INFLUENCE OF RHINOSURGERY ON THE COURSE OF OBSTRUCTIVE APNEA SYNDROME

Full Text

Связь затруднения носового дыхания и нарушения сна известна давно. Гиппократу принадлежит фраза о том, что «.носовые полипы связаны с беспокойным сном.» («de Morbis Popu-laribis»). К наиболее распространенным причинам затруднения носового дыхания относятся: искривление перегородки носа, хронический ринит, полипозный синусит с полипозом носа и др. [2, 6]. Перечисленные нозологии у пациентов с синдромом обструктивных апноэ ночного сна (СОАС) встречаются в 2-3 раза чаще, чем в популяции в целом [13], что свидетельствует об участии нарушения носового дыхания в патогенезе обструктивных эпизодов. Однако, по данным ряда исследователей, не более 2,5% случаев СОАС может быть связано исключительно с носовой обструкцией [7]. Хирургические способы коррекции носового дыхания разработаны и весьма эффективны: септопластика, конхотомия, пластика носового клапана, полипэктомия, создание риносинусных соустий [11, 14]. К настоящему моменту накоплен обширный материал относительно эффективности ри-нохирургии в коррекции ночных обструк-тивных эпизодов. Данные разных авторов разнятся от полного неуспеха, до 100% успеха в зависимости от выбранного критерия эффективности [3, 10, 12]. Во многих работах успешной признается операция, которая привела к изменению индекса ап-ноэ/гипопноэ сна (ИАГС) на 1 -2 единицы, при том, что вариабельность параметра в течение нескольких ночей достигает 10%. В действительности положительным признается эффект лечения при снижении ИАГС не менее чем вдвое или ниже 15 единиц. 106 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. Несмотря на множество исследований, посвященных коррекции носового дыхания у пациентов с СОАС, вопрос о возможности влияния на степень тяжести синдрома посредством восстановления свободного носового пассажа воздуха остается открытым. Целью нашей работы было определение влияния ринохирургии на степень тяжести СОАС. Материалы и методы В открытое исследование вошли 25 пациентов в возрасте 25-60 лет с индексом массы тела 32,65±5,23 года (19 мужчин и 6 женщин). Критериями включения в исследование служили: длительное (более 1 года) нарушение носового дыхания на фоне искривления перегородки носа в сочетании с вазомоторным или гипертрофическим ринитом, жалобы на храп и остановки дыхания во сне. Критерии исключения: воспалительные заболевания околоносовых пазух, онкологические заболевания ЛОР-органов, сосудистые аномалии и черепно-мозговые травмы в анамнезе. Таблица 1 Динамика средних показателей носового дыхания после ринохирургии у пациентов с СОАС (N=25) Параметры ПАРМ Исходные M±m После операции M±m СОП, см3/с 365,01±9,65 675,35±2,05** СС, Па/ см3/с 0,31±0,11 0,21±0,02** ПАРМ - передняя активная риноманометрия; СОП - суммарный объемный поток; СС -суммарное сопротивление; ** - достоверное изменение (P<0,05) Данные обработаны общепринятыми методами вариационной статистики и представлены в виде средних величин и ошибки средней (M±m). На основании выявленной носовой обструкции высокой степени (табл. 1), подтвержденной ринологическим исследованием, которое включало эндоскопический осмотр в сочетании с диагностической анемизацией слизистой оболочки нижних носовых раковин и переднюю активную риноманометрию (ПАРМ), у всех больных были определены показа ния к оперативной коррекции назальных структур. В предоперационном периоде проведен кардиореспираторный мониторинг ночного сна, подтвердивший наличие обструктивных событий во всех случаях (табл. 2). Исследуемая группа включала пациентов с СОАС легкой, средней и тяжелой степени, а также с синдромом повышенной резистивности верхних дыхательных путей, характеризующимся наличием эпизодов обструкции и десатурации менее 4% с индексом менее 5. Таблица 2 Состав пациентов по степени тяжести СОАС (N=25) Тяжесть СОАС Количество больных Синдром повышенной резистивности ВДП (ИАГС<5) 4 Легкая (ИАГС 5-15) 8 Средняя (ИАГС 16-30) 5 Тяжелая (ИАГС>30) 8 ВДП - верхние дыхательные пути; ИАГС - индекс апноэ/гипопноэ сна Всем пациентам после подтверждения диагноза СОАС рекомендовали индивидуальные программы лечения, включающие общие меры (соблюдение режи ма питания и сна, отказ от курения, гимнастика для мышц глотки, позиционная терапия) и специальные процедуры: использование зубной капы либо СРАР- 107 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. терапия в случае заболевания средней или тяжелой степени. На фоне проводимой терапии осуществлены плановые оперативные вмешательства: септопластика, щадящая нижняя конхотомия, радиовол-новая дезинтеграция нижних носовых раковин, полипэктомия и микрогайморо-томия по соответствующим показаниям. Повторные ринологические и со-мнологические исследования осуществляли спустя 3-4 месяца после операции. Результаты и их обсуждение Данные ринологического осмотра и ПАРМ подтвердили ликвидацию назальной обструкции после оперативного вмешательства у всех пациентов (табл. 1). При анализе историй болезни и клинических данных, полученных при обследовании пациентов, не удалось выявить существенных отличий между группами с позитивными и негативными в отношении ИАГС результатами операций. Тип изменения СОАС не коррелировал с возрастом, исходным ИАГС и ИМТ, длительностью страдания и степенью обструкции. Характер носовой обструкции - фиксированная или переменная - не влиял на значимость операции в отношении степени тяжести СОАС. Мы также не зафиксировали соответствия динамики ИАГС в послеоперационном периоде эволюциям средней кислородной сатурации периферической крови, степени десатурации во время обструктивных эпизодов и их длительности, а также максимальной громкости храпа и его индекса. Качество ночного сна в постоперацион-ном периоде не коррелировало с характером сдвига ИАГС. За последнюю четверть века было сделано много попыток оценить возмож Объективная картина соответствовала нормальному носовому дыханию, что подтверждалось и субъективным восприятием больных: все они сообщали об улучшении носового дыхания и общего самочувствия. Несмотря на успешную коррекцию носового дыхательного потока, изменения ИАГС в постоперационном периоде были неоднозначны. Снижение показателя на 50% и более зарегистрировано у 6 человек, еще у двух пациентов отмечалось снижение на 30-40%, в 6 случаях индекс вырос на 50% и более, а у 11 больных не зарегистрировано существенной динамики ИАГС (табл. 3). ности ринохирургии при лечении СОАС и выявить надежный прогностический критерий ее результативности. Позитивный сдвиг ИАГС при успешной коррекции носового дыхания у больных СОАС не превышают 20%, по данным многих авторов [1, 5, 8]. По-видимому, это связано с множественностью и непрямым взаимодействием факторов, способствующих обструкции верхних дыхательных путей и приводящих к многоуровневой обструкции. Для прогнозирования исхода коррекции назального воздушного потока некоторые авторы с успехом использовали цефалометрические показатели [9], критерий исходной доли эпох носового дыхания [4]. Однако подтверждающих работ впоследствии не было опубликовано. В нашей работе также не удалось подтвердить прогностической ценности перечисленных показателей. По нашим данным, положительная динамика ИАГС после успешной коррекции носовой обструкции у больных СОАС Таблица 3 Изменение ИАГС у пациентов с СОАС и носовой обструкцией в постоперационном периоде (N=25) Динамика ИАГС Количество больных Увеличение на 50% и более 6 (24%) Снижение на 50% и более 6 (24%) Отсутствие изменений 13 (52%) 108 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. зарегистрирована в 24% случаев. В то же время и противоположный результат получен в 24% случаев, а у 52% прооперированных больных существенных изменений ИАГС не отмечено. Таким образом, несмотря на высокую эффективность ринохи-рургии в отношении восстановления носового дыхания, ее влияние на степень тяжести сопутствующего СОАС на настоящий момент не поддается прогнозированию. Заключение Заболевания, приводящие к формированию препятствий для носового воздушного потока, играют существенную роль в генезе синдрома обструктивных апноэ сна, тем не менее, оперативная коррекция назальных структур не всегда приводит к положительным результатам в отношении глоточной обструкции. Более того, доли отрицательных и положительных сдвигов индекса апноэ/гипопноэ сна в результате ринохирургических вмешательств, проведенных по строгим показаниям, равны. К сожалению, на сегодняшний день не существует доказанных предикторов высокого эффекта назальной хирургии на степень тяжести синдрома обструктивных апноэ сна. Это означает, что и лечащий врач, и больной не должны ожидать, что операция на носовых раковинах или перегородке носа избавит пациента от ночных задержек дыхания. Требуется продолжение исследований для выявления надежных прогностических симптомов.

References

Supplementary files