Информативность ОКТ-ангиографии в сочетании с исследованиями регионарной гемодинамики при окклюзии вен сетчатки

Полный текст

Введение

Окклюзии вен сетчатки (ОВС) — одна из основных причин необратимого снижения зрения. Основными причины потери центрального зрения являются макулярный отёк и ишемическая макулопатия [2, 3]. S. Hayreh et al. впервые выделили группы больных с ретинальной ишемией, классифицировав ОВС на ишемический и неишемический типы. По их заключению для ишемической ОВС характерно наличие афферентного зрачкового дефекта, изменений электроретинограммы и показателей периметрии, низкой остроты зрения и множественных глубоких интраретильных геморрагий [1]. На основании указанных критериев S. Hayreh определил соотношение ишемического и неишемического типов при окклюзии центральных вен сетчатки как 81 и 19 %, а при гемисферической ОВС — 78  и 22 %.

Совершенствование диагностических возможностей сопровождалось изменением представлений о частоте встречаемости различных типов ОВС. Современный метод широкопольной флю оресцентной ангиографии сетчатки (ФАГ) позволяет выявить у 60–80 % больных, перенесших ОВС, обширные зоны отсутствия капиллярной перфузии. При этом появилась возможность измерить площадь ишемии, которая в среднем составляет от 41 до 415 мм2. В 5–20 % случаев обнаруживается переход неишемического типа ОВС в ишемический [15, 24].

В зависимости от преимущественной локализации зон ишемии её подразделяют на периферическую и центральную формы. Несмотря на высокие зрительные функции и отсутствие афферентного зрачкового дефекта при периферической ишемии, риск пролиферативных изменений сохраняется и определяется площадью зон отсутствия капиллярной перфузии [15, 20]. Обширные зоны её отсутствия на периферии ассоциированы у 50 % больных с рубеозом радужки, а в 5 % случаев – с ретинальной неоваскуляризацией [21, 22]. Центральной форме ишемической ОВС (ишемическая макулопатиия) свойственно значительное и необратимое снижение зрения.

«Золотым стандартом» диагностики ретинальной перфузии считается ФАГ сетчатки [4]. Она обеспечивает двумерное изображение с широкопольной визуализацией потока крови. Основными паттернами ФАГ являются ликедж красителя, его накопление и прокрашивание тканей [24]. Выполнение ФАГ требует внутривенного введения флуоресцирующего красителя, что исключает возможность её проведения у беременных, кормящих женщин, детей и пациентов с почечной и сердечной недостаточностью. Возможности метода ограничиваются наличием геморрагий, которые блокируют возбуждение и эмиссию фотонов с возникновением зон гипофлуоресценции, экранируя подлежащие структуры. Другим недостатком ФАГ является невозможность раздельной визуализации интраретинальных сосудистых сплетений [11, 15].

Несовершенство ФАГ может нивелироваться применением оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ-ангиографии) — нового неинвазивного метода послойной визуализации сосудистой сети сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН), не требующего введения контрастного вещества. ОКТ-ангиография позволяет регистрировать изменения амплитуды отражённого от эритроцитов потока света при движении крови в различных слоях сетчатки и хориоидеи в ограниченной зоне. ОКТ-ангиография визуализирует четыре капиллярных сплетения (поверхностное и глубокое капиллярные сплетения сетчатки, наружные слои сетчатки и хориокапилляры) и позволяет проводить количественный анализ микроциркуляции с расчётом плотности капиллярной сети, зон отсутствия капиллярной перфузии.

К недостаткам ОКТ-ангиографии относят свойственное ей небольшое аксиальное разрешение, что не позволяет идентифицировать сосуды мелкого калибра, и малую зону сканирования, которая ограничивает выявление ишемии на периферии. При ОКТ-ангиографии вероятны такие артефакты, как наложение двух капиллярных сплетений друг на друга или теней крупных сосудов поверхностного сплетения на глубокую капиллярную сеть. Кроме того, ОКТ-ангиография даёт возможность оценить только движение жидкости по сосудам без визуализации характера кровотока, артериовенозного пассажа, ликеджа, прокрашивания и накопления красителя, что актуально для выявления неоваскуляризации и дифференциальной диагностики воспалительных и вазооклюзионных заболеваний сетчатки [4, 15].

ОКТ-ангиография в настоящее время признаётся единственным методом послойной оценки капиллярных сплетений с возможной коли чественной оценкой в них кровотока. Применение ОКТ-ангиографии при ОВС может позволить выявить начальные признаки ишемической макулопатии (I степень нарушения перфузии макулы) до визуализации их при ФАГ или экранировании этих изменений геморрагиями. ОКТ-ангиография широко используется у больных с возрастной макулярной дегенерацией, при глаукоме, передней ишемической нейрооптикопатии, а также ОВС. Накопленный в этом плане опыт принадлежит зарубежным офтальмологам. В русскоязычной литературе такого рода исследования и сопоставления данных ОКТ-ангиографии с показателями регионарной гемодинамики, оценёнными с помощью офтальмоплетизмографии, отсутствуют. Достоинствами последней являются возможность оценки преимущественно глазного компонента глазоорбитального кровотока, неинвазивность, получение данных в абсолютных величинах (мкл) и отсутствие зависимости результатов от исследователя [1].

Цель: изучить у больных с ОВС особенности изменения микроциркуляции по данным оптической когерентной томографии-ангиографии и сопоставить их с показателями офтальмоплетизмографии.

Материал и методы

Обследовано 12 пациентов с ОВС (2 женщины и 10 мужчин), средний возраст составил 43 года (от 22 до 61 лет). ОЦВС выявлена у 5 и окклюзия ветви ЦВС — у 7 пациентов. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование с дополнительной оценкой регионарной гемодинамики с помощью ФАГ (Spectralis HRA + OCT, Heidelberg Engineering, Германия), ОКТ-ангиографии (RTVue XR Avanti, Optovue Inc., США) и офтальмоплетизмографии (офтальмоплетизмограф ОП-А, СКТБ ОП «Оптимед», Россия). ОКТ-ангиография выполнялась в режиме HD Angio Retina 6 × 6 мм с оценкой плотности сосудов и площадью фовеолярной аваскулярной зоны в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях, «flow area» хориокапилляров.

Результаты анализировались с использованием статистического пакета программ SPSS и включал расчёты M ± δ, их дисперсий и коэффициента корреляции Спирмена. При описании количественных показателей указаны медиана, минимальное и максимальное значения. Достоверность различий оценивалась критерием Уилкоксона. Уровень значимости p = 0,05.

Результаты

Гемодинамические показатели глазного яблока обследованных представлены в табл. 1. При этом частота сердечных сокращений была 58 уд/мин (от 52 до 80 уд/мин), уровень систолического артериального давления 121 мм рт. ст. (от 102 до 150 мм рт. ст.), диастолического — 72 мм рт. ст. (от 54 до 91 мм рт. ст.). Статистически достоверных различий между толщиной сетчатки в макулярной области и толщиной хориоидеи в сопоставляемых группах не получено (p = 0,286 и p = 0,906).

 

Таблица 1. Показатели ОКТ-ангиографии и офтальмоплетизмографии на поражённом и интактном глазах

Table 1. OCT-angiography and ophthalmoplethysmography results in affected and unaffected eyes

ОКТ-ангиография	Показатель	Глаз с окклюзией  вен сетчатки			Глаз без окклюзии  вен сетчатки			р
		Me	Min	Max	Me	Min	Max
	плотность сосудов в поверхностном сосудистом сплетении	51,39	41,68	56,96	54,15	49,72	58,33	0,013
	плотность сосудов в глубоком сосудистом сплетении	52,97	44,84	65,83	62,36	50,09	65,08	0,004
	flow area хориокапилляров	22,6995	19,329	23,014	23,012	22,273	23,215	0,003
	толщина сетчатки в фовеолярной зоне	289,5	165	645	258	218	291	> 0,05
	толщина сетчатки всей макулярной области	878	603	1563	847	763	910	> 0,05
	объём сетчатки во всех зонах	5,7935	4,676	10,29	5,6025	5,249	6,169	> 0,05
	площадь фовеолярной аваскулярной зоны в поверхностном капиллярном сплетении	0,302	0,11	0,862	0,258	0,104	0,516	0,248
	площадь фовеолярной аваскулярной зоны в глубоком капиллярном сплетении	0,353	0,162	0,958	0,293	0,141	0,699	0,05
Офтальмопле - тиз мография	пульсовой объём переднего сегмента, мкл	0,85	0,36	1,39	0,9	0,33	1,4	> 0,05
	минутный объём систолического прироста объёма глазного яблока, мкл	462,8	295,3	840,5	513,6	309,0	810,6	> 0,05

