Possibilities of radiological methods in diagnostics of adrenal tumors

Full Text

Проблема своевременной диагностики опухолей надпочечников (ОН) продолжает оставаться одним из ключевых вопросов современной эндокринной хирургии. Активное внедрение в ежедневную практическую деятельность врачей таких визуализирующих методов исследования как компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии, количество выявляемых опухолей надпо чечников значительно возросло [1], в том числе и в Республике Таджикистан [2]. КТ и МРТ с внутривенным контрастированием, несомненно, имеют более высокую чувствительность и специфичность (по сравнению с УЗИ и КТ в нативном режиме) для выявления опухолей надпочечников (97,7%), а при воссоздании трехмерного изображения позволяют более детально уточнить взаимоотноше 108 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. ния опухоли надпочечника с окружающими тканями и крупными сосудами за-брюшинного пространства [2, 3]. Неинвазивность, высокая степень информативности, прямое изображение зон интереса, возможность трёхмерной реконструкции, отсутствие противопоказаний к проведению нативного (без контрастирования) исследования, сделала КТ «золотым стандартом» в диагностике различных патологий надпочечников [4, 5, 6]. Неоспоримым преимуществом её является также возможность оценки плотности любой зоны интереса, то есть распознавания содержимого того или иного образования (КТ-морфометрия) [6]. Однако до настоящего времени публикации, посвящённые вопросам диагностики опухолей надпочечников, где бы отражалась роль и место лучевых методов исследования в их дифференциальной диагностике, являются редкими. Следовательно, вышеизложенный вопрос актуален и требует дальнейшего изучения. Цель исследования. Оценка возможности ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей надпочечников. Материалы и методы В основу настоящего исследования положен анализ результатов УЗИ и КТ и их корреляция с результатами гистологических исследований у 54 пациентов с различными нозологическими формами опухолей надпочечников. Феохромоцито-ма (ФХЦ) диагностирована у 23 (42,6%) пациентов, альдостерома (АС) у 18 (33,3%) и кортикостерома (КС) у 13 (24,1%). Среди пациентов лиц женского пола было 35 (64,8%), мужского - 19 (35,2%). Средний возраст больных, составляя 31,6 ± 2,4 лет. Одностороннее опухолевое поражение надпочечников отмечалось в 50 (92,6%) случаях, правосторонняя локализация - у 26 (48,1%) пациентов, левосторонняя - у 24 (44,4%). Двустороннее поражение отмечено у 4 (7,4%) человек (в 3 случаях у пациентов с феохромоцитомой и в одном случае -кортикостеромой). Ультразвуковое исследование проводилось с использованием УЗ аппарата «Alo-ka-SSD-4000» (Япония, 2008) и диагностической ультразвуковой системы DC-3 «Min-dray» (Китай, 2012), снабженной конвекс-ными датчиками частотой 3,5-7,0 Мгц. При помощи УЗИ определяли форму, размеры, капсулу, эхоструктуру выявленного новообразования надпочечника. КТ выполнялась на томографе Somatom Emotion фирмы «Siemens» (Германия, 2011). Ширина шага сканирования составляла 3 -5 мм. Внутривенное контрастное усиление проводилось препаратами Ультравист 270 («Shering», Германия) или Омнипак 350 («Nycomed», Норвегия) со скоростью 3,5-5,0 мл/с после предварительного определения индивидуальной чувствительности и переносимости препаратов, со сканированием в артериальную, портальную и паренхиматозную фазы. При трёхфазном КТ, оценивались такие показатели, как размеры опухоли, структура, нативная плотность и плотность в разных фазах контрастирования, а также время вымывания контраста более чем на 60%. Полученные результаты КТ сравнивались с данными морфологического исследования удалённых опухолей, при этом оценивались её чувствительность и специфичность. Морфологические исследования опухолей надпочечников выполняли в лаборатории морфологии опухолей Республиканского онкологического научного центра Республики Таджикистан (n = 54) и в сомнительных случаях (n = 2) в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН Российской Федерации. Микроскопическое и морфометрическое исследования препаратов проводились с помощью