Peptic ulcer and trophological status of patients

Full Text

Несмотря на достигнутые успехи в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ), остаются проблемы терапии длительно не рубцующихся язв, профилактики рецидивов и осложнений ЯБ. Среди факторов замедляющих репарацию язвенного дефекта называют метаплазию и дисплазию эпителия желудка в области дна и краев язвенного дефекта, атрофический пангастрит [1], персистенцию герпетической инфекции [2], индивидуальную вариабельность метаболизма лекарств, приводящую к неудачам эради-кационной терапии [3]. Зависимость деятельности пищеварительной системы от питания очевидна [4]. Сбалансированное поступление и расходование энергетических и пластических веществ характеризует нормальный трофологический статус индивидуума [5]. Влияние трофологического статуса на развитие и течение различных патологических состояний привлекает внимание современных исследователей [6]. Целью нашего исследования стал анализ показателей трофологического статуса больных ЯБ и их влияния на течение заболевания. Материалы и методы Нами обследованы 120 больных ЯБ в фазе обострения заболевания (87 мужчин и 33 женщины, средний возраст 39 ± 1 год). Язвенный дефект слизистой желудка был у 48 пациентов, в луковице двенадцатиперстной кишки (ДПК) - 64, а сочетанное поражение - у 8 человек. В исследование включались больные неосложнённой ЯБ, без манифестирующей сопутствующей патологии, в возрасте 20-60 лет, давшие информированное письменное согласие в соответствии с протоколом исследования, одобренным локальным этическим комитетом. Все пациенты проходили обследование и лечение в соответствии со «Стандартом специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной киш 84 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. ки» (Приказ МЗ РФ №773н от 09.11.2012 г.): общеклиническое обследование, га-стродуоденоскопия в динамике, рентгеноскопия желудка и ДПК, внутрижелу-дочная pH-метрия, исследования биопта-та слизистой оболочки желудка, выявление хеликобактериоза. Из исследования исключались пациенты с манифестирующей сопутствующей патологией. Оценка трофологического статуса проводилась на основании антропометрических и лабораторных методов исследования - измерение веса, роста, окружности плеча, толщины кожно-жировых складок над двуглавой, трехглавой мышцами плеча, под лопаткой и выше гребня подвздошной кости. Проведены расчеты индекса массы тела (ИМТ), жировой (ЖМТ) и тощей массы тела (ТМТ) по методу Dumin -Womersley [7], объема мышц плеча (ОМП), рекомендуемой массы тела (РМТ) по формуле Лоренца с учетом гендерных отличий [8]. Для диагностики белковой недостаточности - в крови определялся уровень общего белка, сывороточного альбумина и абсолютного числа лимфоцитов. Качество жизни оценивали анкетированием пациентов с помощью русскоязычной версии опросника SF-36 [9]. Психоэмоциональный статус оценивался анкетированием пациентов по Госпитальной шкале тревоги и депрессии в первые три дня пребывания в стационаре [10]. Приверженность к медикаментозному лечению у больных ЯБ с различным трофологическим статусом оценивали по тесту Мориски - Грина в последний день пребывания в стационаре [11]. В качестве клинического критерия эффективности применяемого лечения нами был взят используемый в клинике унифицированный показатель - скорость рубцевания язвы (см2/сутки) [12]. Для изучения влияния выявленных трофологиче-ских нарушений на скорость рубцевания язвенного дефекта нами предложена оценка лабораторной формула крови и компонентного состав тела по трофологическому лейкоцитарному индексу (ТЛИ), представляющему собой формулу (%ЖМТ * СОЭ мм/ч * %моноциты лейкограммы) / %лим фоциты лейкограммы (заявка на патент № 2014123579 от 09.06.2014). Статистическая обработка материала проводилась с использованием критериев Стьюдента, U- критерия Манна-Уитни, коэффициента корреляции. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Данные представлены в виде mean±m. Результаты и их обсуждение Все пациенты были разделены на группы по показателю ИМТ. 1 группа -больные с нормальной массой тела (ИМТ = 22,8±0,2) - 44 мужчины и 12 женщин; 2 группа - лица с дефицитом массы (ИМТ = 17,5±0,3) - 7 мужчин и 5 женщин; 3 группа -с избыточной массой тела (ИМТ = 27,1±0,2) - 23 мужчины и 10 женщин; 4 группа - с ожирением различной степени тяжести (ИМТ = 34,0±1,0) - 13 мужчин и 6 женщин. У больных ЯБ с дефицитом массы тела выявлено снижение %ЖМТ от фактической массы на 2-5% и ТМТ на 8-10% по отношению к РМТ. У мужчин с избыточной массой тела и у больных ЯБ с ожирением наряду с повышением %ЖМТ от фактической массы на 2 - 16%, увеличивался %ТМТ по отношению к РМТ на 5-13%. У больных ЯБ женщин с избыточной массой тела %ЖМТ на 7% превышал рекомендуемые значения. Таким образом, только у больных ЯБ в 1 группе отмечен сбалансированный трофологический статус по ЖМТ и ТМТ. При оценке состояния мышечной массы больных ЯБ выявлено, что и мужчины и женщины с дефицитом массы имели легкую степень трофологической недостаточности по показателю ОМП, характеризующему соматический белок. Средний уровень ОМП у пациентов с нормальной массой тела был ниже оптимальных величин в пределах - 2 - 11%, что все-таки соответствовало эйтрофии у мужчин и легкой степени белковой недостаточности у женщин. У больных ЯБ мужчин с избыточной массой тела и ожирением показатель ОМП был выше нормы в пределах - 3%, а у женщин снижен на - 1-5%, что также соответствовало оптимальному трофологическому статусу. 85 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. Результаты измерения кожножировой складки над трицепсом (КЖСТ) у больных ЯБ с дефицитом массы были ниже стандартных величин на 47 - 48%, что указывает на выраженную энергетическую недостаточность. У мужчин с нормальным ИМТ также отмечено снижение показателя КЖСТ на 23%, что соответствовало трофологической недостаточности средней степени тяжести. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением показатель КЖСТ превысил стандартные значения. Таким образом, по результатам антропологических измерений у больных ЯБ с дефицитом массы тела и нормальным показателем ИМТ выявлены признаки изолированной или сочетанной белковой и энергетической недостаточности. При оценке лабораторных показателей больных ЯБ оказалось, что уровень общего белка (в среднем 74 ± 0,6 г/л) и процентного содержания сывороточного альбумина (в среднем 48 ± 1,0%) был в пределах нормы и не имел достоверных отличий в обследованных группах. Абсолютное содержание альбумина составило - 35 ± 0,9 г/л, причем у больных ЯБ с нормальным показателем ИМТ и ожирением данный показатель был недостоверно ниже на 2 -4%, чем у пациентов других групп. Абсолютное количество лимфоцитов, характеризующее состояние иммунной системы у больных ЯБ в среднем составило 2126 ± 71 /мм3, но у 22% пациентов данный показатель был < 1500 /мм3, что указывало на возможную белковую недостаточность, являясь косвенным признаком иммуносупрессии. У больных ЯБ с избыточной массой данное отклонение встречалось в 2,5 раза реже (p<0,05), чем у пациентов с нормальным ИМТ. Показатели глюкозы крови у обследованных лиц были в пределах нормальных значений. Таким образом, у каждого пятого больного ЯБ выявлены косвенные признаки недостаточности висцерального пула белка. Оценивая возможное влияние тро-фологического статуса на психоэмоцио нальное состояние больных ЯБ, проведено анкетирование по Госпитальной шкале тревоги и депрессии, в результате чего у 33 - 63% больных ЯБ в разных группах выявлены симптомы изолированной или сочетанной тревоги или депрессии. У пациентов с избыточной массой тела симптомы изолированной и сочетанной с тревогой депрессии отмечались в 3,5 раза реже, чем у больных ЯБ с ожирением (p<0,05). При проведении корреляционного анализа результатов анкетирования по шкале HADS с антропологическими показателями больных с трофологиче-скими нарушениями (2, 3, 4 группы) выявлена слабая положительная связь между % ЖМТ (г = 0,51, p<0,01), КЖСТ (г = 0,41, p<0,01) и симптомами депрессии. Между ТМТ и симптомами тревоги выявлена слабая отрицательная корреляционная связь (г = - 0,40, p<0,01). При оценке качества жизни больных ЯБ оказалось, что у пациентов с ожирением показатель шкалы физического функционирования (PF) в 1,2 раза ниже, чем у больных других групп (p<0,05). При проведении корреляционного анализа выявлена положительная связь между шкалой психологического здоровья (MH) и антропометрическими показателями: ОМП (г = 0,48, р< 0,01) и ТМТ (г = 0,43, p<0,01). Для оценки восприятия пациентами врачебных рекомендаций, мы оценили приверженность лечению больных ЯБ, оказалось, что уровень комплаенса у всех пациентов составил 3 ± 0,1 балла по тесту Мориски - Грина. Достоверных отличий приверженности лечению в группах не было. Однако комплаенс больных с впервые выявленной ЯБ был выше на 12% (p<0,01), чем у пациентов с более длительным стажем заболевания. Таким образом, больные ЯБ с ожирением имели самые низкие показатели качества жизни по шкале, оценивающей физическое функционирование (PF) в сравнении с другими пациентами, и у них чаще выявлялись симптомы изолированной и сочетанной депрессии, по сравнению с больными, имеющими избыточную массу тела. Однако связи между приверженностью к лечению и 86 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. трофологическими нарушениями у больных разных групп выявить не удалось. В результате проведенного стационарного лечения у 80 пациентов (67%) достигнуто полное рубцевание язвенного дефекта; 3 (3%) больным по различным причинам контрольная эндоскопия в стационаре не проведена, у 37 пациентов оставался язвенный дефект слизистой оболочки. Средняя скорость рубцевания язв составила - 0,09 ± 0,01 см2/день при локализации дефекта в желудке, и 0,03 ± 0,01 см2/день - в луковице двенадцатиперстной кишки. Проведенный корреляционный анализ показал, что скорость рубцевания язвенного дефекта имеет положительную корреляционную связь с % ЖМТ у больных ЯБ (r = 0,5, p<0,01). У больных ЯБ с локализацией язвы в желудке обнаружена корреляция скорости рубцевания с некоторыми показателями лейкограммы крови. Так выявлена положительная корреляция скорости рубцевания язвы и частного чисел, где делимое -результат произведения СОЭ и процента моноцитов, а делитель - процентное содержание лимфоцитов в общем анализе крови больного ((СОЭ мм/ч * % моноциты лейкограммы) / % лимфоциты лейкограм-мы) (r = 0,7, p <0,01). Таким образом, выявлена связь между лабораторными, антропометрическими показателями больных ЯБ и скоростью заживления язвы. Предлагаемый нами коэффициент ТЛИ, отражающий метаболические и иммунологические особенности пациента показал сильную положительную корреляцию со скоростью рубцевания язвы и статистическую значимость (r =0,85; p<0,01). Проведенный анализ линейной регрессии скорости рубцевания язвенного дефекта в желудке и ТЛИ (x) установил расчетное значение скорости рубцевания (y) = 0,002*x + 0,034. Значение t = 7,4 для коэффициента наклона статистически достоверно (p<0,01). Средняя расчетная скорость рубцевания язвенного дефекта составила 0,09 ± 0,01 см2/день. Первая квартиль = 0,05 см2/день, медиана = 0,06 см2/день, третья квартиль = 0,09 см2/день. ТЛИ для скорости рубцевания язвы < 0,05 см2/день - равен или менее 8, а для скорости рубцевания > 0,09 см2/день соответственно > 31. Для практического применения мы предлагаем следующий способ прогнозирования скорости рубцевания язвенного дефекта в желудке у больных с не осложненным течением ЯБ: если ТЛИ менее 8 - то рубцевание будет происходить более длительно, со скоростью < 0,05 см2/день, если ТЛИ > 31, то можно ожидать большую скорость рубцевания язвенного дефекта. Таким образом, можно утверждать, что показатели трофологического статуса больных ЯБ могут быть использованы для индивидуальной оценки возможного течения заболевания и своевременной коррекции лечения. Выводы 1. У больных язвенной болезнью с дефицитом массы имеется снижение, как жировой массы тела, так и тощей массы тела по отношению к рекомендуемой массе тела, а также легкая степень недостаточности соматического белка тела по показателю объем мышц плеча и выраженная энергетическая недостаточность по результатам измерения кожножировой складки над трицепсом. 2. У больных язвенной болезнью с нормальным показателем индекса массы тела имеется сбалансированный статус по жировой массе тела и тощей массе тела, однако есть белковая или энергетическая недостаточность. 3. У больных язвенной болезнью с ожирением имеются низкие показатели качества жизни по шкале физического функционирования, и чаще выявляются симптомы депрессии, по сравнению с пациентами, имеющими избыточную массу тела. 4. Больные с впервые выявленной язвенной болезнью имеют большую приверженность к лечению, по сравнению с пациентами, длительно страдающими язвенной болезнью. 5. Скорость рубцевания язвенного дефекта имеет достоверную положительную корреляционную связь с процентом жировой массы тела больных. 6. Показатели лейкограммы крови и трофологического статуса, определение 87 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. трофологического лейкоцитарного индекса могут быть использованы для расчета скорости рубцевания язвенного дефекта желудка.

References

Supplementary files