Outcomes of Ahmed glaucoma valve implantation in pediatric glaucoma

Natalia N. Sadovnikova; Садовникова Наталия Николаевна; Natalia N. Sadovnikova; Vladimir V. Brzheskiy; Бржеский Владимир Всеволодович; Vladimir V. Brzheskiy; Natalia V. Prisich; Присич Наталия Владимировна; Natalia V. Prisich; Marina A. Zertsalova; Зерцалова Марина Андреевна; Marina A. Zertsalova; Andrei Yu. Baranov; Баранов Андрей Юрьевич; Andrei Yu. Baranov

doi:10.17816/OV101112

Ahmed青光眼阀在难治性青光眼儿童中的应用

作者: Sadovnikova N.N.¹, Brzheskiy V.V.¹, Prisich N.V.¹, Zertsalova M.A.¹, Baranov A.Y.¹
隶属关系:
1. St. Petersburg State Pediatric Medical University
期: 卷 14, 编号 4 (2021)
页面: 35-44
栏目: Original researches
##submission.dateSubmitted##: 18.02.2022
##submission.dateAccepted##: 23.02.2022
##submission.datePublished##: 15.12.2021
URL: https://journals.eco-vector.com/ov/article/view/101112
DOI: https://doi.org/10.17816/OV101112
ID: 101112

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课题迫切性：许多形式的儿童青光眼并没有手术治疗的最佳方法。在这种情况以及难治性青光眼的情况下，当手术干预没有效果的时候，植入各种类型的引流装置可能是首选手术。

目的：评估Ahmed青光眼阀植入术对儿童难治性青光眼的有效性。

材料和方法：分析了52名年龄在1个月至17岁（6.6±0.6岁）的儿童（67只眼睛）因原发性先天性青光眼、眼球先天性异常的青光眼、继发性青光眼手术不成功的治疗结果。手术治疗成功的标准是眼压稳定正常，没有并发症以及无需重复干预。

结果：97%的患者在6个月内保持手术效果，但在1年、2年和3年后分别下降到91.8%、82%和73.9%， 7年后下降到42.8%。术后并发症包括滤过泡包裹（25.3%），虹膜回缩至引流管合并瞳孔异位（4.5%），睫状体脉络膜脱落（4.5%），白内障（3.0%），结膜糜烂及引流管暴露（4.5%），眼内炎（1.5%），视网膜脱落（6.0%），引流管回缩（1.5%），眼前房积血（3.0%）。导致不良后果的风险因素是眼前后轴与正常年龄的标准值相比增加20%或更多，手术时眼压超过32毫米汞柱，以及以前做过滤性抗青光眼手术。

结论：植入Ahmed青光眼阀适用于以前手术失败的难治性小儿青光眼。然而有必要考虑到该装置的效果会随着时间的推移而下降，再加上有可能出现并发症，因此需要对患者进行长期的动态观察。

关键词

Ahmed青光眼阀, 引流装置, 先天性青光眼, 儿童青光眼

全文:

课题迫切性

众所周知，儿童青光眼是一组异质性的疾病，有可能导致失明，而且大多通过药物难以治疗。它包括原发性先天性青光眼、伴有系统性先天性疾病及眼球异常的青光眼（斯维奇-韦伯综合征、彼得异常、无虹膜等）和继发性青光眼：葡萄膜性、类固醇引起的、早产儿视网膜病变以及无晶体和新生血管[1-3]。原则上，鉴于儿童青光眼对手术和药物治疗的抵抗力，可将其归类为难治性青光眼[2, 4, 5]，尽管在这个«难治性»类别中，甚至可以区分更多的«难治性»青光眼形式。

前房角切开术和小梁切除术是治疗原发性先天性青光眼患者的首选手术方案。在 «成角手术 » 无效的情况下，下一步的手术治疗方案是小梁切除术和引流装置植入[2-6]。对于其他类型的儿童青光眼，很多都没有最佳手术方案，在这种情况下，植入引流装置往往是第一个降压手术。

1973年，该装置的作者Antony Molteno首次将抗青光眼引流管植入儿童眼内[7]。从那时起，针对这些干预措施对儿童的有效性和并发症发生率进行了许多不同的研究[2-4, 8-16]。Ahmed青光眼阀引流系统（New World Medical, Inc, Rancho Cucamonga, CA, US）在儿童眼科医生的实践中被证明是最容易使用的。因此，评估该装置在各种形式的儿童青光眼中植入的有效性是迫切的。

