых дозах не сопровождаются ретинотоксическими эффектами [4, 13, 16, 17].

About the authors

Vadim P Nikolaenko

Saint Petersburg City Hospital No 2

Author for correspondence.
Email: dr.nikolaenko@mail.ru

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Chief of Ophthalmology department

Irina V Terehova

Saint Petersburg City Hospital No 2

Email: irterehova@yandex.ru

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

MD, Chief of Ophthalmology diagnostic department

Tatiana Y Panova

Saint Petersburg City Hospital No 2

Email: dr.panovatu@gmail.com

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

ophthalmic surgeon of Ophthalmology department

Anastasia V Antonova

Saint Petersburg City Hospital No 2

Email: dr.antonova.av@gmail.com

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

ophthalmic surgeon of Ophthalmology department

References

  1. Amoozgar B, Lin SC, Han Y, Kuo J. A role for antimetabolites in glaucoma tube surgery: current evidence and future directions. Curr Opin Ophthalmol. 2016 Mar;27(2):164-9. doi: 10.1097/ICU.0000000000000244.
  2. Aref AA, Gedde SJ, Budenz DL. Glaucoma drainage implant surgery. Dev Ophthalmol. 2012;50:37-47. doi: 10.1159/000334777.
  3. Bailey AK, Sarkisian SR. Complications of tube implants and their management. Curr Opin Ophthalmol. 2014 Mar;25(2):148-153. doi: 10.1097/ICU.0000000000000034.
  4. Ganekal S, Dorairaj S. Effect of intraoperative 5-fluorouracil and low molecular weight heparin on the outcome of high-risk proliferative vitreoretinopathy. Saudi J Ophthalmol. 2014 Oct;28(4):257-261. doi: 10.1016/j.sjopt.2014.03.005.
  5. Gedde SJ, Singh K, Schiffman JC, Feuer WJ. Tube Versus Trabeculectomy Study Group. The Tube Versus Trabeculectomy Study: interpretation of results and application to clinical practice. Curr Opin Ophthalmol. 2012 Mar;23(2):118-126. doi: 10.1097/ICU.0b013e32834ff2d1.
  6. Giovingo M. Complications of glaucoma drainage device surgery: a review. Semin Ophthalmol. 2014 Sep-Nov;29(5-6):397-402. doi: 10.3109/08820538.2014.959199.
  7. Guerrero AH, Latina MA. Complications of glaucoma drainage implant surgery. Int Ophthalmol Clin. 2000 Winter;40(1):149-63. doi: 10.1097/00004397-200040010-00015.
  8. Jung KI, Park H, Jung Y, Park CK. Serial changes in the bleb wall after glaucoma drainage implant surgery: characteristics during the hypertensive phase. Acta Ophthalmol. 2015 Jun;93(4): e248-253. doi: 10.1111/aos.12571.
  9. Jung KI, Park CK. Risk factors for the hypertensive phase after implantation of a glaucoma drainage device. Acta Ophthalmol. 2016 Aug;94(5): e260-7. doi: 10.1111/aos.12916.
  10. Konstas AG, Boboridis KG, Kapis P, et al. 24-hour efficacy and ocular surface health with preservative-free tafluprost alone and in conjunction with preservative-free dorzolamide/timolol fixed combination in open-angle glaucoma patients insufficiently controlled with preserved latanoprost monotherapy. Adv Ther. 2017 Jan;34(1):221-235. doi: 10.1007/s12325-016-0448-9.
  11. Law SK, Kornmann HL, Giaconi JA, et al. Early aqueous suppressant therapy on hypertensive phase following glaucoma drainage device procedure: a randomized prospective trial. J Glaucoma. 2016 Mar;25(3):248-57. doi: 10.1097/IJG.0000000000000131.
  12. Lee NY, Hwang HB, Oh SH, Park CK. Efficacy of additional glaucoma drainage device insertion in refractory glaucoma: Case series with a systematic literature review and meta-analysis. Semin Ophthalmol. 2015;30(5-6):345-351. doi: 10.3109/08820538.2013.874487.
  13. Leon JA, Britt JM, Hopp RH, et al. Effects of fluorouracil and fluorouridine on protein synthesis in rabbit retina. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1990 Sep;31(9):1709-1716.
  14. Nouri-Mahdavi K, Caprioli J. Evaluation of the hypertensive phase after insertion of the Ahmed Glaucoma Valve. Am J Ophthalmol. 2003 Dec;136(6):1001-1008. doi: 10.1016/S0002-9394(03)00630-5.
  15. Pakravan M, Rad SS, Yazdani S, et al. Effect of early treatment with aqueous suppressants on Ahmed glaucoma valve implantation outcomes. Ophthalmology. 2014 Sep;121(9):1693-1698. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.03.014.
  16. Pandey SK, Cochener B, Apple DJ, et al. Intracapsular ring sustained 5-fluorouraci delivery system for the prevention of posterior capsule opacification in rabbits: a histological study. J Cataract Refract Surg. 2002 Jan;28(1):139-148. doi: 10.1016/S0886-3350(01)01069-0.
  17. Penha FM, Rodrigues EB, Maia M, et al. Retinal and ocular toxicity in ocular application of drugs and chemicals – part II: retinal to xicity of current and new drugs. Ophthalmic Res. 2010;44(4):205-224. doi: 10.1159/000316695.
  18. Sarkisian SR. Tube shunt complications and their prevention. Curr Opin Ophthalmol. 2009 Mar;20(2):126-130. doi: 10.1097/ICU.0b013e328323d519.
  19. Seo du R, Ha SJ. Comparison of ocular pulse amplitude lowering effects of preservative-free tafluprost and preservative-free dorzolamide-timolol fixed combination eyedrops. Biomed Res Int. 2015;2015:435874.
  20. Smith M, Geffen N, Alasbali T, et al. Digital ocular massage for hypertensive phase after Ahmed valve surgery. J Glaucoma. 2010 Jan;19(1):11-14. doi: 10.1097/IJG.0b013e31819c485b.
  21. Shumer RA, Camras CB, Mandahl AK. Putative side effects of prostaglandin analogs. Surv Ophthalmol. 2002. Aug. 47, Suppl. 1. S.
  22. Turalba AV, Pasquale LR. Hypertensive phase and early complications after Ahmed glaucoma valve implantation with intraoperative subtenon triamcinolone acetonide. Clin Ophthalmol. 2014 Jul;11(8):1311-6. doi: 10.2147/OPTH.S64257.
  23. Yuen D, Buys Y, Jin YP, et al. Corticosteroids versus NSAIDs on intraocular pressure and the hypertensive phase after Ahmed glaucoma valve surgery. J Glaucoma. 2011 Sep;20(7):439-444.doi: 10.1097/IJG.0b013e3181efbec0.
  24. Valenzuela F, Browne A, Srur M, et al. Combined phacoemulsification and Ahmed glaucoma drainage implant surgery for patients with refractory glaucoma and cataract. J Glaucoma. 2016 Feb;25(2):162-166. doi: 10.1097/IJG.0000000000000141.
  25. Won HJ, Sung KR. Hypertensive phase following silicone plate Ahmed glaucoma valve implantation. J Glaucoma. 2016 Apr;25(4): e313-317. doi: 10.1097/IJG.0000000000000249.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

Statistics

Views

Abstract - 658

PDF (Russian) - 534

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2017 Nikolaenko V.P., Terehova I.V., Panova T.Y., Antonova A.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies