Иммунный статус больных лимфопроли-феративными заболеваниями, осложненными оппортунистической инфекцией

Аннотация

Оппортунистические инфекции нередко осложняют течение лимфопролиферативных заболеваний. Изучение изменений иммунного статуса пациентов лимфопролиферативными заболеваниями, осложненными оппортунистической инфекцией, представляется актуальной проблемой

Полный текст

В настоящее время оппортунистические инфекции являются важной социально-медицинской проблемой в связи с ростом числа иммунокомпрометированных лиц в популяции [2, 4]. Под «оппортунистическими инфекциями» понимают инфекционный процесс, развивающийся на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма и вызываемый преимущественно апатогенными микроорганизмами или микроорганизмами со слабо выраженной патогенностью [3]. У больных лимфопролифератиными заболеваниями (ЛПЗ), по данным литературы, наблюдается снижение иммунного статуса, что является следствием как самого заболевания, так и результатом побочного действия цитостатических препаратов. Больные ЛПЗ, получающие иммуносупрессив-ную терапию, с дефектом системы фагоцитоза и нарушения клеточного и/или гуморального иммунитета имеют огромный риск развития инфекционных осложнений [5-7]. До настоящего времени остается актуальным изучение иммунологических особенностей больных ЛПЗ и оппортунистической инфекцией (ОИ). Оценка параметров иммунитета позволяет в ряде случаев разработать прогностические критерии относительно летальности и развития общей и бессобытийной выживаемости. Подходы такого рода в прогнозировании развития инфекционных осложнений у больных ЛПЗ в настоящее время отсутствуют [1, 5-7]. Целью нашей работы явилась оценка иммунологических показателей больных ЛПЗ, ассоциированных с ОИ. Задачами исследования было: 1. Оценить изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета больных ЛПЗ. 2. Изучить иммунологические особенности больных лимфопролифератив-ными заболеваниями, осложненными оппортунистической инфекцией различной этиологии. Материалы и методы Нами обследовано 260 больных лимфопролиферативными заболеваниями, из которых 167 мужчин и 93 женщины в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст составил 47,1±10,5 года. У всех больных диагноз лимфопролиферативного заболевания был верифицирован гистологически и сформулирован в соответствии с Международной классификацией болезней 10го пересмотра (МКБ-10). Нозологическая структура групп больных лимфопролифе-ративными заболеваниями, включенных в исследование, представлена на рисунке 1. 57 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Рис. 1. Нозологическая структура групп больных ЛПЗ, включенных в исследование Как видно из представленного рисунка, наибольшее число пациентов было с неходжкинскими лимфомами - 109 человек (41,9%), хроническим лимфолейкозом - 70 больных (26,9%), множественной ми-еломой 51 пациент (19,6%), и лимфомой Ходжкина 30 человек (11,5%). Группу сравнения составили 45 больных ЛПЗ, но без оппортунистической инфекции. Средний возраст обследуемых в группе сравнения составил 47,9±10,9 лет. Мужчин было 30 (66,7%), женщин - 15 (33,3%). Оценку иммунного статуса больных лимфопролиферативными заболеваниями с целью выявления характера иммунной дисфункции проводили при помощи стандартизированных методик. Изучались количественные и функциональные показатели клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета, уровни ключевых про-воспалительных и противовоспалительных интерлейкинов а также уровень ряда биомаркеров (ФНО-α, СРП). В качестве биологических материалов исследовали периферическую кровь, костный мозг, сыворотку крови, смывы из рото- и носоглотки, посевы из катетеров, биологические выделения. Также все больные (100%) проходили исследования для выявления маркеров вирусных гепатитов (ВГ). В качестве скрининг-диагностики проводилось исследование на наличие суммарных антител к вирусу гепатита С (анти-HBC) и поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) с помощью ИФА. При их выявлении больным помимо серологического обследования проводилось исследование сыворотки крови с помощью ПЦР-диагностики: качественное и количественное определение ДНК ВГВ и РНК ВГС. Из 260 пациентов, включенных в проспективное исследование у 215 (82,7%) установлены инфекционные осложнения различной этиологии и локализации, и/или положительные данные ИФА на наличие суммарных антител к ВПГ, ЦМВ, ВГВ. У остальных 45(17,3%) больных данные бактериологического, микологического, вирусологического исследований, а также серологические маркеры были отрицательными. Из показателей цитокинового статуса изучали: уровень ФНО-α, ИФ-γ, ΠΠ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови пациентов, определяли количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), IgA, IgG, 58 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. IgM, С-реактивного протеина (СРП). Результаты и их обсуждение В соответствии с поставленной задачей необходимо было дать общую оценку иммунологических параметров больных ЛПЗ. В таблице 1 представлены изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также некоторых биомаркеров больных НХЛ, ЛХ, ХЛЛ и ММ в сравнении с группой контроля. Таблица 1 Основные иммунологические показатели у больных ЛПЗ и оппортунистическими инфекциями в сравнении с контролем (M±m) Показатели НХЛ n=109 ЛХ n=30 ХЛЛ n=70 ММ n=51 Контроль n=45 ФНО-α, пг/мл 50,0±3,62* 43,2±4,98* 57,4±4,89* 43,8±4,55* 6,64±0,39 p<0,05 Интерферон - γ, ЕД/мл 8,26±0,09* 7,66±0,17* 2,18±0,12* 2,56±0,15* 6,68±0,32 p<0,05 ИЛ- 1β, пг/мл 5,83±0,35 7,18±0,71* 6,97±0,43* 7,62±0,48* 4,26±0,26 p<0,05 ИЛ - 4, пг/мл 12,5±0,90 13,4±1,48 13,3±1,13 14,5±1,29* 8,16±0,52 p<0,05 ИЛ - 6, пг/мл 24,2±1,65 27,3±2,98 27,5±2,15 27,4±2,25 20,4± 1,14 p<0,05 IgA, г/л 47,1±2,50* 48,6±4,60* 47,1±3,55* 84,5±4,38* 154,8±10,92 p<0,05 IgG, г/л 5,52±0,23* 5,24±0,31* 4,90±0,23* 5,84±0,37* 11,5±0,44 p<0,05 IgM, г/л 97,3±4,70* 90,6±7,36* 93,3±6,0* 125,2±3,52 148,7± 10,35 p<0,05 СРП, мг/л 14,6±1,29* 9,80±1,17 15,3±1,54* 9,61±0,60 4,23±0,20 p<0,05 С3-комплемент, г/л 0,89±0,05* 1,02±0,09 0,81±0,06* 0,96±0,08 1,21±0,04 p<0,05 С4-комплемент, г/л 0,47±0,04 0,59±0,09 0,46±0,05 0,57±0,03 0,38±0,03 p<0,05 ЦИК, ЕД/мл 68,9±0,31* 60,6±0,57* 76,6±0,43* 68,4±0,50* 57,6±1,64 p<0,05 ФА нейтрофи-лов, % 43,1± 1,19* 45,5±2,14* 35,6±1,42* 36,4±1,46* 68,0±1,90 p<0,05 ФА моноцитов, % 37,4±1,29* 37,3±1,95* 32,5±1,35* 39,2±1,67* 75,4±1,42 p<0,05 CD4+/CD8+лимфоциты 1,67±0,04* 1,81±0,05* 1,57±0,04* 1,67±0,04* 3,94±0,13 p<0,05 Нейтрофилы, абс*109 2,14±0,08* 2,77±0,13* 2,13±0,10* 2,78±0,22* 4,89±0,12 p<0,05 *р - достоверность разницы между группой контроля и основной группой. Как видно из представленной таблицы, иммунологические различия между нозологическими формами ЛПЗ носят количественный характер, направленность же изменений неоднозначна. Изменения показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета статистически достоверны и свидетельствуют о резком повышении способности лимфоцитов к спонтанной пролиферации и развитии иммунодефицитного состояния. Для оценки иммунологических особенностей течения оппортунистических инфекций у больных лимфопролифера-тивными заболеваниями необходимо было изучить характер инфекционных осложнений при лимфопролиферативных заболеваниях у исследуемых пациентов. Характеристика основных форм инфекционных осложнений представлена на рисунке 2. 59 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Рис. 2. Структура инфекционных осложнений у больных ЛПЗ Результаты исследований показали, что в структуре инфекционных осложнений лимфопролиферативных заболеваний ведущее место занимает инфекция дыхательной системы - 41,8%, реже лим-фопролиферативные заболевания осложняются инфекцией мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта - 29,2% и 21% соответственно. Отдельно следует отметить развитие вирусного гепатита у больных лимфопролиферативными заболеваниями. В структуре инфекционных осложнений они составляют 8%. Нами проанализированы изменения иммунологических показателей у больных ЛПЗ при ОИ различной этиологии: бактериальных, грибковых, и вирусных. Изучались параметры гуморального и клеточного иммунитета. Как характерные изменения у пациентов с положительными результатами бактериологического исследования, в сравнении с группой, где соответствующий возбудитель не выделялся, следует отметить достоверное повышение уровня таких биомаркеров, как ФНО-α (p<0,001), СРП (p<0,001). Из показателей гуморального иммунитета при некоторых бактериальных инфекциях установлено снижение уровней интерлейкинов. Показатель ИЛ-4 был достоверно сниженным (p<0,05) при всех изучаемых видах бактериальной флоры, уровень ИЛ-6 также снижался, за исключением штаммов Streptococcus (viridians, pyogenes) (p>0,05), таблица 2. Изменения содержания Ig А, G, M при ОИ бактериальной флоры так же представлены в таблице 2. Содержание IgA и IgG снижалось у больных ЛПЗ и верифицированной