目的—评估Ahmed青光眼阀的植入对儿童难治性青光眼的有效性。

材料和方法

评估了2011年至2020年期间在圣彼得堡国立儿科医科大学眼科接受Ahmed青光眼阀植入治疗难治性青光眼的52名儿童（67眼）的手术治疗效果。

所有患者，根据青光眼的形式，被分为3组：原发性先天性青光眼—8名儿童（11只眼睛）；先天性眼球异常情况下的青光眼17名儿童（23只眼睛）；无虹膜综合症8名儿童（13只眼睛）；小球形晶状体3名儿童（4只眼睛）；斯维奇-韦伯综合征1名儿童（1只眼睛）；Rieger-Axenfeldt综合征 1名儿童（1只眼睛）；彼得异常1名儿童（1只眼睛）；前节发育不良伴巩膜化角膜3名儿童（3只眼睛）；继发性青光眼27名儿童（33只眼睛）；无晶状体青光眼10名儿童（12只眼睛）；早产儿视网膜病变青光眼7名儿童（8只眼睛）；葡萄膜炎继发青光眼5名儿童（8只眼睛）；硅胶填塞性青光眼1名儿童（1只眼睛）；家族渗出性玻璃体视网膜病变青光眼1名儿童（1只眼睛）；外伤性青光眼3名儿童（3只眼睛）。

术前和术后的眼科检查包括最大限度的矫正视力（如果孩子年龄允许的话）、生物显微镜检查、前房角镜检查、前房角动态观测图、间接眼底检查法、眼压测量（用Maklakov，如果不能用ICare眼压计）、角膜测量、A-和B-扫描超声波检查。如果有必要特别是对幼儿的检查，需在药物睡眠（七氟烷）作用下进行。

术后一年内每3个月对患者进行一次随访，随后每6个月对患者进行一次随访。必要时加入局部降眼压药物滴注，以达到目标眼压（Po>22 mmHg，没有眼前后轴的增加）。

随访期间记录了手术效果，如达到稳定眼压（眼压在6-22毫米汞柱之间），没有出现可能导致视功能丧失的并发症（引流管侵蚀、视网膜脱落、出血性睫状体脉络膜脱落、眼内炎）以及无需进行二次降压手术。当包裹性滤过泡需要修复和引流盘穿刺，如果引流管位置稳定，眼压稳定，则不属于预后不良结果组。对于因引流阀脱位或没有效果需要置换以及植入第二个引流装置，研究组中只包括第一次植入的结果，这种情况也被列为预后不良结果组。

儿童的手术技术是常规标准的，几乎与成人患者的手术技术相同，但要考虑到儿童眼球的一些解剖学特征。为了减少腱膜囊的纤维化改变，引流盘总是在距角膜缘8毫米处与巩膜缝合。由于随着眼球前后轴的增加有回缩的风险，所以引流管眼内部分的长度至少保留2毫米。对于眼球增大的儿童，用25G进行穿刺，以避免引流管周围眼液滤过，并尽量减少术后低压。引流管外部用异体皮瓣覆盖，以防止引流管被侵蚀和感染性并发症的发展（2，8-10）。在眼眶较小的情况下，为了正确放置引流盘，有2例进行了切开术。在64只眼睛中，将引流管平行虹膜表面插入眼前房，在3只眼睛中插入睫状沟，在2只眼睛中穿过睫状体的平坦部分。

最短随访期是6个月，有29名儿童观察了5年以上（见表1）。

表格 1.引流阀植入术后就诊的患者人数

Table 1. Number of patients followed-up after valve implantation

观察周期，月	0	6	12	24	36	48	60	72	84
患者数量	67	65	59	56	46	39	29	29	28

结果

该研究包括52名儿童（67只眼睛）：19名女孩和33名男孩，年龄从1个月到17岁。患儿在术前和术后都接受了检查（见表2）。

表格 2.被检患者特点

Table 2. Characteristics of examined patients

参数	总数	病因学
参数	总数	原发性先天性青光眼	先天性青光眼	继发性青光眼
患者数量(眼)	52(67)	8(11)	17(23)	27(33)
男孩：患者人数（眼）	33(41)	8(11)	11(13)	14(17)
女孩：患者人数（眼）	19(26)	0	6(10)	13(16)
植入时的年龄 (范围)	6.6±0.6 (1月–17岁)	4.5±1.2 (9月–14岁)	4.9±1.2 (1月–16岁)	8.3±0.8 (9月–17岁)
平均观察期（范围），月	44.0±4.9 (6–120)	59.5±10.2 (30–90)	26.0±6.3 (6–114)	51.7±7.4 (6–120)
手术前平均眼压(Po)，毫米汞柱	32.1±0.6	31.4±1.3	32.5±0.9	31.9±0.9
最后一次检查时平均眼压(Po)，毫米汞柱	18.5±0.4	19.75±0.9	17.1±0.5	19.1±0.5
手术前眼前后轴的平尺寸，毫米	25.0±0.3	27.8±0.5	23.9±0.6	24.9±0.4
最后一次复诊时眼前后轴平均尺寸，毫米	24.2±0.6	28.0±0.7	23.3±0.6	23.9±0.9
曾经做过降压手术:	1.7±0.2	2.9±0.4	0.9±0.3	1.8±0.3
小梁切除术	1.37±1.0	2.36±0.5	0.7±0.9	1.3±0.9
睫状体光凝术	0.7±0.8	0.5±0.6	0.42±0.6	1.05±1.0

手术时患者的平均年龄为6.6±0.6岁（范围在1个月至17岁之间），继发性青光眼组的儿童年龄更高（t=2.36；p<0.05）。引流阀植入后的平均随访期为44.0±4.9个月。(范围在6-120个月之间)。手术前的平均眼压范围为21-42毫米汞柱，随访结束时为12-22毫米汞柱。(t=18.8；p<0.01)。三组的术前和术后眼压相似（t=0.7-0.3，p>0.05）。眼球前后轴的平均大小超过了年龄标准，术前为25.0±0.3（范围为19.0至29.97毫米），术后没有明显变化，为24.2±0.6（无统计学显著差异，t=1.2，p>0.05）。先天性青光眼患者的眼球比其他组大（t=4.9-4.5，p<0.01）。

67.2%的病例中，在植入Ahmed青光眼阀之前，还进行了其他抗青光眼手术（每个孩子平均有1.7±0.2次手术）。半数患者（67只眼睛中的 35只，52.2%）至少接受了一次滤过型手术（小梁切除术）。67只眼睛中有25只(37.3%)在植入引流阀之前接受过睫状体破坏性手术。所有儿童均未曾植入过引流装置。先天性青光眼患者在植入引流阀前接受的降压手术次数最少（39.1%的眼睛：平均每个孩子0.9次，与其他研究组在统计学上有差异，t=4.1-2.2，p<0.05）。在16名儿童（22只眼睛）中，Ahmed青光眼阀植入术是第一次降压手术。小梁切除术对伴有无虹膜综合征（7名患者；11只眼睛）（见图1-3）、无晶状体（4名患者；5只眼睛）、前眼发育不良且巩膜化角膜（3名患者；3只眼睛），家族性渗出性玻璃体视网膜病变（1名；1只眼睛），葡萄炎青光眼（1名；2只）的患者通常无效。

图1.先天性无虹膜青光眼新生儿的眼睛

Fig. 1. The eye of a newborn child with glaucoma due to congenital aniridia

图2.一个16岁无虹膜综合症患儿的眼睛

Fig. 2. The eye of a 16-year-old child with aniridic syndrome

图3.一名14岁无虹膜综合征儿童伴青光眼阀植入的晶体眼

Fig. 3. The eye of a 14-year-old child with aniridic syndrome, pseudophakia with an implanted valve

根据我们的数据，97%的患者手术后的降压效果会持续6个月，之后会有所下降[4, 10-14, 16]。因此，在1年、2年和3年后，手术的疗效分别为91.8%、82%和73.9%，在随访7年后达到42.8%（见图4）。

图4. Ahmed引流阀植入术后随访期间的眼压动态变化

Fig. 4. Dynamics of the hypotensive effect of Ahmed valve implantation during the follow-up period

根据文献，对儿童Ahmed青光眼阀植入术的结果进行了比较分析（见表3）。

表格 3.儿童Ahmed青光眼阀植入术的比较结果

Table 3. Comparative results of Ahmed valve implantation in pediatric glaucoma

作者	患者数量(眼)	平均年龄(年)	既往手术,%	随访周期,月	1-5年内降压效果的持续性，%
作者	患者数量(眼)	平均年龄(年)	既往手术,%	随访周期,月	1	2	3	4	5
O.Albis-Donado(2010)[11]	106(128)	7.58	32.8	25.7	82	79	70	41	–
F.Al Mobarak(2009)[13]	36(42)	0.98	100	24	74	63	–	–	–
Y.Ou(2009)[14]	19(30)	1.8	93	57.6	63	50	50	41	33
H.K.Yang(2008)[17]	29(34)	5.5	44.1	–	69	46	–	–	–
Y.Morad(2003)[3]	44(60)	6	97	24.3	93	86	71	45	–
S.Balekudaru(2014)[18]	71(71)	6.8	67	37.8	97	80	–	–	–
R.Autratta(2007)[19]	76(76)	6.9	55.2	85.2	91	82	76	71	67
A.Chen(2015)[20]	100(136)	7.1	30	75.6	88	–	–	–	55
K.Spiess(2021)[21]	23(29)	2	–	85.4	68	64		54	54
M.Pakravan(2018)[16]	72(95)	7.9	–	51.3	81	72	66	62	59
提出的研究	52(67)	6.6	67.2	44.0	92	82	74	67	55

