New opportunities for the use of miniscleral contact lenses

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время жёсткие газопроницаемые склеральные контактные линзы (ЖГСКЛ) находят всё более широкое распространение не только с целью коррекции сложных видов аномалии рефракции [1, 2], но и в качестве резервуара лекарственных препаратов для лечения ряда заболеваний глазной поверхности [3]. Склеральные линзы являются индивидуальными оптическими медицинскими устройствами, которые изготавливают из материалов с высокой трансмиссией кислорода на автоматизированных прецизионных станках. Эти линзы имеют большой диаметр (он может варьировать в довольно широких пределах) и опираются на склеру, покрывая всю поверхность роговицы. Подлинзовое пространство при надевании этого оптического устройства заполняется физиологическим раствором, что обеспечивает отсутствие контакта задней поверхности линзы с передней поверхностью роговицы независимо от степени её иррегулярности. В соответствии с международной классификацией 2013 г. склеральные линзы подразделяются по диаметру на минисклеральные и большие склеральные [4]. Помимо корригирующего средства, ЖГСКЛ с успехом применяют для купирования роговичного синдрома при тяжёлых формах синдрома сухого глаза (в подлинзовое пространство добавляют слезозаместительные препараты), для лечения воспалительных заболеваний роговицы, насыщения роговицы фотосенсибилизатором при подготовке к коллагеновому кросслинкингу роговицы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В январе 2018 г. в клинику офтальмологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова обратился мужчина 76 лет с жалобами на понижение зрительных функций обоих глаз. Из анамнеза известно, что низкие зрительные функции наблюдались с детства вследствие миопии высокой степени, достигавшей значения около 16 диоптрий. У пациента имелся отрицательный опыт непродолжительного эпизода ношения жёстких газопроницаемых роговичных контактных линз, который был связан с дискомфортом и недостаточным улучшением остроты зрения. В 2010 г. на правом глазу была произведена факоэмульсификация без имплантации интраокулярной линзы, а через 4 года на левом глазу — факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы. На правом глазу несколько лет назад (точное время пациент не помнит) была выполнена Nd:YAG-лазерная дисцизия вторичной катаракты. Пациент не использовал никакие способы коррекции зрения из-за невозможности подбора, поэтому на приём пришёл в сопровождении супруги, которая помогала ориентироваться и передвигаться.

Было выполнено офтальмологическое обследование, включающее авторефрактокератометрию, визометрию, тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, непрямую офтальмоскопию, кератотопографию (кератотопограф TMS-5, Tomey Corporation, Япония) и эндотелиальную микроскопию при помощи Confoscan-4 (Nidek, Япония). Результаты визометрии были следующие:

Vis OD = 0,05 cyl –5,0D ax 93° = 0,33.

Vis OS = 0,02 sph –11,0D = 0,25.

С помощью кератометрии (см. табл. 1) у пациента выявлен роговичный астигматизм высокой степени. Измерение внутриглазного давления (ВГД) было выполнено с применением тонометра iCare. На правом глазу ВГД составило 11 мм рт. ст., на левом — 10 мм рт. ст.

 

Таблица 1 / Table 1

Данные кератометрии

Keratometry values

Глаз	R 1			R 2			CYL
Правый	8,19 мм	41,25 дптр	Ось 88°	6,71 мм	50,25 дптр	Ось 178°	–9,0 дптр	Ось 88°
Левый	9,03 мм	37,50 дптр	Ось 87°	6,14 мм	55,00 дптр	Ось 177°	–17,50 дптр	Ось 87°
Примечание. R1 и R2 — результаты измерений в плоском и крутом меридианах роговицы, cyl — значение цилиндра.

 

При биомикроскопии обнаружено патологическое изменение формы роговицы обоих глаз — роговица не сферичная, в нижней её части срез истончён, имеет вид серповидной полосы шириной 1 мм, роговица выступает над линией истончения. Была проведена кератотопография, которая показала паттерн в виде «целующихся птичек» или «клешни краба» (рис. 1).

 

Рис. 1. Результаты кератотопографии

Fig. 1. Corneal topography results

 

При непрямой офтальмоскопии обоих глаз наблюдались патологические изменения — мио­пическая стафилома, округлые очаги хориоретинальной атрофии с чёткими контурами в макулярной зоне. По результатам выполненных исследований пациенту был выставлен диагноз: «OU — пеллюцидная маргинальная дегенерация. Миопическая болезнь. OD — афакия. OS — артифакия».

При помощи диагностического набора были подобраны жёсткие газопроницаемые мини-склеральные контактные линзы на оба глаза (ЖГМСКЛ). Для оценки положения линзы выполняли оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза (томограф Cirrus HD-OCT, Carl Zeiss Meditec, Германия): проводили измерение апикального клиренса (клиренс в самой высокой точке роговицы), центрального клиренса (в центре роговицы) и его изменение от центра к периферии, а также измеряли лимбальный клиренс и определяли положение гаптической зоны линзы. По окончании подбора линз были рассчитаны оптическая сила и необходимые параметры (табл. 2) для изготовления индивидуальных минисклеральных линз.

 

Таблица 2 / Table 2

Параметры минисклеральных линз пациента

Parameters of patient’s miniscleral lenses

Глаз	Диаметр, мм	Базовая кривизна	Рефракция, дптр	Край
Правый	14,9	7,6	–2,25	Flat I*
Левый	15,2	7,7	–2,62	E stand /Flat II**
Примечание. Flat I — поднятие края на 25 мкм; E stand/Flat II — периферическая гаптическая торика.

 

Величина центрального клиренса в изготовленных минисклеральных линзах составила 232 мкм (правый глаз) и 228 мкм (левый глаз). Несмотря на выраженные изменения на глазном дне, при помощи минисклеральных линз удалось добиться максимальной остроты зрения правого (0,5) и левого (0,5) глаза, что значительно повысило качество жизни пациента. Пациент получил все необходимые инструкции по обращению с линзами — надеванию, снятию, уходу за ними. Стандартное динамическое наблюдение включало осмотр через 1, 3 и 6 месяцев, 1 год после выдачи линз, но в результате пациент приходил на осмотры через 1, 2, 4, 7 и 8 месяцев и через год после получения линз.

В первый месяц у пациента возникли сложности с надеванием и очисткой линз. Основная проблема заключалась в попадании пузыря воздуха под линзу во время её надевания. Из-за плохой очистки линзы имели отложения на передней поверхности. Пациенту были вновь даны разъяснения и рекомендации по уходу за линзами. Повторный осмотр через месяц показал положительный результат — поверхность линз была чистой и прозрачной. Пациент продолжил носить линзы.

Через 7 месяцев ношения минисклеральных линз пациент предъявил жалобы на ухудшение зрения левого глаза. При визометрии острота зрения левого глаза в линзе составила 0,13. При биомикроскопии выявлен фиброз задней капсулы. Была запланирована Nd:YAG-лазерная дисцизия вторичной катаракты. В назначенный день процедуру пришлось отменить из-за невозможности фокусировки прицельного луча на задней капсуле в связи с выраженным роговичным астигматизмом. Вскоре решение данной проблемы было найдено — выполнение Nd:YAG-лазерной дисцизии при надетой минисклеральной линзе. Через надетую ЖГМСКЛ удалось точно сфокусировать прицельный луч на задней капсуле и произвести Nd:YAG-лазерную дисцизию вторичной катаракты (рис. 2). Параметры воздействия: энергия импульса в пределах — 0,9–1,2 мДж; количество импульсов — 18, топография нанесения импульсов по методике «вскрытия консервной банки». После процедуры острота зрения левого глаза в минисклеральной линзе составила 0,5. Пациент продолжил успешно носить линзы и наблюдаться в клинике. В течение всего срока наблюдения (14 месяцев) воспалительные заболевания и осложнения, связанные с ношением линз, отсутствовали. Кроме того, долговременное ношение минисклеральных линз не вызвало патологических гипоксических изменений морфологической структуры эндотелия роговицы (см. табл. 3).

 

Рис. 2. Биомикроскопическая картина результата выполненной Nd:YAG-лазерной дисцизии вторичной катаракты

Fig. 2. Biomicroscopy image showing the result of Nd:YAG laser posterior capsulotomy

 

Таблица 3 / Table 3

Результаты эндотелиальной микроскопии

Endothelial microscopy results

Показатели	Правый глаз		Левый глаз
	до ношения линзы	через год ношения линзы	до ношения линзы	через год ношения линзы
ПЭК*, кл/мм2	2278	2028	2034	2269
Полимегатизм, %	63,4	62,4	78,3	54,3
Плеоморфизм, %	25,0	32,0	23,8	34,5
Примечание. ПЭК — плотность эндотелиальных клеток в центре роговицы (для данного пациента возрастная норма — 1607–3130 кл/мм2).

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нами впервые описано новое предназначение жестких газопроницаемых минисклеральных контактных линз, которое заключается в проведении Nd:YAG-лазерной дисцизии вторичной катаракты при надетой линзе для устранения роговичного астигматизма высокой степени. Известно, что жидкость в подлинзовом пространстве заполняет все неровности поверхности роговицы, исправляя её иррегулярность, а жёсткость материала создаёт новую правильную оптическую поверхность, в результате чего становится возможной фокусировка прицельного лазерного луча на задней капсуле хрусталика у пациентов со сложной патологией роговицы. Данный клинический пример не только демонстрирует эффективность и безопасность долговременного ношения ЖГМСКЛ, но и открывает новые перспективы применения ЖГМСКЛ в качестве дополнительного оптического средства для выполнения Nd: YAG-лазерной дисцизии вторичной катаракты.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

Karolina Fedotova

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: karo-luna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8062-3827
SPIN-code: 6935-9837
ResearcherId: Y-8542-2018

MD, Postgraduate Research Student, Ophthalmology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Valeriy R. Grabovetsky

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: grabdoctor@yandex.ru

MD, PhD, Ophthalmologist, Ophthalmology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Sergey A. Novikov

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: serg2705@yandex.ru

MD, PhD, DMedSc, Professor, Ophthalmology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Evgeniy L. Akopov

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: elacop@mail.ru

MD, PhD, Assistant Professor, Ophthalmology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files