стрептококковой инфекцией, p<0,001. В других случаях, изменения были недостоверными, p>0,05. В собственном исследовании отмечено также снижение содержания С3-С4- компонентов комплемента при ОИ бактериальной этиологии у больных ЛПЗ (p<0,001). Необходимо добавить, что недостаточность комплемента, как результат вторичного иммунодефицита, проявляется нарушением опсонизации, фагоцитоза и разрушения микроорганизмов и сопровождается тяжелыми инфекциями, вплоть до сепсиса. 60 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Таблица 2 Изменения иммунологических показателей у больных ЛПЗ при оппортунистических инфекциях стафилококковой, стрептококковой и энтерококковой этиологии (Μ±σ) Показатели иммунитета Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Enterococcus si ip. нет n=214 есть n=46 нет n=223 есть n=37 нет n=236 есть n=24 ФНО-α, пг/мл 45,5±2,24 71,1±6,89 p<0,001 48,4±38,5 59,5±22,4 p>0,05 48,3±37,0 66,9±30,2 p<0,05 Интерферон - γ, ЕД/мл 2,42±0,97 2,0±1,0 p<0,01 2,37±0,99 2,20±1,04 p>0,05 2,39±0,98 1,93±1,07 p<0,05 ИЛ- 1β, пг/мл 7,12±3,54 4,48±3,67 p<0,001 6,73±3,68 6,14±3,8 p>0,05 6,79±3,7 5,29±3,5 p>0,05 ИЛ - 4, пг/мл 13,8±8,9 10,6±10,1 p<0,05 13,0±9,23 14,2±9,1 p>0,05 13,7±9,0 8,03±9,5 p<0,01 ИЛ - 6, пг/мл 26,9±16,9 22,1±17,2 p>0,05 25,2±16,9 31,4±17,0 p<0,05 27,5±16,5 11,7±16,3 p<0,001 Ig A, г/л 58,4±19,3 36,8±25,1 p<0,001 55,5±38,4 49,1±29,2 p>0,05 57,1±55,2 30,3±28,9 p<0,05 Ig G, г/л 5,69±3,2 3,98±1,83 p<0,001 5,49±3,27 4,72±2,18 p>0,05 5,44±2,63 4,86±4,52 p>0,05 Ig M, г/л 102,8±74,3 91,9±51,5 p>0,05 101,8±73,4 95,5±54,1 p>0,05 101,9±72,8 90,4±48,0 p>0,05 ЄРИ, мг/л 11,6±10,2 20,8±16,7 p<0,001 12,9±6,17 13,3±12,8 p>0,05 12,2±11,3 23,2±15,1 p<0,001 Є3-комплемент, г/л 0,96±0,51 0,62±0,41 p<0,001 0,93±0,53 0,69±0,33 p<0,01 0,94±0,51 0,50±0,37 p<0,001 Є4-комплемент, г/л 0,55±0,19 0,17±0,09 p<0,001 0,53±0,50 0,19±0,09 p<0,001 0,51±0,49 0,18±0,10 p<0,01 ЦИК, ЕД/мл 64,5±31,8 95,5±32,4 p<0,001 67,3±35,8 85,8±9,7 p<0,01 67,3±33,4 96,3±28,3 p<0,001 ФА нейтрофилов, % 41,7±12,3 32,4±9,1 p<0,001 40,9±12,8 34,9±7,4 p<0,01 41,1±12,2 29,1±8,0 p<0,001 ФА моноцитов, % 38,1±12,7 28,4±7,6 p<0,001 37,3±13,1 30,9±6,0 p<0,01 37,6±12,4 25,1±6,27 p<0,001 CD4+/CD8+лимфоциты 1,72±0,36 1,37±0,27 p<0,001 1,68±0,38 1,50±0,19 p<0,01 1,69±0,37 1,37±0,21 p<0,001 Нейтрофилы, абс*109 2,38±0,83 1,91±0,87 p<0,001 2,32±0,89 2,12±0,62 p>0,05 2,35±0,86 1,75±0,67 p<0,01 - достоверность разницы показателей по критерию Стьюдента односто- *р<0,05 роннему. Относительно показателей клеточного иммунитета (ФА нейтрофилов и моноцитов, соотношения CD4+/CD8+- лимфоцитов, числа нейтрофилов), следует отметить достоверно более низкие показатели (p<0,001) у больных ЛПЗ и ОИ бактериальной этиологии. Исключение составила стафилококковая инфекция, которая не сопровождалась существенными изменениями числа нейтрофилов. При анализе данных, полученных в группах больных ЛПЗ, осложненных ОИ грибковой природы (табл. 3), необходимо отметить наличие супрессии показателей гуморального иммунитета. Аспергиллезная инфекция сопровождалась также изменениями уровней интерлейкинов (1β,4,6, p<0,001), инфекции Candida - ИЛ -4 и ИЛ - 6, p<0,05. В обеих группах можно отметить снижение С3- С4-компонентов комплемента (p<0,001), а также соответствующую реакцию клеточного иммунитета (ФА нейтрофилов, ФА моноцитов, соотношения CD4+/CD8+-лимфоцитов, уровня нейтрофилов, p<0,001). Снижение ИФ-γ в обеих группах и уровней Ig А и Ig М в ответ на инвазию Aspergillus, IgA - при кандидозе было недостоверным, при достоверном 61 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. приросте уровня ЦИК (p<0,001). Также сле- маркеров - ФНО-α и СРП при микотиче-дует отметить выраженный прирост био- ских инфекциях у больных ЛПЗ (p<0,001). Таблица 3 Изменения иммунологических показателей больных ЛПЗ при оппортунистической грибковой инфекции Показате Aspergillus spp. Candida spp. ли иммунитета нет n=247 есть n=13 нет n=225 есть n=35 ФНО-α, 47,6±34,0 96,3±55,3 47,9±36,8 63,6±34,4 пг/мл p<0,001 p<0,05 Интерферон - γ, ЕД/мл 2,37±0,98 1,95±1,16 p>0,05 2,39±0,97 2,05±1,13 p>0,05 ИЛ- 1β, 6,83±3,61 3,26±3,03 6,79±3,58 5,68±4,30 пг/мл p<0,001 p>0,05 ИЛ - 4, 13,6±9,12 5,19±5,08 13,9±9,06 8,86±9,04 пг/мл p<0,01 p<0,01 ИЛ - 6, 26,9±16,9 10,5±9,08 27,9±16,4 14,1±13,9 пг/мл p<0,001 p<0,001 Ig A, мг/л 55,7±52,4 34,6±30,4 p>0,05 57,3±55,8 37,1±29,2 p<0,05 Ig G, г/л 5,49±3,17 3,42±1,82 5,62±3,25 3,83±1,70 p<0,05 p<0,01 Ig M, г/л 101,4±71,5 92,3±58,8 p>0,05 104,5±73,3 78,1±47,0 p<0,05 ЄРП, мг/л 12,1±9,91 35,7±2,43 12,1±11,0 20,0±1,63 p<0,001 p<0,001 C3- 0,92±0,50 0,43±0,39 0,95±0,51 0,57±0,44 комплемент, г/л p<0,001 p<0,001 C4- 0,50±0,18 0,15±0,11 0,53±0,50 0,19±0,09 комплемент, г/л p<0,001 p<0,001 ЦИК, ЕД/мл 67,3±31,4 119,6±42,9 p<0,001 66,1±33,4 94,6±26,9 p<0,001 ФА 40,7±12,1 27,2±10,0 41,1±12,5 32,9±8,48 нейтрофилов, % p<0,001 p<0,001 ФА моно 37,0±12,4 24,8±8,45 37,6±12,7 29,1 ±7,53 цитов, % p<0,001 p<0,001 CD4+/CD8 1,68±0,36 1,21±0,30 1,69±0,37 1,46±0,29 +- лимфоциты p<0,001 p<0,001 Нейтрофи-лы, абс*109 2,35±0,84 1,15±0,19 p<0,001 2,40±0,85 1,60±0,53 p<0,001 & р<0,05 - достоверность разницы показателей по критерию Стьюдента одностороннему. У больных ЛПЗ и ОИ вирусной этиологии (табл. 4) наблюдается разнонаправленная супрессия показателей клеточного и гуморального иммунитета, которая выражается в достоверном снижении содержания ИФ-γ (Epstein-Barr virus, p<0,05), ИЛ - 1β (H. virus, Epstein-Barr virus, p<0,01), компонентов С3- (H. virus, Epstein-Barr virus, p<0,001) и С4-комплемента (H. virus, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, p<0,01), а также нейтропении (H. virus, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, p<0,001). Из биомаркеров можно отметить прирост ФНО-α (Epstein-Barr virus, p<0,01) и СРП (Epstein-Barr virus, p<0,05). 62 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Таблица 4 Изменения иммунологических показателей у больных ЛПЗ при оппортунистической вирусной инфекции Показатели иммунитета Herpes virus Cytomegalovirus Epstein-Barr virus нет n=238 есть n=22 нет n=240 есть n=20 нет n=130 есть n=130 ФНО-α, пг/мл 49,3±37,8 57,3±22,2 p>0,05 49,3±37,7 58,4±23,1 p>0,05 42,9±30,7 57,1±40,9 p<0,01 Интерферон - γ, ЕД/мл 2,35±0,98 2,33±1,22 p>0,05 2,35±1,0 2,28±0,97 p>0,05 2,50±0,97 2,19±1,0 p<0,05 ИЛ- 1β, пг/мл 6,81±3,67 4,9±3,66 p<0,05 6,69±3,67 6,14±4,06 p>0,05 7,34±3,45 5,96±3,83 p<0,01 ИЛ - 4, пг/мл 13,3±9,20 12,7±9,40 p>0,05 13,2±9,22 12,8±9,27 p>0,05 13,3±8,88 13,1±9,55 p>0,05 ИЛ - 6, пг/мл 26,3±17,0 23,8±17,6 p>0,05 26,0±17,1 26,3±16,2 p>0,05 25,5±15,9 26,7±18,1 p>0,05 Ig A, г/л 55,4±53,7 45,9±27,2 p>0,05 55,3±52,4 45,9±26,5 p>0,05 59,4±54,2 49,8±45,4 p>0,05 Ig G, г/л 5,47±3,22 4,49±2,08 p>0,05 5,46±3,23 4,50±1,71 p>0,05 5,59±3,80 5,17±2,31 p>0,05 Ig M, г/л 102,0±72,5 88,9±49,0 p>0,05 101,9±72,2 89,7±51,9 p>0,05 109,2±87,0 92,6±48,8 p>0,05 СРП, мг/л 13,2±12,3 13,8±9,34 p>0,05 13,1±12,3 14,8±9,60 p>0,05 11,4±10,2 15,1±12,8 p<0,05 С3-комплемент, г/л 0,92±0,52 0,68±0,39 p<0,05 0,91±0,52 0,77±0,43 p>0,05 1,01±0,50 0,79±0,51 p<0,001 С4-комплемент, г/л 0,50±0,46 0,25±0,23 p<0,05 0,51±0,49 0,17±0,08 p<0,01 0,57±0,52 0,40±0,38 p<0,01 ЦИК, ЕД/мл 68,7±34,8 83,4±18,8 p>0,05 68,5±34,7 87,2±15,3 p<0,05 65,2±34,9 74,7±32,4 p<0,05 ФА нейтрофилов, % 40,3±12,6 37,1±8,46 p>0,05 40,5±12,6 34,8±7,12 p<0,05 40,9±11,9 39,2±12,7 p>0,05 ФА моноцитов, % 36,7±12,8 32,9±8,13 p>0,05 36,8±12,8 32,0±4,81 p>0,05 38,7±12,3 34,1±12,3 p<0,01 OT4+æD8+лимфоциты 1,67±0,38 1,55±0,21 p>0,05 1,67±0,38 1,48±0,17 p<0,05 1,73±0,35 1,59±0,38 p<0,01 Нейтрофилы, абс*109 2,33±0,88 1,87±0,44 p<0,05 2,39±0,82 1,16±0,25 p<0,001 2,60±0,88 1,99±0,72 p<0,001 - достоверность разницы показателей по критерию Стьюдента односто- *р<0,05 роннему. Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о разнонаправленных изменениях иммунологических показателей в зависимости от этиологии оппортунистической инфекции, осложнившей течение лимфопролиферативного заболевания. Выводы 1. Вторичная иммунологическая недостаточность у больных лимфопролифе-ративными заболеваниями обусловлена снижением количества или функциональной несостоятельностью клеток, необходимых для адекватного иммунного ответа. 2. Из показателей гуморального иммунитета при бактериальной инфекции, осложнившей течение лимфопролифера-тивного заболевания, наблюдалось снижение уровня интерлейкинов (ИЛ4,6), Ig A и Ig G и С3-С4-компонентов комплемента, а из показателей клеточного иммунитета следует отметить углубление нейтропении и резкое снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов. При развитии грибковой инфекции у больных лимфопролиферативными заболеваниями выявлена супрессия показателей гуморального иммунитета. Оппор 63 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. тунистическая инфекция вирусной этиологии у больных лимфопролиферативны-ми заболеваниями характеризуется разнонаправленными изменениями клеточного и гуморального иммунитета.