引流阀植入术中没发生任何术中并发症，术后并发症包括：

• 17只眼睛（25.3%）出现包裹性滤过泡（见图5）。在所有的病例中，都重新审视了引流盘，切除了上面的部分囊，引流管的位置保持稳定，术后眼压得到了代偿；

• 虹膜向引流管回缩，有3只眼出现瞳孔变形（4.5%）（见图6）；

• 一只眼的引流管出现了回缩（1.5%），由于眼球拉伸引流管的末端移至角膜缘。引流盘向前移动（见图7）；

• 有3只眼术后早期出现了睫状体脉络膜剥离（4.5%）（见图8），通过皮质类固醇保守治疗，有一例患者需要进行后巩膜环钻术；

• 两只眼球增大的眼睛有并发性白内障（3.0%），按计划进行了超声乳化术。

图5.滤过泡包裹

Fig. 5. Bleb encapsulation

图6.虹膜向引流管回缩（箭头所示）

Fig. 6. Retraction of the iris to the tube (shown by the arrow)

图7.引流管回缩

Fig. 7. Tube retraction

图8.一名术后完全性睫状体脱离患者的回声图

Fig. 8. Echogram of a patient with postoperative total ciliochoroidal detachment

发现有三只眼睛（4.5%）的引流管被侵蚀。有一例患儿术后3个月在患有水痘的情况下突发结膜炎(1.5%)而导致眼内炎(见图9)。在其他病例中，引流管被额外的异源植物覆盖，在整个随访期间，引流盘的位置保持稳定。有4只眼睛（6.0%）观察到视网膜脱落。在所有的病例中，都是在术后晚期，即6个月或更长时间在眼球增大患者中被诊断出来，而且与青光眼引流阀植入术的关系不大。

图9. Ahmed青光眼阀植入术后3个月因发生引流管侵蚀引发眼内炎的5岁儿童的眼睛

Fig. 9. The eye of a 5-year-old patient with endophthalmitis due to tube erosion 3 months after implantation of the Ahmed valve

在不同的文献中，儿童植入引流装置并发症的数量和性质有很大的不同。例如，在A.Chen[12]（44名患者，52只眼睛）等人的研究中，波动频率为84.6%，根据O.Albis-Donado等人[11]的研究，到28.9%。在表4中对比了我们的研究和文献[2, 3, 4, 11-16]中并发症的发生率[2, 3, 4, 11–16].

我们还分析了儿童Ahmed青光眼阀植入术后不良后果的风险因素（见表5）。

表格 5. Ahmed青光眼阀植入术后不良后果的风险因素

Table 5. Risk factors for unfavorable outcome after Ahmed valve implantation

风险因素	X2	p
年龄小于1岁	0.01	>0.05
眼前后轴比正常年龄标准增加20%	7.9	<0.05
年龄小于5岁	1.4	>0.05
眼压超过32毫米汞柱	20.1	<0.05
既往过滤型降压手术史	7.8	<0.05
既往非青光眼手术史	0.02	>0.05
既往睫状体破坏手术史	0.9	>0.05

具有统计学意义的因素是，与正常年龄标准相比，眼球前后轴增加20%或更多，手术时眼压超过 32毫米汞柱，以及以前进行过滤过型抗青光眼手术。

结论

当既往手术失败后，可以对难治性小儿青光眼进行Ahmed青光眼阀植入。此外，在某些情况下，如眼球增大、无晶状体眼、无玻璃体眼、眼前节发育不良伴前房角发育不全，Ahmed青光眼阀是降低眼压、保留视觉功能及眼球的唯一方法。在这些情况下，建议将这种干预作为第一次手术来进行。

同时，必须考虑到引流装置的有效性会随着时间的推移而下降，以及术后后期出现并发症的可能性，需要对这些患者进行长期动态随访。

附加信息

作者的贡献。所有作者确认他们符合ICMJE的国际作者标准（所有作者对文章的构思、研究和准备做出了实质性贡献，并在发表前阅读和批准了最终版本）。

资金来源。作者声明在进行这项研究时没有任何外部资助。

利益冲突。作者声明与本文的发表没有明显和潜在的利益冲突。

知情同意发表。作者已经获得了患者法定代表人的书面同意，可以公布医疗数据和照片。

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