Функциональная активность сетчатки и зрительного нерва после витрэктомии при витреомакулярном тракционном синдроме

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы патология макулярной области сетчатки занимает одно из лидирующих мест в структуре глазных заболеваний и служит значимой причиной выраженного снижения остроты зрения и ухудшения качества жизни пациентов [1]. Витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС) является одним из таких патологических состояний, при котором формирование тракций в макулярной области приводит к возможному развитию отёка, образованию макулярного разрыва и, как следствие, нарушению функции центральной области сетчатки [2, 3]. На сегодняшний день общепринятой тактикой хирургического лечения считается субтотальная витрэктомия (ВЭ) с удалением задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны, тампонадой стекловидной камеры рассасывающимися газами [4]. Однако, несмотря на успешность хирургического лечения ВМТС, функциональные исходы после ВЭ нередко оказываются неудовлетворительными [5, 6]. В ранее проведённых нами исследованиях, а также по данным других авторов, одна из возможных причин угнетения функционального состояния сетчатки заключается в воздействии комплекса неблагоприятных факторов ВЭ как физической (вибрационное воздействие наконечника витреотома на сетчатку, удаление мембран), так и химической (воздействие различных красителей, заменителей стекловидного тела) природы [7–10]. Безусловно, в акте зрения важны как анатомическая, так и функциональная сохранность всех звеньев зрительного нервного пути, поэтому изучение влияния ВЭ при ВМТС на функциональную активность сетчатки и зрительного нерва с применением электрофизиологических методик представляет актуальную научную задачу.

Цель исследования: по данным электрофизиологического обследования провести сравнительный анализ динамики функциональной активности сетчатки и зрительного нерва после ВЭ при ВМТС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Критерии включения в исследование:

• пациенты с ВМТС, нуждающиеся в хирургическом лечении;
• выполнение стандартной трёхпортовой трансцилиарной ВЭ 25 Ga;
• строгое соблюдение сроков контрольных осмотров с выполнением электрофизиологического обследования.

Критерии исключения из исследования:

• заболевания, влияющие на функциональную активность сетчатки и зрительного нерва (частичная атрофия зрительного нерва, глаукома, диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки и др.);
• интраоперационные осложнения, влияющие на функциональную активность сетчатки и зрительного нерва (острое нарушение кровообращения в зрительном нерве, ятрогенная отслойка сетчатки и др.).

С 2012–2018 гг. в клинике офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова электрофизиологическое обследование прошли 1196 пациентов, из них критериям включения соответствовали 59 пациентов (59 глаз — 28 женщин и 31 мужчина, средний возраст — 73,32 ± 7,54 года).

Всем пациентам выполняли трёхпортовую ВЭ 25 Ga с помощью витрэктомической системы Accurus (Alcon, США). В ходе хирургического вмешательства рабочая частота реза витреотома составляла в среднем 2500 об/мин, объём глазного яблока восполняли сбалансированным солевым раствором (BSS, Alcon, США). Удаляли заднюю гиалоновую мембрану, контрастированную триамцинолоном ацетонидом — Кеналог 40 (АО «КРКА, Словения). Внутреннюю пограничную мембрану, окрашенную красителем Membranе Blue (Dorc, Голландия), удаляли витреальным пинцетом. У 20 пациентов (20 глаз) операцию завершили тампонированием витреальной полости стерильным воздухом, у 20 (20 глаз) — газовоздушной смесью (С3F8 и стерильный воздух в соотношении 1 : 4), у 19 (19 глаз) — сбалансированным солевым раствором.

Всем пациентам исследовали остроту зрения и проводили электрофизиологическое обследование. Визометрию выполняли с помощью визометрических таблиц Сивцева по стандартной методике. Функциональную активность нейронов внутренних слоёв сетчатки оценивали по порогу электрической чувствительности (ЭЧ) и критической частоте исчезновения фосфена (КЧИФ). Функциональное состояние зрительного нерва определяли с помощью зрительных вызванных потенциалов на вспышку (в-ЗВП). в-ЗВП выполняли на электрофизиологическом приборе Tomеy EP-1000 Multifocal (Tomеy Corporation, Япония). ЭЧ и КЧИФ исследовали на электроофтальмостимуляторе «Эсофи-01» (НПО «Спецмедприбор», Россия).

Анализировали следующие электрофизиологические показатели:

• в-ЗВП: латентность компонента Р2 (мс), относительное (в %) изменение латентности компонента Р2;
• электрофосфен: порог ЭЧ (мкА), относительное (в %) изменение порога ЭЧ, показатели КЧИФ (Гц), относительное (в %) изменение показателей КЧИФ.

Исследование остроты зрения и электрофизиологическое обследование проводили перед ВЭ и на 1, 3, 7, 14, 30, 60, 180-е сутки после хирургического вмешательства.

Для статистического анализа использовали программный пакет MedCalc Software 18.4.1. Оценивали нормальность распределения выборки с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Все данные представляли как среднее ± стандартное отклонение. Определяли статистическую значимость различий между группами и проводили попарное сравнение групп с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с поправкой Бонферрони (р < 0,0125). Рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена и его достоверность. Результаты считали статистически значимыми при р < 0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение пациентов по группам, полу, возрасту, виду тампонирующего стекловидную камеру субстрата представлено в табл. 1.

 

Таблица 1 / Table 1

Общая характеристика пациентов в основных и контрольной группах

General characteristics of patients in main groups and in the control group

Показатель		I группа n = 20	II группа n = 20	III группа n = 19	Контрольная группа
Возраст		75,2 ± 7,3	77,3 ± 5,4	78,7 ± 6,2	72,7 ± 7,5
Пол	мужской	11	10	10	33
	женский	9	10	9	37
Вид тампонирующего субстрата		Стерильный воздух	Газовоздушная смесь	Сбалансированный солевой раствор	–

 

Контрольная группа (70 человек — 70 глаз) была сформирована из пациентов, перенёсших стандартное хирургическое лечение без осложнений по поводу катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Пациентам данной группы проводили оперативное лечение, отличающееся от лечения в основных группах тем, что манипуляции инструментами во время операции и их воздействие на окружающие ткани осуществляли в передней камере глаза, не затрагивая сетчатку и зрительный нерв и не влияя на их электрогенез соответственно.

Изменение показателей остроты зрения на протяжении всего периода наблюдения в основных и контрольной группах представлено на рис. 1.

 

Рис. 1. Динамика остроты зрения

Fig. 1. Visual acuity dynamics

 

При анализе динамики показателей кинетики биоэлектрического импульса зрительного нерва выявлено достоверное увеличение (p < 0,001) временных параметров компонента Р2 в-ЗВП на 1-е сутки после операции во всех трёх группах (рис. 2, 3). С третьих суток после операции отмечалась тенденция к восстановлению скорости проведения нервного импульса по зрительному нерву. Кинетика нервного импульса в I и III группах достигала нормальных значений на 14-е сутки после ВЭ, во II группе — на 30-е сутки после операции.

 

Рис. 2. Динамика латентности компонента Р2 зрительных вызванных потенциалов на вспышку

Fig. 2. Dynamics of the Р2 Flash VEP latency

 

Рис. 3. Динамика относительного угнетения латентности компонента Р2 зрительных вызванных потенциалов на вспышку

Fig. 3. Dynamics of the relative inhibition of the Р2 Flash VEP latency

 

По данным исследования электрофосфена выявлено достоверное увеличение порога ЭЧ и КЧИФ на 1-е сутки после ВЭ по сравнению с исходными данными во всех трёх группах (рис. 4–7). С третьих суток после операции показатели ЭЧ и КЧИФ постепенно восстанавливались до нормальных значений. Нормализация показателей ЭЧ в I и III группах выявлена на 7-е сутки, во II группе — на 14-е сутки после операции. Показатели КЧИФ в I и III группах нормализовались на 14-е сутки, во II группе — на 30-е сутки после операции.

 

Рис. 4. Динамика электрической чувствительности

Fig. 4. Dynamics of the electrical sensitivity

 

Рис. 5. Динамика относительного угнетения электрической чувствительности

Fig. 5. Dynamics of the electrical sensitivity relative inhibition

 

Рис. 6. Динамика критической частоты исчезновения фосфена

Fig. 6. Dynamics of the critical frequency of phosphene disappearance

 

Рис. 7. Динамика относительного угнетения критической частоты исчезновения фосфена

Fig. 7. Dynamics of the relative inhibition of the of the electrical lability

 

Временные параметры компонента Р2 в-ЗВП, показатели электрофосфена в контрольной группе были стабильны и при этом отсутствовали достоверные различия на всех сроках наблюдения.

По результатам сравнительного анализа исходных показателей временных параметров в-ЗВП во всех группах выявлена статистически достоверная разница латентности компонентов P2 в-ЗВП между I группой и группой контроля, II группой и группой контроля, III группой и группой контроля (p < 0,001).

По результатам сравнительного анализа исходных показателей КЧИФ во всех группах установлена статистически достоверная разница показателей КЧИФ между I группой и группой контроля, II группой и группой контроля, III группой и группой контроля (p < 0,001).

Продолжительность ВЭ в среднем в основных группах составила 43,7 ± 4,4 мин.

По данным анализа протоколов оперативных вмешательств продолжительность ВЭ в среднем составила 42,7 ± 1,2 мин (в I группе — 44,1 ± 3,8 мин, во II группе — 42,2 ± 2,5 мин, в III группе — 41,9 ± 3,5 мин).

Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 2.

 

Таблица 2 / Table 2

Значение коэффициента корреляции между длительностью витрэктомии и электрофизиологическими показателями в основных группах

The value of the correlation coefficient between the vitrectomy duration and electrophysiology indices in main groups

Исследуемые величины	Корреляционная связь		Коэффициент корреляции
	Вид	Сила
t ВЭ*/Δ Р2 в-ЗВП**	прямая	сильная	0,85
t ВЭ*/Δ КЧИФ**			0,79
t ВЭ*/Δ ЭЧ**		средней силы	0,65
Примечание: *время витрэктомии в минутах; **разница между показателем на 1-е сутки после витрэктомии и исходным значением в %.

