OPERATION NEUROTIZATION FOR IRREPERABLE NERVE DEFECTS OF UPPER EXTRIMITIES

Abstract

In the article the problem of irreperable nerve defects is being considered as well as the possibilities to solve this problem through the operations of neurotization. In total 10 operations of neurotization were performed which is simple on technical performance and to achieve the same results identical to the direct reconstruction of nerves. Achieved results is stimulating for more wides application in cases when the direct reconstruction is more complicated and time and work consuming.

Full Text

Несмотря на успехи современной реконструктивной хирургии реконструкция нервного ствола возможна не во всех случаях. Эти повреждения нервных стволов относятся к категории невосстановимых повреждений. К их числу относятся тракционные повреждения плечевого сплетения с отрывом от спинного мозга, последствия электротравмы, контрактуры Фолькмана и пр. повреждений верхней конечности, которые сопровождаются множественными протяженными повреждениями нервных стволов. Для замещения утраченных функций, предложено множество оперативных методик, направленных на восстановление сенсорно-трофической или двигательной функции, каждая из которых решает отдельную проблему в зависимости от выбранного приоритета из всего многообразия последствий, обусловленных повреждением нервного ствола. Для восстановления сенсорнотрофической функции выполняются операции невротизации дистальной культи срединного и/или локтевого нерва с использованием в качестве невротизатора кожные ветви лучевого или тыльную ветвь локтево го нерва в зависимости от клинической ситуации. Для восстановления иннервации собственных мышц кисти разработаны и предложены различные варианты использования в качестве нервов-невротизаторов переднего межкостного нерва (двигательной ветви срединного нерва) или ветвей глубокой ветви локтевого нерва. Для восстановления сенсорнотрофической функции дистальных культей нервов в качестве донорского нерва использовали кожную ветвь лучевого нерва. Для получения необходимой длины трансплантата из лучевого нерва кожную ветвь необходимо брать как можно дис-тальнее, но не выше отхождения ветви, иннервирующий большой палец. Данным нервом можно выполнить невротизацию зоны иннервации как срединного, так и поверхностной ветви локтевого нерва 1]. Достаточное количество миелинизи-рованных пучков и диаметр переднего межкостного нерва позволяют считать его применение наиболее целесообразным для невротизации двигательных пучков срединного и локтевого нервов. Согласно исследованиям E. Wang (1997; 1998) 2], диаметр переднего межкостного нерва 118 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. составляет 1,4±0,12 мм, моторной ветви мышц тенара 1,3±0,1 мм, глубокой ветви локтевого нерва- 2,1±0,4 мм, количество миелинизированных волокон на поперечном срезе переднего межкостного нерва составляет 912±88, моторной ветви мышц тенара - 1020±93, глубокой ветви локтевого нерва - 1318±120 волокон. Концы переднего межкостного нерва можно свободно сопоставить с глубокой ветвью локтевого нерва, а для соединения его с моторной ветвью мышц тенара необходима вставка длиной 60±5,41 мм. Novak и др., (2002) и Uestuen M.E. и др. (2001) 3,4] сообщают о клинических результатах невротизации глубокой ветви локтевого нерва у 8 пациентов, обратившихся не позже трех месяцев после травмы и через полтора года после восстановительной операции. У всех больных был достигнут желаемый результат, и лишь в одном случае понадобилась дополнительная сухожильно-мышечная транспозиция. Предложены и другие модели невро-тизации на более проксимальном уровне 5-7], позволяющие рассматривать проблему невосстановимых повреждений нервных стволов с других позиций. Целью настоящей работы является обобщение опыта операций по невротиза-ции при невосстановимых повреждениях нервных стволов верхней конечности. Материалы и методы Всего было оперировано 122 больных с посттравматическими дефектами 167 нервных стволов, из их числа 139 нервных стволов были восстановлены при помощи аутонервной пластики, 28 нервных стволов не были восстановлены, что составило 16,8% от общего числа дефектов нервных стволов. Из 28 не восстановленных нервных стволов 10 нервных стволов - это были ветви плечевого сплетения, остальные 18- отдельные нервные стволы на более дистальном уровне. Для ликвидации последствий, не подлежащих прямой реконструкции нервных стволов для обеспечения сенсорнотрофических нарушений, в 10 случаях была выполнена невротизация сенсорных ветвей срединного (5 случаев) и лучевого нервов (5 случаев). Распределение больных с невосстановимыми дефектами нервных стволов (ДНС) представлено в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных с невосстановимыми ДНС верхней конечности Г руппы больных Срединный нерв Локтевой нерв Лучевой нерв Прочие нервы (плечевое сплетение, кожно-мышечный) Всего I. Изолированные и множественные ДНС - 2 - 10 12 II. Сочетанные ДНС 1 10 4 - 15 III. Застарелые ДНС - 1 - - 1 Всего 1 13 4 10 28 % 3,6% 46,4% 14,3% 35,7% 100% Около 1/3 невосстановленных нервов приходятся на нервные стволы плечевого сплетения, что диктует необходимость дальнейшего развития хирургии плечевого сплетения. Результаты и их обсуждение Основными показаниями для невро-тизации культей срединного и локтевого нервов были застарелые и невосполнимые дефекты этих нервов. Эти операции выполнялись в нескольких вариантах, представленных ниже и в таблице 2: • Перемещение кожной ветви лучевого нерва для невротизации дистальной культи срединного нерва - 2 случая; • Перемещение кожной ветви лучевого нерва для невротизации дистальной культи локтевого нерва - 4 случая; 119 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. • Перемещение тыльной ветви локтевого нерва и медиальной кожной ветви предплечья для невротизации дистальной культи срединного нерва - 1 случай; • Перемещение тыльной ветви локтевого нерва для невротизации дистальной культи локтевого нерва - 1 случай; • Перемещение поверхностной ветви локтевого нерва для невротизации дистальной культи срединного нерва - 2 случая. Все эти операции были направлены на коррекцию дефицита сенсорных нарушений вследствие дефекта срединного и локтевого нервов. Хотя в литературе описаны варианты выполнения невротизации двигательных порций, иннервирующие собственные мышцы кисти в наших случаях мы не воспользовались ни одной из этих методик. На рисунках 1 и 2 показаны этапы препаровки тыльной ветви локтевого нерва и медиальной кожной ветви предплечья для невротизации дистальной культи срединного нерва при его проксимальных повреждениях. Таблица 2 Варианты невротизации для коррекции сенсорно-трофической функции кисти Донорский/реципиентный нерв кожная ветвь лучевого нерва поверхностная ветвь локтевого нерва тыльная ветвь локтевого нерва Всего дистальной культи срединного нерва 2 2 1 5 поверхностной ветви локтевого нерва 4 1 5 Всего 6 2 2 10 Рис. 1. Препаровка срединного нерва и локтевого вместе с его тыльной ветви для невротизации сред. нерва Рис. 2. Формирования анастомоза тыльной ветви локтевого нерва и медиальной кожной ветви предплечья с культей срединного нерва Отдаленные результаты невротизации были оценены по шкале S0-S4 и приведены в таблице 3 ниже. 120 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2012 г. Таблица 3 Функциональные результаты операций невротизации jy. Клинические Срединный нерв_Лучевой нерв Всего ~_результаты_n_%_n_%_n_% S0_-_-_-_-_-_- § S1_-_-_-_-_-_s S2_-_-_-_-_-_h S3_5_100_5_100_10_100 £ S3+_-_-_-_-_-_y_S4_-_-_-_-_-_- Итого 5 I 100 I 5 I 100 I 10 I 100 Как представлено в таблице 3, во всех случаях были достигнуты положительные результаты, а степень восстановления была во всех случаях на уровне S3, т.е. протектив-ной (защитной), которая обеспечивает минимальные потребности, а именно, как правило, восстанавливается болевая, температурная и тактильная виды чувствительности. Дискриминационная и пространственные виды чувствительности у взрослых не восстанавливаются вообще. Операции невротизации направлены на снижение показателя невосстановимо-сти ДНС. В наших наблюдениях из 28 невосстановленных нервов 11 операций невротизаций позволили снизить этот показатель почти на 1/3, что немаловажно для функции верхней конечности. Таким образом, возможности современной реконструктивной хирургии позволяют рассматривать проблемы невосстановимых ДНС с новых позиций и открывают новые возможности при последствиях тяжелых повреждений верхних конечностей. В отдельных случаях простота выполнения операции невротизации на кисти позволяют получить тот же результат, что и прямая реконструкция нервов, но в более короткие сроки.