 

По данным ФАГ ишемия в центральной зоне выявлена у 4 пациентов (25 %), а по результатам ОКТ-ангиографии — у 8 (67 %). Сопоставление показателей офтальмоплетизмографии и ОКТ-ангиографии обнаружило тесную прямую связь между плотностью сосудов в поверхностном (r > 0,8) и глубоком (r > 0,7) капиллярных сплетениях сетчатки, толщиной хориоидеи и показателями офтальмоплетизмографии (r > 0,6).

Использование ОКТ-ангиографии позволило оценить состояние сосудистого русла у пациентки С., выполнение ФАГ у которой было противопоказано в связи с проведённой трансплантацией почки. Острота зрения на пораженном глазу — 0,4, толщина сетчатки в макулярной области — 165 мкм. Офтальмоплетизмографическое обследование показало снижение показателей кровотока на поражённом глазу. По данным ОКТ-ангиографии выявлено расширение фовеолярной аваскулярной зоны и наличие зон отсутствия капиллярной перфузии в области нижневисочной аркады с захватом макулярной области в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях (рис. 1, 2). Зоны неперфузии соответствовали областям снижения светочувствительности сетчатки по данным статической автоматической периметрии (САП) (рис. 3).  Выявленные зоны отсутствия капиллярной перфузии позволили выполнить лазерную коагуляцию сетчатки в соответствующих ишемии зонах.

 

Рис. 1. Плотность капилляров в поверхностном капиллярном сплетении. Указаны зоны снижения плотности капиллярной сети, соответствующие участкам отсутствия капиллярной перфузии (овал), и расширение фовеолярной аваскулярной зоны (стрелка)

 

Рис. 2. Плотность капилляров в глубоком капиллярном сплетении. Указаны зоны снижения плотности капиллярной сети, соответствующие участкам отсутствия капиллярной перфузии (овал), и расширение фовеолярной аваскулярной зоны (стрелка)

 

Рис. 3. Данные статической автоматической периметрии пациентки С. Выявляются зоны снижения светочувствительности сетчатки, соответствующие областям отсутствия капиллярной перфузии

 

Для иллюстрации значимости ОКТ-ангио графии в выявлении ишемической макулопатии приводим следующий клинический пример. Пациент П. наблюдается по поводу посттромботической ретинопатии после перенесённой ОЦВС 8 месяц назад. Острота зрения на поражённом глазу 0,7, толщина сетчатки в макулярной области 248 мкм. Офтальмоплетизмография выявила снижение показателей регионарной гемодинамики со значимой межокулярной асимметрией. Меньшие значения получены на поражённом глазу. ФАГ показывает восстановление ранее отсутствующей капиллярной перфузии в макулярной области (рис. 4), однако по данным ОКТ-ангиографии определяется расширение фовеолярной аваскулярной зоны и снижение плотности перифовеолярной капиллярной сети с локальными участками ишемии в поверхностном и глубоком капиллярном сплетениях, которые не визуализировались на ФАГ (рис. 5, 6).

 

Рис. 4. Флюоресцентная ангиография пациента П., поздняя фаза. Указаны единичные микроаневризмы по периферии (овалы), расширение фовеолярной аваскулярной зоны (стрелка)

 

Рис. 5. Плотность капилляров в поверхностном капиллярном сплетении. Указаны зоны снижения плотности капиллярной сети (овал) и расширение аваскулярной зоны (стрелка)

 

Рис. 6. Плотность капилляров в глубоком капиллярном сплетении. Выделены зоны снижения плотности капиллярной сети (овал), которые не визуализировались при проведении флюоресцентной ангиографии, и расширение аваскулярной зоны (стрелка)

 

Обсуждение

По результатам проведённого исследования у больных с ОВС при сравнении с непоражённым глазом были определены значимые снижение плотности капилляров в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях, уменьшение «flow area» хориокапилляров и расширение фовеолярной аваскулярной зоны в глубоком капиллярном сплетении. Полученные данные совпадают с результатами зарубежных авторов.

Считается, что в норме площадь фовеолярной аваскулярной зоны в поверхностном капиллярном сплетении составляет 0,25–0,3 мм2, а в глубоком — 0,49 мм2 [4, 16]. При ОВС всеми авторами наблюдаются значительное расширение аваскулярной зоны (до 0,76 мм2 в поверхностной и 1,12 мм2 в глубокой капиллярной сети), уменьшение плотности капиллярной сети, появление капиллярных аномалий, в том числе их разрушение, и зон отсутствия капиллярной перфузии.  Запустевание перифовеолярных капиллярных аркад коррелирует с наличием периферической ишемии [9]. Более значимые изменения регистрируются в глубоком капиллярном сплетении. V. Martinet et al. объясняют это тем, что крупные вены поверхностного капиллярного сплетения напрямую соединены с глубоким капиллярным сплетением посредством поперечных венул. При повышении внутрисосудистого давления в крупных венах за счёт ОВС наблюдается быстрое и значительное увеличение гидростатического давления в глубокой капиллярной сети с уменьшением ретинальной перфузии в соответствующих этим сплетениям зонах. Это объясняет и тот факт, что при ОВС на начальных этапах увеличение толщины сетчатки происходит преимущественно за счёт отёка наружных её слоёв. Дополнительно к этому поверхностное капиллярное сплетение напрямую соединено с ретинальными артериолами, которые характеризуются высоким перфузионным давлением и оксигенацией. Указанные анатомические особенности делают глубокую капиллярную сеть более подверженной ишемическим изменениям при ОВС [17].

Более выраженные микроциркуляторные изменения характерны для ОЦВС, что ассоциируется с более высокими концентрациями эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF) [4, 5]. N. Suzuki et al. [25] определили, что терапия ингибиторами ангиогенеза уменьшает площадь зон отсутствия капиллярной перфузии, а количество интравитреальных инъекций по данным ОКТ-ангиографии прямо пропорционально улучшению гемодинамики.

Наличие высоких корреляций, изученных плетизмографических параметров с показателями ОКТ-ангиографии может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс и сосудистой оболочки. Изменения кровотока хориоидеи при ОВС детально не изучались. При диабетической ретинопатии, в развитии которой можно отметить сходные звенья патогенеза с развитием ОВС, определено снижение кровотока глазного яблока по данным метода непрерывной тонометрии на ранних стадиях и возрастание — на поздних [12]. Однако ограниченная группа обследованных не позволяет дополнительно разделить их по длительности течения заболевания. Полученные величины кровотока хориоидеи изменяются в широких пределах, а высокая вариабельность показателей плетизмографии в норме не позволяет дать однозначную трактовку полученным результатам. Асимметрия кровотока между глазами в 56 % случаев не превышала 10 %, а была свыше 15 % лишь у 1 пациента (и при этом превышала показатели здорового глаза).

Заключение

Ограничением настоящего исследования является немногочисленность обследованных и сопоставляемых групп показателей. Тем не менее новизна метода ОКТ-ангиографии, его неинвазивность, несомненные преимущества при оценке капиллярной сети глаза на разных уровнях предопределяют перспективность его использования в клинической офтальмологии. Полученная при ОКТ-ангиографии дополнительная информация о вовлечении в процесс макулярной области на ранних этапах эволюции ОВС позволит определить терапию и прогноз ОВС. Несмотря на достоинства ОКТ-ангиографии, ФАГ остаётся обязательной для оценки характера сосудистых изменений и выявления зон отсутствия капиллярной перфузии на периферии. Выполнение офтальмоплетизмографии может выявить вовлечённость гемодинамических нарушений в собственно сосудистой оболочке в патологический процесс.

Об авторах

Светлана Николаевна Тульцева

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: tulceva@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор кафедры офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург

Юрий Сергеевич Астахов

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: astakhov73@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, кафедра офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Алексей Геннадьевич Руховец

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: arukhovets@gmail.com

врач-офтальмолог кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Александра Ивановна Титаренко

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: Aleksandra-titarenko@yandex.ru

клинический ординатор, каф. офтальмологии с клиникой.

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы