PUNCTURE DRAINING TREATMENT OF PANCREATIC CYSTS IN CASE OF CHRONIC PANCREATITIS

Full Text

Хронический панкреатит – полиэтиологическое заболевание, многогранное по характеру проявлений, особенностям клинического течения, осложнениям, методам лечения и его отдаленным результатам. Формирование панкреатических кист является наиболее часто встречающимся осложнением (30-60%) у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом [2, 3, 13]. В виду роста заболеваемости хроническим панкреатитом и более широкого применения современных инструментальных методов диагностики, значительно увеличилось количество выявляемых пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы [1, 9, 13]. При этом единого мнения в вопросах хирургической тактики при панкреатических кистах у клиницистов нет [2, 7, 8, 9]. Техническая простота выполнения перкутанной пункции полости панкреатической кисты под контролем современных средств медицинской визуализации, одновременная возможность выполнения малотравматичного вмешательства независимо от тяжести состояния пациента привлекает внимание многих авторов к данной группе вмешательств у пациентов с панкреатическими кистами [4, 5, 9, 15]. С начала восьмидесятых годов двадцатого века появляются многочисленные публикации о пункциях панкреатических кист под контролем средств медицинской визуализации, таких как УЗИ и компьютерная томография (КТ) [5, 10, 12]. Предпочтение отдавалось КТ, т.к. данный метод обеспечивал высокую точность, однако дороговизна этого метода и большая лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал обусловили преимущественное применение УЗИ. Ряд работ показывает, что результаты, полученные при длительном транскутанном дренировании кистозных полостей лучше аналогичных при тонкоиголных пункциях панкреатических кист [5, 13, 14]. Обусловлено это возможностью проведения непрерывной местной терапии, что особенно важно при признаках инфицирования панкреатической кисты. Отдаленные результаты пункционного лечения панкреатических кист при хроническом панкреатите по данным литературы противоречивы и несколько разочаровывают, т.к. уровень рецидивирования заболевания достигает 40-70 % [5, 6, 11]. Тем не менее, в ряде работ отражаются результаты, свидетельствующие о высокой эффективности применения пункционного лечения панкреатических кист при хроническом панкреатите [4, 12, 14, 15]. Анализ возникновения осложнений и рецидивирования кист привел к выводу о низкой эффективности пункционно-дренирующей методики с ультразвуковой навигацией при панкреатических кистах, сообщающихся с главным панкреатическим протоком (ГПП). Цель исследования: изучить результаты лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите с помощью малоинвазивных вмешательств с ультразвуковой навигацией. Материалы и методы Обобщены результаты лечения 38 пациентов в возрасте от 24 до 72 лет (в среднем 42,8±8,7 года) с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите за период с 2008 по 2012 г. Для решения основных задач диагностики использовались стандартные методики чрескожного трансабдоминального УЗИ для паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, производили обзорную рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки, фиброгастродуоденоскопию. Также широко применяли следующие дооперационные методы исследования: КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Связь кисты поджелудочной железы с панкреатическими протоками устанавливалась дооперационно при проведении пункционной цистографии или же по данным МРТ, косвенно связь панкреатической кисты с протоковой системой отражала быстрота восстановления первоначального ее объема после полного опорожнения. В качестве средства медицинской визуализации при проведении вмешательств использовался аппарат SSD-500 «Алока» (Япония) с приставками 2,5-3,5 МГц. Первым этапом выполнялась перкутанная тонкоигольная аспирационная пункция содержимого полости кисты под контролем ультразвукового аппарата (УЗА), которая окончательно подтверждала диагноз. Показанием к повторным лечебным пункциям служили небольшие (до 5-7 см) размеры кисты, именно такая тактика была применена в 7 (18,4%) случаях. При неэффективности малоинвазивных вмешательств под контролем УЗА, приходилось прибегать ко второму этапу, который заключался в хирургической операции. Среди пациентов мужчин было 28 (73,7%), женщин – 10 (26,3%). Причинами образования панкреатической кисты были хронический панкреатит – у 16 пациентов (42,1%) или же перенесенный панкреонекроз – у 22 пациентов (57,9%). У 15 (39,5%) пациентов кисты располагались в области головки поджелудочной железы, у 21 (55,3%) – в области тела и хвоста поджелудочной железы, у 2 (5,2%) локализация была множественной. Длительность существования кист у пациентов до начала вмешательств составила от 11 недель до 22 месяцев. У 36 (94,7%) больных кисты располагались экстрапанкреатически, у 2 (5,3%) – интрапаренхиматозно. Одиночный характер панкреатических кист был характерен для 31 (81,6%) пациента, у 7 (18,4%) больных количество панкреатических кист было две и более. Размер кистозного образования колебался от 34 до 152 мм, в среднем 54±9,6 мм. У 12 (31,6%) пациентов с панкреатическими кистами имели место осложнения кистоносительства: нагноение – у 4 (10,5%), состоявшееся кровотечение в полость кисты – у 2 (5,3%), механическая желтуха – у 2 (5,3%), субкомпенсированная дуоденальная непроходимость – у 3 (7,9%), реактивный плеврит – у 1 (2,6%), которые были диагностированы до или во время проведения диагностической пункции. Чрескожную пункцию кистозного образования проводили с ультразвуковой навигацией бимануальным способом в зоне «акустического окна» при отсутствии в зоне манипуляции интерпозиции селезенки, почек, сосудов и ободочной кишки. В сомнительных случаях для визуализации сосудов выполняли допплерографию. Результаты и их обсуждение Анализ собственных наблюдений показал, что в 31,6% наблюдений пациенты с кистами поджелудочной железы поступили в клинику с осложнением данного заболевания, при этом у 6 (15,8%) больных они были связаны с патологическим процессом в самой панкреатической кисте. Высокий риск угрожающих жизни осложнений стимулировал нас отказываться от консервативно-выжидательной тактики в лечении таких пациентов и выполнять малоинвазивные операции при первом визуальном обнаружении кисты. Наш опыт показал, что перкутанные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗА возможно выполнять независимо от локализации кисты и возраста пациента. Подобного мнения придерживаются и другие авторы [1, 3, 6]. Показания к перкутанным малоинвазивным вмешательствам с ультразвуковой навигацией определялись на основании таких данных, как локализация, размер и взаимоотношение с протоковой системой поджелудочной железы. Несмотря на то, что перкутанное наружное дренирование необходимо считать операцией выбора, в лечении небольших кистозных образований данный метод не всегда представляется возможным к осуществлению из-за технических сложностей проведения дренажа и затруднений фиксации дренажной трубки в малых размерах полости. Поэтому, при малых размерах кистозной полости, приходилось прибегать к повторным лечебным пункциям под контролем УЗА. Выявление факта инфицированности кисты при диагностической пункции считали показанием к наружному чрескожному дренированию под контролем УЗА в сочетании с аспирационно-промывным введением растворов антисептиков, что было применено в 4 (10,5%) наблюдениях. У пациентов с крупными кистами (более 7 см в диаметре), не сообщающимися с ГПП, операцией выбора являлось длительное перкутанное дренирование поливинилхлоридными трубками, введенными через просвет тонких троакаров под контролем УЗА. Послеоперационные осложнения после чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств наблюдались у 7 (18,4%) наших пациентов: у двоих возникло нагноение кисты, у третьего возник послеоперационный панкреатит, связанный, вероятнее всего, с введением раствора контрастного вещества при проведении фистулоцистографии и попадания его в протоковую систему поджелудочной железы. У 4 (10,5%) из них в позднем послеоперационном периоде наблюдалась миграция дренажной трубки из кистозной полости, однако затека кистозного содержимого в брюшную полость ни в одном из случаев отмечено не было. В двух случаях имело место выпадение трубки наружу, в двух других случаях при трансгастральном дренировании имела место миграция дренажа в полость желудка, что не послужило поводом для завершения миниинвазивного лечения, а потребовало повторного дренирования. Ни у одного из пациентов не было отмечено формирования наружного панкреатического свища после удаления дренажной трубки. Синдром механической желтухи, наблюдавшийся в результате сдавления общего желчного протока стенкой панкреатической кисты у 2 (5,3%) пациентов, купировался через 2-3 пункции. Выраженность клинической симптоматики дуоденальной непроходимости у 3 (7,9%) пациентов, обусловленная сдавлением панкреатической кистой, имеющей связь с протоковой системой поджелудочной железы, уменьшилась, однако в дальнейшем потребовалось прибегнуть к оперативному лечению (резекционные методы). При выявлении цистопанкреатических сообщений, перкутанное наружное дренирование полости кисты применялось для устранения осложнений кист поджелудочной железы, таких как механическая желтуха, сегментарная портальная гипертензия, дуоденальная непроходимость и другие, обусловленные компрессией соседних органов стенкой панкреатической кисты, как предварительный этап перед открытым оперативным вмешательством. Именно такая тактика была применена нами у 5 (13,2%) пациентов. Нами были изучены отдаленные результаты лечения пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Всего было исследовано 38 пациентов после выполнения пункционно-дренирующих вмешательств. Анализ данных ультразвуковой диагностики показал, что после применения перкутанных пункционно-дренирующих оперативных пособий лечения панкреатических кист полное их отсутствие наблюдалось у 33 (86,9%) пациентов. Тем не менее, у подавляющего большинства наблюдаемых нами пациентов сохранялись ультразвуковые и клинические признаки хронического панкреатита. Таким образом, именно заболевание хроническим рецидивирующим панкреатитом с проявлениями секреторной и эндокринной недостаточности определяет дальнейшее качество жизни у пациентов, оперированных по поводу кистозных образований поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Выводы Опираясь на собственный опыт, можно предположить о том, что лечение всех пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите необходимо начинать с диагностической чрескожной тонкоигольной аспирационной пункции полости панкреатической кисты при отсутствии данных о ее связи с протоковой системой поджелудочной железы, а так же для установления факта ее инфицированности. С целью улучшения результатов лечения кистозных образований при хроническом панкреатите необходимо правильного выбирать показания к пункционным, дренирующим или же открытым традиционным хирургическим методам лечения при строгом соблюдении техники их выполнения. Перкутанные пункционно-дренирую-щие методы лечения пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы при хроническом панкреатите эффективны при отсутствии связи между полостью кисты и ГПП; при наличии такой связи данные методы играют роль подготовительных вмешательств перед открытыми оперативными вмешательствами. Исходя из результатов проведенного анализа, чрескожные пункционно-дрени-рующие вмешательства под контролем УЗА возможно выполнять независимо от локализации кисты и возраста пациента, что устраняет необходимость в консервативно-выжидательном ведении пациентов с кистами поджелудочной железы, страдающих хроническим панкреатитом.

References

Supplementary files