ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ В СЕВЕРНОМ РЕГИОНЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Аннотация

Иммунопатологические процессы при онкологических заболеваниях крови интенсивно изучаются в настоящее время, как отечественными, так и зарубежными исследователями. Спектр возможных направлений исследований в данной области достаточно широк. Тем не менее, имеющиеся в литературе сообщения по данной тематике не касаются специфики отдельных заболеваний и лишь ограниченно характеризуют отдельные иммунологические параметры.

Полный текст

Как известно, у больных гемобласто-зами (ГБЛ) имеются все необходимые условия для развития оппортунистических инфекций (ОИ): дефицит иммунореактивности и воздействие иммунодепрессивных методов лечения [4, 5, 9]. У этих пациентов инфекции, нередко, имеют нозокомиальную («госпитальную») природу, протекают крайне тяжело, и плохо поддаются терапии, в связи с высокой резистентностью возбудителей [1, 2, 12]. В роли возбудителей оппортунистической инфекции, в данном случае, выступает широкий спектр бактерий, вирусов, грибов и простейших, способных проявлять свои патогенные свойства на фоне нарушения механизмов иммунореактивности [6, 8]. Целью настоящего исследования было изучить этиологическую характеристику оппортунистической инфекции у больных лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ), проживающих в условиях Севера. Задачей исследования было оценить частоту возникновения ОИ среди больных ГБЛ. В эпидемиологии данный показатель представляется как инцидентность (incidence), т.е. результат измерения частоты возникновения случаев заболевания в популяции риска, а именно среди тех лиц, у которых существует вероятность возникновения данного заболевания. Мы рассчитывали только кумулятивную инцидентность - отношение количества случаев заболевания за определенный период времени, к численности популяции риска. Материалы и методы Для выяснения этиологической структуры инфекционных осложнений за пятилетний период с 2006 г. по 2010 г. было обследовано 260 больных ЛПЗ, которые проживали на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры: неходжкин-ские лимфомы (НХЛ) - 109 чел., лимфома Ходжкина (ЛХ) - 30 чел., хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - 69 чел., множественная миелома (ММ) - 51 чел. Для реализации данного исследования проводилось микробиологическое исследование материала больных, с последующим выделением и идентификацией чистой культуры возбудителя посредством коммерческих тест-систем, для вирусных инфекций - с использованием ИФА и ПЦР. 38 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. Спектр и разнообразие ОИ, выявленных как результат исследования, был представлен всеми группами инфекций по таксономической классификации. Результаты и их обсуждение В результате проведенных исследований у большинства пациентов, проживающих в северном регионе, выявлены инфекции, в этиологии которых фигурировали бактериальные возбудители (рис. 1). Ведущее место в структуре бактери альных инфекций занимали представители родов H. influenzae (НХЛ - 35,8%, ЛХ - 26,7%, ХЛЛ - 37,7%, ММ - 29,4%) и Mycoplasma (НХЛ - 29,4%, ЛХ - 30,0%, ХЛЛ - 39,1%, ММ - 19,4%), а также грамположительной микрофлоры родов Streptococcus (НХЛ - 20,2%, ЛХ - 13,3%, ХЛЛ - 17,4%, ММ - 15,7%) и Staphylococcus (НХЛ - 14,7%, ЛХ -13,3%, ХЛЛ - 13,0%, ММ - 15,7%). 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% НХЛ ЛХ ХЛЛ ММ □ H.influenzae □ Micoplasma □ Streptococcus ШStaphylococcus Рис. 1 Частота выделения грамотрицатель-ной микрофлоры была несколько меньше, чем грамположительной. При эпидемиологическом анализе выявлена тенденция к преобладанию представителей родов Escherichia (НХЛ - 10,1%, ЛХ - 6,7%, ХЛЛ - 11,6%, ММ - 7,8%), Acinetobacter (НХЛ -10,1%, ЛХ - 6,7%, ХЛЛ - 10,1%, ММ -5,9%), Enterococcus (НХЛ - 8,3%, ЛХ -3,3%, ХЛЛ - 14,5%, ММ - 7,8%), Klebsiella (НХЛ - 4,6%, ЛХ - 3,3%, ХЛЛ - 11,6%, ММ - 5,9%), Pseudomonas (НХЛ - 5,5%, ЛХ - 3,3%, ХЛЛ - 11,6%, ММ - 7,8%). Следует отметить, что инфекции бактериальной природы у больных ЛХ, как грам-положительная, так и грамотрицательная флора выявлялись достоверно меньше, чем при других формах ГБЛ (табл. 1). При анализе распространенности грибковых инфекций у больных ГБЛ Ханты-Мансийского автономного округа, распределение не имело выраженных различий среди ХЛЛ и ММ. В то же время, отмечена тенденция к более частой выяв-ляемости микотических инфекций рода Candida у пациентов с НХЛ. Представители рода Aspergillus идентифицированы в 5,5% среди пациентов с НХЛ, 7,2% - среди ХЛЛ, 3,9% - при наличии ММ. При ЛХ в группе проспективного наблюдения данный возбудитель установлен не был. Соотношение A. fumigatus против A. flavus в изучаемых группах можно представить как: НХЛ - 3,7%, ХЛЛ - 5,8%, ММ - 2,0% (A. fumigatus) против 1,8% (НХЛ), 1,4% (ХЛЛ), 2,0% (ММ) - A. 39 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. flavus. Распространенность представителей рода Candida была достоверно выше у больных НХЛ (17,4%), чем при других формах ГБЛ (ЛХ - 13,3%, ХЛЛ - 10,1%, ММ - 5,9%). Представители C. albicans идентифицированы в 11,0% (НХЛ), 3,3% (ЛХ), 7,2% (ХЛЛ), 5,9% (ММ), а соотно шение C. tropicalis можно представить как 2,7% (НХЛ), 3,3% (ЛХ), 1,4% (ХЛЛ). Интересным является тот факт, что представители C. tropicalis и grabrata не выявлялись при ММ, C. grabrata - при ЛХ, C. krusei - при ХЛЛ. Данные представлены в таблице 2. Таблица 1 Этиологическая характеристика оппортунистической инфекции у больных неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина Ханты-Мансийского автономного округа Неходжкинские лимфомы Лимфома Ходжкина n=109 n=30 Бактериальные инфекции Streptococcus spp. 22 (20,2%) 4 (13,3%) • Str. viridans 16 (14,7%) 2 (6,65%) • Str. pyogenes 6 (5,5%) 2 (6,65%) Enterococcus spp. 9 (8,3%) 1 (3,3%) • Enterococcus feacalis 9 (8,3%) 1 (3,3%) Ps. aeruginosa 6 (5,5%) 1 (3,3%) H. influenzae 39 (35,8%) 8 (26,7%) M. pneumoniae 32 (29,4%) 9 (30,0%) Klebsiella spp. 5 (4,6%) 1 (3,3%) • Klebsiella pneumoniae 5 (4,6%) 1 (3,3%) Staphylococcus spp. 16 (14,7%) 4 (13,3%) • Staph. epidermidis 11 (10,1%) 3 (10,0%) • Staph. aureus 5 (4,6%) 1 (3,3%) E. coli 10 (10,1%) 2 (6,7%) Acinetobacter 10 (10,1%) 2 (6,7%) % - процент случаев высева групп возбудителей или отдельных их видов от общего количества больных. Таблица 2 Этиологическая характеристика оппортунистической инфекции у больных хроническим лимфолейкозом и множественной миеломой Ханты-Мансийского автономного округа Хронический лимфолейкоз n=69 Множественная миелома n=51 Грибковые инфекции Aspergillus spp. 5 (7,2%) 2 (3,9%) • Aspergillus fumigatus 4 (5,8%) 1 (2,0%) • Aspergillus flavus 1 (1,4%) 1 (2,0%) Candida spp. 7 (10,1%) 5 (5,9%) • C. albicans 5 (7,2%) 3 (5,9%) • C. tropicalis 1 (1,4%) - • C. grabrata 1 (1,4%) - • C. krusei - 2 (3,9%) % - процент случаев высева групп возбудителей или отдельных их видов от общего количества больных. 40 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. Результаты собственных исследований также свидетельствовали о том, что, в целом, в структуре инфекционных осложнений при НХЛ и ХЛЛ преобладали вирусные инфекции (108 положительных результатов - антител-маркеров активного процесса - на 109 пациентов с НХЛ и 68 положительных результатов на 69 больных с ХЛЛ). В этиологической структуре инфекционных осложнений доминировали положительные результаты иммунологических исследований на Epstein-Barr virus (НХЛ - 65,1%, ХЛЛ - 76,8%, при ЛХ и ММ всего 10,0 и 5,9%), результаты анализов на Cytomegalovirus можно представить как - 11,0% (НХЛ), 5,8% (ХЛЛ), 7,8% (ММ), далее - H. virus (НХЛ - 12,8%, ЛХ - 3,3%, ХЛЛ - 5,8%, ММ -5,9%). Случаи положительных результатов на H. simplex virus составили - 9,2% (НХЛ), 4,3% (ХЛЛ), 3,9% (ММ), H. zoster - 3,7% (НХЛ), 3,3% (ЛХ), 1,4% (ХЛЛ), 2,0% (ММ). Маркеры репликации Hepatitis B Virus верифицированы у 10,1% НХЛ, 3,3% ЛХ, 10,1% ХЛЛ, 7,8% ММ (рис. 2). Hepatitis B virus Citomegalovirus 10,10 % 11,00% Epstein-Barr virus ,10% I ЛХ I ММ I ХЛЛ I НХЛ 0,00% 10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00% Рис. 2. Частота встречаемости вирусной инфекции при лимфопролиферативных заболеваниях Следует также обратить внимание, что ведущее место в этиологической структуре инфекционных осложнений занимали микст-инфекции: 58,7% при НХЛ, 23,3% при ЛХ, 68,1% у больных с ХЛЛ, 29,4% - в случае ММ. Распределение характера инфекционных осложнений, в зависимости от локализации процесса и формы ГБЛ, у больных, включенных в проспективное наблюдение, представлено в таблице 3. Следует отметить преобладание инфекций ДС при всех формах ГБЛ, из которых соотношение бронхитов можно представить как 38,5% (НХЛ), 30,0% (ЛХ), 34,8% (ХЛЛ), 21,6% (ММ), пневмоний - 16,5% (НХЛ), 6,7% (ЛХ), 11,6% (ХЛЛ), 15,7% (ММ), фарингитов - 12,8% (НХЛ), 16,7% (ЛХ), 18,8% (ХЛЛ), 19,6% (ММ), синуситов - 13,8% (НХЛ), 6,7% (ЛХ), 7,2% (ХЛЛ), 11,8% (ММ). Инфекции МПС составили следующее: пиело- 41 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. нефриты - 10,1% (НХЛ), 6,7% (ЛХ), 11,6% (ХЛЛ), 21,6% (ММ), циститы/уретриты - 6,4% (НХЛ), 3,3% (ЛХ), 7,2% (ХЛЛ), 11,8% (ММ), вагини-ты/вульвовагиниты (среди женщин) -35,6% (НХЛ), 33,3% (ЛХ), 31,2% (ХЛЛ), 27,8% (ММ). Инфекционные поражения ЖКТ бы Следует отметить, что течение лим-фопролиферативного заболевания нередко осложняется развитием сепсиса. Это было подтверждено результатами наших исследований. Общее количество случаев сепсиса составило 13 человек, из них с НХЛ - 5 чел., ХЛЛ - 7 чел., ММ - 1 чел. Выводы Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о полиэтиоло-гичности инфекционных осложнений у больных с лимфопролиферативными заболеваниями. Учитывая иммунодепрес-сивное состояние, проблема оппортуги-стических инфекций у этой категории пациентов остается актуальной и потому представляется актуальной разработка иммунологических, микробиологических и клинических критериев ранней диагно ли представлены стоматитами - 7,3% (НХЛ), 3,3% (ЛХ), 7,2% (ХЛЛ), 9,8% (ММ), энтеритами - 6,4% (НХЛ), 6,7% (ЛХ), 13,0% (ХЛЛ), 7,8% (ММ), язвеннонекротическим колитом - 11,0% (НХЛ), 3,3% (ЛХ), 7,2% (ХЛЛ), 5,8% (ММ) и вирусным гепатитом В - 10,1% (НХЛ), 3,3% (ЛХ), 10,1% (ХЛЛ), 7,8% (ММ). стики инфекционно-воспалительных осложнений с целью назначения профилактического лечения.