LYMPHOPROLIFERATIVE DISEASES COMPLICATED BY OPPORTUNISTIC INFECTIONS

Cover Page

Abstract


Opportunistic infections often complicate the course of lymphoproliferative disorders. Study of changes of the immune status of patients with lymphoproliferative diseases complicated by opportunistic infection, it is an urgent problem.

Full Text

В настоящее время оппортунистические инфекции являются важной социально-медицинской проблемой в связи с ростом числа иммунокомпрометированных лиц в популяции [2,4]. Под «оппортунистическими инфекциями» понимают инфекционный процесс, развивающийся на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма и вызываемый преимущественно апатогенными микроорганизмами или микроорганизмами со слабо выраженной патогенностью [3]. У больных лимфопролифератиными заболеваниями (ЛПЗ), по данным литературы, наблюдается снижение иммунного статуса, что является следствием как самого заболевания, так и результатом побочного действия цитостатических препаратов. Больные ЛПЗ, получающие иммуносупрессив-ную терапию, с дефектом системы фагоцитоза и нарушения клеточного и/или гуморального иммунитета имеют огромный риск развития инфекционных осложнений [5-7]. До настоящего времени остается актуальным изучение иммунологических особенностей больных ЛПЗ и оппортунистической инфекцией (ОИ). Оценка параметров иммунитета позволяет в ряде случаев разработать прогностические критерии относительно летальности и развития общей и бессобытийной выживаемости. Подходы такого рода в прогнозировании развития инфекционных осложнений у больных ЛПЗ в настоящее время отсутствуют [1,5-7]. Целью нашей работы явилась оценка иммунологических показателей больных ЛПЗ, ассоциированных с ОИ. Задачами исследования было: 1. Оценить изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета больных ЛПЗ. 2. Изучить иммунологические особенности больных лимфопролифератив-ными заболеваниями, осложненными оппортунистической инфекцией различной этиологии. Материалы и методы Нами обследовано 260 больных лимфопролиферативными заболеваниями, из которых 167 мужчин и 93 женщины в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст составил 47,1±10,5 года. У всех больных диагноз лимфопролиферативного заболевания был верифицирован гистологически и сформулирован в соответствии с Международной классификацией болезней 10го пересмотра (МКБ-10). Нозологическая структура групп больных лимфопролифе-ративными заболеваниями, включенных в исследование, представлена на рисунке 1. 57 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Рис. 1. Нозологическая структура групп больных ЛПЗ, включенных в исследование Как видно из представленного рисунка, наибольшее число пациентов было с неходжкинскими лимфомами - 109 человек (41,9%), хроническим лимфолейкозом - 70 больных (26,9%), множественной ми-еломой 51 пациент (19,6%), и лимфомой Ходжкина 30 человек (11,5%). Группу сравнения составили 45 больных ЛПЗ, но без оппортунистической инфекции. Средний возраст обследуемых в группе сравнения составил 47,9±10,9 лет. Мужчин было 30 (66,7%), женщин - 15 (33,3%). Оценку иммунного статуса больных лимфопролиферативными заболеваниями с целью выявления характера иммунной дисфункции проводили при помощи стандартизированных методик. Изучались количественные и функциональные показатели клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета, уровни ключевых про-воспалительных и противовоспалительных интерлейкинов а также уровень ряда биомаркеров (ФНО-α, СРП). В качестве биологических материалов исследовали периферическую кровь, костный мозг, сыворотку крови, смывы из рото- и носоглотки, посевы из катетеров, биологические выделения. Также все больные (100%) проходили исследования для выявления маркеров вирусных гепатитов (ВГ). В качестве скрининг-диагностики проводилось исследование на наличие суммарных антител к вирусу гепатита С (анти-HBC) и поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) с помощью ИФА. При их выявлении больным помимо серологического обследования проводилось исследование сыворотки крови с помощью ПЦР-диагностики: качественное и количественное определение ДНК ВГВ и РНК ВГС. Из 260 пациентов, включенных в проспективное исследование у 215 (82,7%) установлены инфекционные осложнения различной этиологии и локализации, и/или положительные данные ИФА на наличие суммарных антител к ВПГ, ЦМВ, ВГВ. У остальных 45(17,3%) больных данные бактериологического, микологического, вирусологического исследований, а также серологические маркеры были отрицательными. Из показателей цитокинового статуса изучали: уровень ФНО-α, ИФ-γ, ΠΠ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови пациентов, определяли количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), IgA, IgG, 58 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. IgM, С-реактивного протеина (СРП). Результаты и их обсуждение В соответствии с поставленной задачей необходимо было дать общую оценку иммунологических параметров больных ЛПЗ. В таблице 1 представлены изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также некоторых биомаркеров больных НХЛ, ЛХ, ХЛЛ и ММ в сравнении с группой контроля. Таблица 1 Основные иммунологические показатели у больных ЛПЗ и оппортунистическими инфекциями в сравнении с контролем (M±m) Показатели НХЛ n=109 ЛХ n=30 ХЛЛ n=70 ММ n=51 Контроль n=45 ФНО-α, пг/мл 50,0±3,62* 43,2±4,98* 57,4±4,89* 43,8±4,55* 6,64±0,39 p<0,05 Интерферон - γ, ЕД/мл 8,26±0,09* 7,66±0,17* 2,18±0,12* 2,56±0,15* 6,68±0,32 p<0,05 ИЛ- 1β, пг/мл 5,83±0,35 7,18±0,71* 6,97±0,43* 7,62±0,48* 4,26±0,26 p<0,05 ИЛ - 4, пг/мл 12,5±0,90 13,4±1,48 13,3±1,13 14,5±1,29* 8,16±0,52 p<0,05 ИЛ - 6, пг/мл 24,2±1,65 27,3±2,98 27,5±2,15 27,4±2,25 20,4± 1,14 p<0,05 IgA, г/л 47,1±2,50* 48,6±4,60* 47,1±3,55* 84,5±4,38* 154,8±10,92 p<0,05 IgG, г/л 5,52±0,23* 5,24±0,31* 4,90±0,23* 5,84±0,37* 11,5±0,44 p<0,05 IgM, г/л 97,3±4,70* 90,6±7,36* 93,3±6,0* 125,2±3,52 148,7± 10,35 p<0,05 СРП, мг/л 14,6±1,29* 9,80±1,17 15,3±1,54* 9,61±0,60 4,23±0,20 p<0,05 С3-комплемент, г/л 0,89±0,05* 1,02±0,09 0,81±0,06* 0,96±0,08 1,21±0,04 p<0,05 С4-комплемент, г/л 0,47±0,04 0,59±0,09 0,46±0,05 0,57±0,03 0,38±0,03 p<0,05 ЦИК, ЕД/мл 68,9±0,31* 60,6±0,57* 76,6±0,43* 68,4±0,50* 57,6±1,64 p<0,05 ФА нейтрофи-лов, % 43,1± 1,19* 45,5±2,14* 35,6±1,42* 36,4±1,46* 68,0±1,90 p<0,05 ФА моноцитов, % 37,4±1,29* 37,3±1,95* 32,5±1,35* 39,2±1,67* 75,4±1,42 p<0,05 CD4+/CD8+лимфоциты 1,67±0,04* 1,81±0,05* 1,57±0,04* 1,67±0,04* 3,94±0,13 p<0,05 Нейтрофилы, абс*109 2,14±0,08* 2,77±0,13* 2,13±0,10* 2,78±0,22* 4,89±0,12 p<0,05 *р - достоверность разницы между группой контроля и основной группой. Как видно из представленной таблицы, иммунологические различия между нозологическими формами ЛПЗ носят количественный характер, направленность же изменений неоднозначна. Изменения показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета статистически достоверны и свидетельствуют о резком повышении способности лимфоцитов к спонтанной пролиферации и развитии иммунодефицитного состояния. Для оценки иммунологических особенностей течения оппортунистических инфекций у больных лимфопролифера-тивными заболеваниями необходимо было изучить характер инфекционных осложнений при лимфопролиферативных заболеваниях у исследуемых пациентов. Характеристика основных форм инфекционных осложнений представлена на рисунке 2. 