 

На всех сроках наблюдения корреляционной зависимости между показателями остроты зрения и электрофизиологическими показателями выявлено не было.

На 1-е сутки наблюдения после ВЭ во всех основных группах отмечалось достоверное снижение функциональной активности зрительного нерва и внутренних слоёв сетчатки. Вероятным объяснением снижения функции нейронов является депрессивное влияние ВЭ на формирование биоэлектрического ответа нейронов проксимальной сетчатки и зрительного нерва. В ранее проведённых нами исследованиях доказано обратимое достоверное снижение электрогенеза в раннем послеоперационном периоде на уровне фоторецепторов и биполярных клеток после ВЭ, выполненной по поводу макулярного разрыва, дислокации фрагментов ядра хрусталика вследствие компликационной факоэмульсификации [7]. По данным отечественной и зарубежной литературы, снижение функциональной активности нейронов сетчатки, в том числе её внутренних слоёв, объясняется наличием операционной травмы вследствие механического воздействия на сетчатку во время удаления патологических мембран [11]. В ряде других работ зарубежных коллег схожие изменения функциональной активности нейронов возникают вследствие химического воздействия искусственных красителей, контрастирующих патологические мембраны во время операции [12, 13].

Отмечена аналогичная динамика восстановления функции нейронов внутренних слоёв сетчатки и зрительного нерва после операции, как и в работе по изучению электрогенеза сетчатки после ВЭ по поводу ВМТС.

При сравнении изменения латентности компонента Р2 относительно исходного уровня (в %) на 1-е сутки после ВЭ выявлено отсутствие статистически достоверных различий между тремя основными группами, то есть угнетение функции нейронов внутренних слоёв сетчатки и зрительного нерва вследствие хирургического воздействия не зависит от вида тампонирующего стекловидную камеру агента. Изменение латентности компонента Р2 начиная с 3-го дня послеоперационного периода при тампонаде стекловидной камеры стерильным воздухом в I группе и при тампонаде стекловидной камеры сбалансированным солевым раствором в III группе достоверно меньше, чем при газовоздушной тампонаде во II группе. Значимость различий между этими показателями в группах сохранялась для компонента Р2 и на 14-е сутки послеоперационного периода.

С учётом одинакового объёма хирургической травмы, отсутствия статистически значимых различий в длительности ВЭ между тремя группами отличия в сроках восстановления функции нейронов внутренних слоёв сетчатки и зрительного нерва по данным ЭЧ, КЧИФ, в-ЗВП между I, III и II группами, вероятно, связаны с реализацией патологического воздействия перфторпропана в составе газовоздушной смеси, тампонирующей стекловидную камеру. Аналогичные электрофизиологические изменения при восстановлении функциональной активности сетчатки и зрительного нерва отмечены в работах, посвящённых электрофизиологической оценке влияния различных типов тампонад стекловидной камеры (силиконовое масло, разные виды жидких перфторорганических соединений) на восстановление нейрональной активности указанных структур [14–16].

ВЫВОДЫ

1. Витрэктомия по поводу ВМТС вызывает значимое обратимое угнетение функциональной активности сетчатки и зрительного нерва.
2. Продолжительность ВЭ определяет степень угнетения функциональной активности сетчатки и зрительного нерва в послеоперационном периоде.
3. Тампонада стекловидной камеры газовоздушной смесью с перфторпропаном в сравнении с тампонадой стерильным воздухом и сбалансированным солевым раствором выступает значимым неблагоприятным фактором, влияющим на скорость восстановления функциональной активности сетчатки зрительного нерва после операции.

Дополнительная информация

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Вклад авторов

Е.Н. Николаенко — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста статьи, подготовка иллюстраций.

А.Н. Куликов — концепция и дизайн исследования, контроль над выполнением всех этапов исследования, конечная редакция текста статьи.

В.В. Волков — редактирование текста статьи.

В.Ф. Даниличев — редактирование текста статьи.

Об авторах

Евгения Николаевна Николаенко

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Автор, ответственный за переписку.
Email: e.n.nikolaenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9596-5504
SPIN-код: 3517-0734
ResearcherId: I-1380-2016

врач-офтальмолог диагностического отделения клиники офтальмологии

Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Ж

Алексей Николаевич Куликов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Email: alexey.kulikov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5274-6993
SPIN-код: 6440-7706
Scopus Author ID: 57001225300
ResearcherId: M-2094-2016

д-р мед. наук, доцент, начальник кафедры офтальмологии

Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Ж

Вениамин Васильевич Волков

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Email: e.n.nikolaenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1153-8418
SPIN-код: 7953-2938
Scopus Author ID: 0025348786
ResearcherId: M-3574-2016

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры офтальмологии

Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Ж

Владимир Федорович Даниличев

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Email: e.n.nikolaenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3315-3735
SPIN-код: 3042-7034
Scopus Author ID: 6701616945
ResearcherId: M-5592-2016

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры офтальмологии

Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Ж

Список литературы

Дополнительные файлы