микроскопа «Primo Star» фирмы Zells (Германия) снабженной цифровым фотоаппаратом Canon в *10 и *40 кратном увеличении. Данные, полученные в результате исследования, были обработаны с использо 109 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. ванием программы «Statistica 6.0». Применялась параметрическая [среднее (М), стандартное отклонение (g), среднеквадратическая ошибка (m)] и непараметрическая [медиана (Ме), верхний (Q25) и нижний (Q75) квартили] описательная статистика. Достоверность различий между группами определяли с использованием критериев Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса. Различия между показателями считали статистически значимыми при p<0,001. Результаты и их обсуждение Опухолевые поражения надпочечников при помощи УЗИ обнаружены в 51 случае. В трёх случаях в связи с малыми размерами, ожирением и метеоризмом УЗИ было неинформативным. ФХЦ (n = 22) при УЗИ проявлялась как образование надпочечника округлой (n = 13) или овальной (n = 9) формы с чёткими (n = 17) или нечёткими (n=5) ровными контурами, гомогенной (n=10) или гетерогенной (n = 12) структурой (рис. 1, 2), с повышенной эхогенностью, в большинстве случаев с анэхогенными участками, соответствующими зонам деструкции (распада или кровоизлияний). Рис. 1. УЗ картина большой феохромоцитомы правого надпочечника Размеры выявленных ФХЦ в наших наблюдениях варьировали от 29 до 113 мм, в среднем составляя 78,5 ± 5,3 мм. При малых размерах ФХЦ (менее 1,5 см) и ожирении УЗИ было малоинформативным у 2 пациентов. Чувствительность УЗИ при выявлении ФХЦ составила 92%, специфичность - 52%. По данным УЗИ кортикостеромы (n = 11) имели такие признаки, как гипо-эхогенное образование, исходящее из надпочечника, округлой (n = 7) или овальной (n = 4) формы, с чёткими и ровными контурами (n = 11), однородной структурой, с пониженной (n = 8) или Рис. 2. УЗ картина большой феохромо-цитомы левого надпочечника с участком деструкции средней (n = 3) эхогенностью, с тонкой и нежной капсулой (рис. 3, 4). Размеры выявленных КС колебались от 21 до 68 мм, в среднем составляя 45,2 ± 2,6 мм. Чувствительность УЗИ при выявлении КС составила 84,6%, а специфичность 76,9%. УЗ картина АС (n = 18) характеризовалась солитарными образованиями, исходящими из надпочечников, округлой (n = 14) или овальной (n = 4) формы. Во всех случаях АС имели чёткие и ровные контуры с однородной гипоэхогенной структурой (рис. 5, 6). 110 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. Рис. 5. Ультразвуковая картина альдостеромы правого надпочечника Размеры выявленных новообразований варьировали от 21 мм до 73 мм, составляя в среднем 46,2 ± 7,1 мм. Только в одном случае АС размерами 18*16 мм не визуализировалась при помощи УЗИ. Чувствительность УЗИ в выявлении АС составила 89,5%, специфичность - 78,9%. Как показывала наш опыт, УЗИ являлся повсеместно распространённым доступным информативным методом исследования опухолей надпочечников, с такими преимуществами как простота исполнения, отсутствия лучевой нагрузки, высокой чувствительностью и дешевизной исследования (по сравнению с КТ). Рис. 6. Ультразвуковая картина альдостеромы левого надпочечника На КТ ФХЦ имели овальную (n = 8), округлую (n = 8) или неправильную веретенообразную (n = 7) форму, гомогенную (n = 12) или гетерогенную (n= 11) структуру, с плотностными показателями +18-36 ед. H (средняя +24,2 ± 1,3 ед. H). Средний размер выявленных ФХЦ составил 75,6 ± 6,3 мм (рис. 7, 8). В 11 случаях ФХЦ имели чёткие ровные контуры за счёт наличия тонкой нежной капсулы. В 12 случаях при КТ ФХЦ имели бугристый контур за счёт гиперва-скуляризации, наличия кальцинатов в капсуле и внутри опухоли, большого размера и спаянности её с соседними органами. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. Рис. 7. КТ с внутривенным контрастированием. Отмечается накопление контрастного вещества ФХЦ правого надпочечника При исследовании КТ-плотности на разных фазах выведения контрастного вещества, ФХЦ имели тенденцию к задержке контрастного вещества по сравнению с КС и АС, и при этом медленно снижались показатели плотности от 11 до 15 минут, в среднем за 14,7 ± 0,5 минут. Средняя плотность в разных фазах контрастирования составила +41,5 ± 6,1 ед. H. Снижение плотности ФХЦ при внутривенном контрастировании в среднем через 14 минут после введения контраста более 60% по сравнению с плотностью полученной в нативном режиме, свидетельствовало о её доброкачественном характере. Измерение этого показателя позволяло дифференцировать ФХЦ от адренокорти-кальных аденом, адренокортикального рака и метастатической карциномы. У двух пациентов на КТ-сканограммах находили такие косвенные признаки озлока-чествления ФХЦ, как неправильной формы образования с нечёткими контурами, и множественными участками деструкции и каль-цината. Однако в последующем при гистологическом исследовании злокачественная Рис. 8. КТ с внутривенным контрастированием в паренхиматозной фазе. Отмечается накопление контраста ФХЦ правого надпочечника природа не подтвердилась. Чувствительность КТ в отношении ФХЦ составляла 100%, а специфичность 91,3%. Кортикостеромы на КТ имели округлую (n = 10) или овальную (n =3) форму с чёткими ровными контурами. На то-мограммных срезах КС в 4 случаях имели несколько неоднородную структуру, в большей части со средней нативной плотностью +13,4 ± 0,3 ед. H, чередующуюся с участками более низкой плотности. Средний размер выявленных КС с помощью КТ составил 45,6 ± 4,3 мм (рис. 9, 10). При отсроченном сканировании КС задерживали контрастное вещество в среднем 8,7 ± 0,4 минут и в течение этого времени «вымывание» контрастного вещества наблюдалось более чем на 60%, что с большой степенью вероятности указывало на их доброкачественную природу. Средняя плотность КС при трех фазах контрастирования составила +18,6 ± 0,9 ед. H. При сравнении данных КТ с результатами морфологического исследования, чувствительность КТ в распознавании КС составила 100%, а специфичность 91,7%. 112 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. Рис. 9. КТ. Большая кортикостерома правого надпочечника с плотностными показателями +16-+23 ед. Н Рис. 10. КТ. Большая кортикостерома левого надпочечника с нативной плотностью +20 ед. H Альдостеронпродуцирующие аденомы при синдроме Конна на КТ-скано-граммах имели гомогенную структуру, достаточно низкую плотность (в среднем +5,1 ± 0,2 ед. H), без включения в их структуре кальцинатов. Во всех случаях АС имели чёткие ровные контуры за счёт наличия тонкой, нежной капсулы (рис. 11, 12). Рис. 11. КТ. Большая альдостерома Рис. 12. КТ в нативном режиме. Альдостеправого надпочечника нативной рома левого надпочечника с плотностными плотностью -2 - + 11 ед. Н показателями + 15 ед. H Средний размер АС в наших наблюдениях составил 45,9 ± 5,4 мм. После внутривенного болюсного контрастирования отмечалось их контрастирование только в артериальной фазе с быстрым «вымыванием» контрастного вещества в среднем в течение 6,2 ± 0,4 минут. Вследствие невысокой плотности АС не столь были контрастными как КС и ФХЦ, создавалось впечатление о нечётких очертаниях этих образований. Низкая плотность АС также была обусловлена высоким 113 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. содержанием липидов. Средняя плотность АС после контрастирования составила 12,1±0,4 ед. H. Чувствительность и специфичность КТ в диагностике АС составили 94,7% и 89,5% соответственно. КТ-семиотика опухо. Выявленные при помощи КТ некоторые характерные признаки различных форм опухолей надпочечников, позволили нам дифференцировать их между собой, их характеристика приведена в таблице. Таблица Ї надпочечников ^±m] Признаки Нозология опухоли Р ФХЦ КС АС Средний размер опухоли (мм) 75,6±6,3 45,6±4,3 45,9±5,4 <0,001 Форма Округлая + + + Овальная + + + Неправильная + - - Структура Однородная ± + + Неоднородная + - - Кровоизлияние, кальцинаты, некрозы ± ± - Средняя плотность без контрастирования (ед. Н) +24,2±2,3 +13,4±0,3 +5,1±0,2 <0,001 Средняя плотность при контрастировании (ед. Н) +41,5±6,1 +18,6±0,9 +12,1±0,4 <0,001 Время вымывания контраста более чем на 60% 14,7±0,5 8,7±0,4 6,2±0,4 <0,001 Примечание: р - статистическая значимость различия показателей при множественном сравнении по Краскелу-Уоллису Как видно из таблицы опухоли, исходящие из коры надпочечников, всегда имели округлую или овальную форму, в большинстве случаев размеры их не превышали 5 см, тогда как ФХЦ в большинстве случаев имели неправильную веретенообразную форму, размерами больше 5 см. Оказалось, что неровность контуров, неоднородность структуры, высокая плотность опухоли, а также наличие включений в ее структуре характерны в основном ФХЦ, тогда как при КС и АС эти признаки практически отсутствовали. Вместе с тем при внутривенном контрастировании ФХЦ было свойственно усиленное контрастирование (р<0,001) по сравнению с КС и АС, с более длительным вымыванием контраста более чем на 60%. При большом размере опухоли вероятность нахождения в ее структуре солей кальция, включений и зон некрозов была выше. Таким образом, на основании определения размеров опухоли надпочечника, анализа ее структуры, плотности в разных фазах контрастирования, характера нако пления контраста и времени его вымывания на основании КТ, в большинстве случаев можно предположить её нозологическую форму, которая имеет важное значение при выборе целенаправленной предоперационной подготовки пациентов и хирургической тактики. Одним из факторов, снижающих значение трехфазной КТ, является возможная непереносимость пациентом контрастного вещества. Другими отрицательными факторами являются недоступность КТ в районных и городских больницах, дороговизна исследования или же возможность не качественной интерпретации данных специалистами разного уровня. Повсеместное внедрение за последние годы, новых современных визуализирующих методов диагностики заболеваний внутренних органов позволили в настоящее время практически в 99,8% случаев установить топическую локализацию патологического процесса [1, 4]. Однако несмотря на их высокую разрешающую визуализационную способность, исполь 114 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. зование каждого метода имеет свои ограничения и определенную специфичность, что в клинической практике определяет сложность выбора того или иного метода диагностики [3, 6]. Наиболее распространённым методом скрининга различных патологий мягких тканей, а также первичного метода диагностики различных заболеваний, в том числе и патологии надпочечников, является ультразвуковое сканирование [4]. Однако, до настоящего времени оценка эффективности использования УЗИ носит весьма неоднозначный характер. Ультразвуковое исследование области надпочечников сопряжено с большой сложностью их визуализации, обусловленной их размерами, большим числом различных анатомических образований. По некоторым данным при ультразвуковом сканировании данной области отмечается высокий уровень естественного эхосигнала, почти равного уровню окружающей жировой клетчатки [7]. Как отмечают П.С. Ветшев и соавт. [4], для УЗИ наиболее доступным является правый надпочечник, что обусловлено возможностью использования печени как акустического окна. При этом по данным авторов чувствительность ультразвукового исследования в диагностике опухолей надпочечников составляет 94,3%, а дополнительное использование дуплексного сканирования позволяет определить степень кровоснабжения опухоли, состояние и отношение аорты и нижней полой вены к опухоли. Вместе с тем КТ и МРТ с контрастированием, несомненно, имеют более высокую чувствительность (до 99,7%), а при условии возможности воссоздания трехмерного изображения позволяют дополнить и уточнить топографо-анатомичес-кие взаимоотношения опухоли с окружающими тканями [8]. Такие преимущества КТ как большая скорость сбора информации, высокое пространственное разрешение, миниинвазивность, короткое время исследования делают ее «золотым стандартом» в диагностике патологии надпочечников [1, 5, 6, 9]. Заключение УЗИ и компьютерная томография (КТ) в выявлении и дифференциации опухолей надпочечников имеют высокую чувствительность и специфичность, а сопоставление клинических признаков различных опухолей надпочечников с выявленными характерными КТ-признаками позволяют более точно предполагать морфологию опухоли надпочечника и быть клинически значимым в выборе дальнейшей лечебной тактики. Конфликт интересов отсутствует.

References

Supplementary files