59 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Рис. 2. Структура инфекционных осложнений у больных ЛПЗ Результаты исследований показали, что в структуре инфекционных осложнений лимфопролиферативных заболеваний ведущее место занимает инфекция дыхательной системы - 41,8%, реже лим-фопролиферативные заболевания осложняются инфекцией мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта - 29,2% и 21% соответственно. Отдельно следует отметить развитие вирусного гепатита у больных лимфопролиферативными заболеваниями. В структуре инфекционных осложнений они составляют 8%. Нами проанализированы изменения иммунологических показателей у больных ЛПЗ при ОИ различной этиологии: бактериальных, грибковых, и вирусных. Изучались параметры гуморального и клеточного иммунитета. Как характерные изменения у пациентов с положительными результатами бактериологического исследования, в сравнении с группой, где соответствующий возбудитель не выделялся, следует отметить достоверное повышение уровня таких биомаркеров, как ФНО-α (p<0,001), СРП (p<0,001). Из показателей гуморального иммунитета при некоторых бактериальных инфекциях установлено снижение уровней интерлейкинов. Показатель ИЛ-4 был достоверно сниженным (p<0,05) при всех изучаемых видах бактериальной флоры, уровень ИЛ-6 также снижался, за исключением штаммов Streptococcus (viridians, pyogenes) (p>0,05), таблица 2. Изменения содержания Ig А, G, M при ОИ бактериальной флоры так же представлены в таблице 2. Содержание IgA и IgG снижалось у больных ЛПЗ и верифицированной стрептококковой инфекцией, p<0,001. В других случаях, изменения были недостоверными, p>0,05. В собственном исследовании отмечено также снижение содержания С3-С4- компонентов комплемента при ОИ бактериальной этиологии у больных ЛПЗ (p<0,001). Необходимо добавить, что недостаточность комплемента, как результат вторичного иммунодефицита, проявляется нарушением опсонизации, фагоцитоза и разрушения микроорганизмов и сопровождается тяжелыми инфекциями, вплоть до сепсиса. 60 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Таблица 2 Изменения иммунологических показателей у больных ЛПЗ при оппортунистических инфекциях стафилококковой, стрептококковой и энтерококковой этиологии (Μ±σ) Показатели иммунитета Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Enterococcus si ip. нет n=214 есть n=46 нет n=223 есть n=37 нет n=236 есть n=24 ФНО-α, пг/мл 45,5±2,24 71,1±6,89 p<0,001 48,4±38,5 59,5±22,4 p>0,05 48,3±37,0 66,9±30,2 p<0,05 Интерферон - γ, ЕД/мл 2,42±0,97 2,0±1,0 p<0,01 2,37±0,99 2,20±1,04 p>0,05 2,39±0,98 1,93±1,07 p<0,05 ИЛ- 1β, пг/мл 7,12±3,54 4,48±3,67 p<0,001 6,73±3,68 6,14±3,8 p>0,05 6,79±3,7 5,29±3,5 p>0,05 ИЛ - 4, пг/мл 13,8±8,9 10,6±10,1 p<0,05 13,0±9,23 14,2±9,1 p>0,05 13,7±9,0 8,03±9,5 p<0,01 ИЛ - 6, пг/мл 26,9±16,9 22,1±17,2 p>0,05 25,2±16,9 31,4±17,0 p<0,05 27,5±16,5 11,7±16,3 p<0,001 Ig A, г/л 58,4±19,3 36,8±25,1 p<0,001 55,5±38,4 49,1±29,2 p>0,05 57,1±55,2 30,3±28,9 p<0,05 Ig G, г/л 5,69±3,2 3,98±1,83 p<0,001 5,49±3,27 4,72±2,18 p>0,05 5,44±2,63 4,86±4,52 p>0,05 Ig M, г/л 102,8±74,3 91,9±51,5 p>0,05 101,8±73,4 95,5±54,1 p>0,05 101,9±72,8 90,4±48,0 p>0,05 ЄРИ, мг/л 11,6±10,2 20,8±16,7 p<0,001 12,9±6,17 13,3±12,8 p>0,05 12,2±11,3 23,2±15,1 p<0,001 Є3-комплемент, г/л 0,96±0,51 0,62±0,41 p<0,001 0,93±0,53 0,69±0,33 p<0,01 0,94±0,51 0,50±0,37 p<0,001 Є4-комплемент, г/л 0,55±0,19 0,17±0,09 p<0,001 0,53±0,50 0,19±0,09 p<0,001 0,51±0,49 0,18±0,10 p<0,01 ЦИК, ЕД/мл 64,5±31,8 95,5±32,4 p<0,001 67,3±35,8 85,8±9,7 p<0,01 67,3±33,4 96,3±28,3 p<0,001 ФА нейтрофилов, % 41,7±12,3 32,4±9,1 p<0,001 40,9±12,8 34,9±7,4 p<0,01 41,1±12,2 29,1±8,0 p<0,001 ФА моноцитов, % 38,1±12,7 28,4±7,6 p<0,001 37,3±13,1 30,9±6,0 p<0,01 37,6±12,4 25,1±6,27 p<0,001 CD4+/CD8+лимфоциты 1,72±0,36 1,37±0,27 p<0,001 1,68±0,38 1,50±0,19 p<0,01 1,69±0,37 1,37±0,21 p<0,001 Нейтрофилы, абс*109 2,38±0,83 1,91±0,87 p<0,001 2,32±0,89 2,12±0,62 p>0,05 2,35±0,86 1,75±0,67 p<0,01 - достоверность разницы показателей по критерию Стьюдента односто- *р<0,05 роннему. Относительно показателей клеточного иммунитета (ФА нейтрофилов и моноцитов, соотношения CD4+/CD8+- лимфоцитов, числа нейтрофилов), следует отметить достоверно более низкие показатели (p<0,001) у больных ЛПЗ и ОИ бактериальной этиологии. Исключение составила стафилококковая инфекция, которая не сопровождалась существенными изменениями числа нейтрофилов. При анализе данных, полученных в группах больных ЛПЗ, осложненных ОИ грибковой природы (табл. 3), необходимо отметить наличие супрессии показателей гуморального иммунитета. Аспергиллезная инфекция сопровождалась также изменениями уровней интерлейкинов (1β,4,6, p<0,001), инфекции Candida - ИЛ -4 и ИЛ - 6, p<0,05. В обеих группах можно отметить снижение С3- С4-компонентов комплемента (p<0,001), а также соответствующую реакцию клеточного иммунитета (ФА нейтрофилов, ФА моноцитов, соотношения CD4+/CD8+-лимфоцитов, уровня нейтрофилов, p<0,001). Снижение ИФ-γ в обеих группах и уровней Ig А и Ig М в ответ на инвазию Aspergillus, IgA - при кандидозе было недостоверным, при достоверном 61 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. приросте уровня ЦИК (p<0,001). Также сле- маркеров - ФНО-α и СРП при микотиче-дует отметить выраженный прирост био- ских инфекциях у больных ЛПЗ (p<0,001). Таблица 3 Изменения иммунологических показателей больных ЛПЗ при оппортунистической грибковой инфекции Показате Aspergillus spp. Candida spp. ли иммунитета нет n=247 есть n=13 нет n=225 есть n=35 ФНО-α, 47,6±34,0 96,3±55,3 47,9±36,8 63,6±34,4 пг/мл p<0,001 p<0,05 Интерферон - γ, ЕД/мл 2,37±0,98 1,95±1,16 p>0,05 2,39±0,97 2,05±1,13 p>0,05 ИЛ- 1β, 6,83±3,61 3,26±3,03 6,79±3,58 5,68±4,30 пг/мл p<0,001 p>0,05 ИЛ - 4, 13,6±9,12 5,19±5,08 13,9±9,06 8,86±9,04 пг/мл p<0,01 p<0,01 ИЛ - 6, 26,9±16,9 10,5±9,08 27,9±16,4 14,1±13,9 пг/мл p<0,001 p<0,001 Ig A, мг/л 55,7±52,4 34,6±30,4 p>0,05 57,3±55,8 37,1±29,2 p<0,05 Ig G, г/л 5,49±3,17 3,42±1,82 5,62±3,25 3,83±1,70 p<0,05 p<0,01 Ig M, г/л 101,4±71,5 92,3±58,8 p>0,05 104,5±73,3 78,1±47,0 p<0,05 ЄРП, мг/л 12,1±9,91 35,7±2,43 12,1±11,0 20,0±1,63 p<0,001 p<0,001 C3- 0,92±0,50 0,43±0,39 0,95±0,51 0,57±0,44 комплемент, г/л p<0,001 p<0,001 C4- 0,50±0,18 0,15±0,11 0,53±0,50 0,19±0,09 комплемент, г/л p<0,001 p<0,001 ЦИК, ЕД/мл 67,3±31,4 119,6±42,9 p<0,001 66,1±33,4 94,6±26,9 p<0,001 ФА 40,7±12,1 27,2±10,0 41,1±12,5 32,9±8,48 нейтрофилов, % p<0,001 p<0,001 ФА моно 37,0±12,4 24,8±8,45 37,6±12,7 29,1 ±7,53 цитов, % p<0,001 p<0,001 CD4+/CD8 1,68±0,36 1,21±0,30 1,69±0,37 1,46±0,29 +- лимфоциты p<0,001 p<0,001 Нейтрофи-лы, абс*109 2,35±0,84 1,15±0,19 p<0,001 2,40±0,85 1,60±0,53 p<0,001 & р<0,05 - достоверность разницы показателей по критерию Стьюдента одностороннему. У больных ЛПЗ и ОИ вирусной этиологии (табл. 4) наблюдается разнонаправленная супрессия показателей клеточного и гуморального иммунитета, которая выражается в достоверном снижении содержания ИФ-γ (Epstein-Barr virus, p<0,05), ИЛ - 1β (H. virus, Epstein-Barr virus, p<0,01), компонентов С3- (H. virus, Epstein-Barr virus, p<0,001) и С4-комплемента (H. virus, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, p<0,01), а также нейтропении (H. virus, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, p<0,001). Из биомаркеров можно отметить прирост ФНО-α (Epstein-Barr virus, p<0,01) и СРП (Epstein-Barr virus, p<0,05). 62 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Таблица 4 Изменения иммунологических показателей у больных ЛПЗ при оппортунистической вирусной инфекции Показатели иммунитета Herpes virus Cytomegalovirus Epstein-Barr virus нет n=238 есть n=22 нет n=240 есть n=20 нет n=130 есть n=130 ФНО-α, пг/мл 49,3±37,8 57,3±22,2 p>0,05 49,3±37,7 58,4±23,1 p>0,05 42,9±30,7 57,1±40,9 p<0,01 Интерферон - γ, ЕД/мл 2,35±0,98 2,33±1,22 p>0,05 2,35±1,0 2,28±0,97 p>0,05 2,50±0,97 2,19±1,0 p<0,05 ИЛ- 1β, пг/мл 6,81±3,67 4,9±3,66 p<0,05 6,69±3,67 6,14±4,06 p>0,05 7,34±3,45 5,96±3,83 p<0,01 ИЛ - 4, пг/мл 13,3±9,20 12,7±9,40 p>0,05 13,2±9,22 12,8±9,27 p>0,05 13,3±8,88 13,1±9,55 p>0,05 ИЛ - 6, пг/мл 26,3±17,0 23,8±17,6 p>0,05 26,0±17,1 26,3±16,2 p>0,05 25,5±15,9 26,7±18,1 p>0,05 Ig A, г/л 55,4±53,7 45,9±27,2 p>0,05 55,3±52,4 45,9±26,5 p>0,05 59,4±54,2 49,8±45,4 p>0,05 Ig G, г/л 5,47±3,22 4,49±2,08 p>0,05 5,46±3,23 4,50±1,71 p>0,05 5,59±3,80 5,17±2,31 p>0,05 Ig M, г/л 102,0±72,5 88,9±49,0 p>0,05 101,9±72,2 89,7±51,9 p>0,05 109,2±87,0 92,6±48,8 p>0,05 СРП, мг/л 13,2±12,3 13,8±9,34 p>0,05 13,1±12,3 14,8±9,60 p>0,05 11,4±10,2 15,1±12,8 p<0,05 С3-комплемент, г/л 0,92±0,52 0,68±0,39 p<0,05 0,91±0,52 0,77±0,43 p>0,05 1,01±0,50 0,79±0,51 p<0,001 С4-комплемент, г/л 0,50±0,46 0,25±0,23 p<0,05 0,51±0,49 0,17±0,08 p<0,01 0,57±0,52 0,40±0,38 p<0,01 ЦИК, ЕД/мл 68,7±34,8 83,4±18,8 p>0,05 68,5±34,7 87,2±15,3 p<0,05 65,2±34,9 74,7±32,4 p<0,05 ФА нейтрофилов, % 40,3±12,6 37,1±8,46 p>0,05 40,5±12,6 34,8±7,12 p<0,05 40,9±11,9 39,2±12,7 p>0,05 ФА моноцитов, % 36,7±12,8 32,9±8,13 p>0,05 36,8±12,8 32,0±4,81 p>0,05 38,7±12,3 34,1±12,3 p<0,01 OT4+æD8+лимфоциты 1,67±0,38 1,55±0,21 p>0,05 1,67±0,38 1,48±0,17 p<0,05 1,73±0,35 1,59±0,38 p<0,01 Нейтрофилы, абс*109 2,33±0,88 1,87±0,44 p<0,05 2,39±0,82 1,16±0,25 p<0,001 2,60±0,88 1,99±0,72 p<0,001 - достоверность разницы показателей по критерию Стьюдента односто- *р<0,05 роннему. Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о разнонаправленных изменениях иммунологических показателей в зависимости от этиологии оппортунистической инфекции, осложнившей течение лимфопролиферативного заболевания. Выводы 1. Вторичная иммунологическая недостаточность у больных лимфопролифе-ративными заболеваниями обусловлена снижением количества или функциональной несостоятельностью клеток, необходимых для адекватного иммунного ответа. 2. Из показателей гуморального иммунитета при бактериальной инфекции, осложнившей течение лимфопролифера-тивного заболевания, наблюдалось снижение уровня интерлейкинов (ИЛ4,6), Ig A и Ig G и С3-С4-компонентов комплемента, а из показателей клеточного иммунитета следует отметить углубление нейтропении и резкое снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов. При развитии грибковой инфекции у больных лимфопролиферативными заболеваниями выявлена супрессия показателей гуморального иммунитета. Оппор 63 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. тунистическая инфекция вирусной этиологии у больных лимфопролиферативны-ми заболеваниями характеризуется разнонаправленными изменениями клеточного и гуморального иммунитета.

About the authors

N B Bulieva

Email: nat-bulieva@yandex.ru

References

  1. Антонов В.Г. Патогенез онкологических заболеваний: иммунные и биохимические феномены и механизмы. Внеклеточные и клеточные механизмы общей иммунодепрессии и иммунной резистентности / В.Г. Антонов, В.К. Козлов // Цитокины и воспаление. - 2004. - Т. 3, №1. - С. 8-19.
  2. Асратян А.А. Простой герпес и цитомегаловирусная инфекция / А.А. Асратян, С.М. Казарян, С.Г. Марданлы. -Электрогорск, 2007. - 43 с.
  3. Багирова Н.С. Бактериемии у больных гемобластозами / Н.С. Багирова, Н.В. Дмитриева // Проблемы гематологии. - 2002. - № 4. - С. 21-33.
  4. Гемобластозы на территории России: распространенность и смертность (1999-2007 гг.) / И.А. Бондаренко [и др.] // Вестник гематологии. - 2010. -Т. 6, №2. - С. 18-19.
  5. Вирусные инфекции у онкологических больных / Г.И. Сторожаков [и др.] // Энциклопедия клинической онкологии / под ред. М.И. Давыдова, Г.Л. Вышковского. - М.: РЛС, 2005. - С. 888-894.
  6. Клясова Г.А. Фунгемия у больных с гемобластозами и ее исходы / Г.А. Клясова, Н.А. Петрова, Л.К. Алехина // Проблемы гематологии. - 2002. - № 1. - С. 39.

Statistics

Views

Abstract - 261

PDF (Russian) - 190

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2013 Bulieva N.B.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies