НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ РЕВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Аннотация

В статье прослежены пятилетняя динамика пациентов с ревматической болезнью сердца, изменения в качестве жизни, эхокардиографических показателях и течение хронической сердечной недостаточности. Показано, что при отрицательной динамике ЭХОКГ показателей не происходит прогрессирования ХСН и значимого ухудшения качества жизни больных. Комбинация фибрилляции предсердий, сахарного диабета II типа, выраженного митрального стеноза и дилатации левого предсердия повышает риск смерти больных с ревматической болезнью сердца.

Полный текст

Проблема хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) в настоящее время мало обсуждаема. Связано это в первую очередь с невысокой заболеваемостью в последние годы: частота впервые выявленной ХРБС в 2005г. составляла 9,7 на 100 000; распространённость ХРБС среди взрослого населения - 226 на 100 000 человек [2, 4]. Исторически сложилось, что нередко лечением ХРБС занимаются ревматологи, хотя приобретенные пороки сердца являются кардиологической проблемой. По современным представлениям наличие клапанного порока, особенно стеноза, приводящего к перегрузке давлением, является показанием к оперативной коррекции порока [1, 8] и медикаментозная терапия пациентов с ХРБС в рекомендациях по хронической сердечной недостаточности (ХСН) не обсуждается [5]. Использование рекомендованных для ХСН препаратов у больных с сердечным пороком требует оценки типа порока: например, ограничение ß-блокаторов при выраженных аортальных пороках, ингибиторов АПФ при аортальном стенозе [11]. Другими актуальными проблемами при данной патологии является: гипердиагно стика ХРБС при аортальном стенозе; отсутствие профилактики инфекционного эндокардита антибиотиками и острого нарушения мозгового кровообращения варфарином при фибрилляции предсердий; влияние выраженности клапанного порока на выживаемость пациентов [6, 7]. Зачастую терапевты проявляют недостаточную активность в направлении пациентов на оперативную коррекцию порока. Целью работы была оценка 5 - летней динамики состояния пациентов с ХРБС, а также выявление факторов, влияющих на выживаемость пациентов. Материалы и методы Обследовано 123 человека с ХРБС, в том числе 16 умерших пациентов. Средний возраст пациентов 57,56±0,98 года; 31 (25,2%) мужчина и 92 (74,8%) женщины. Помимо стандартных клинических и лабораторных методов исследования больным выполнялась эхокардиография (ЭХОКГ) на аппарате «ACUSON Cypress» (Siemens Medical Solutions USA, inc., США) с оценкой линейных размеров сердца, градиентов давления на клапанах и патологических потоков в полостях сердца [9]. ЭКГ выполнялось на аппарате «CARDIOVIT AT-2» (Shiller, Швейцария). Оценка функцио 82 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. нального класса (ФК) ХСН проводилась с помощью теста 6 минутной ходьбы по стандартной методике. Для оценки качества жизни использовался Миннесотский опросник [10] и опросник SF 36 [12] с обработкой баллов по 8 шкалам и двух суммарных измерений - физического и психического компонента здоровья. Результаты и их обсуждение При изучении анамнеза установлено, что порок сердца в детском и подростковом возрасте выявлен только у 43 пациентов (40,2%). Из них клиника острой ревматической лихорадки (ОРЛ) имела место только у 35 пациентов. У 8 больных четких данных за ОРЛ не было, а отмечался шум в сердце, позволивший выявить порок сердца. У 10 человек порок сердца выявлен в возрасте 19-26 лет: у 7 человек была клиника ОРЛ, у 3-х пациенток выявлен шум в сердце во время беременности. У 54 человек (50,45%) в анамнезе не удалось выявить клинику ОРЛ, диагноз ХРБС был установлен в среднем в возрасте 47,26±1,5 года. Причиной обращения этих пациентов к врачу в большинстве случаев была клиника ХСН (одышка при физической нагрузке, слабость) - 38 человек (70,4%), реже нарушения ритма сердца в виде фибрилляции предсердий - 5 человек (9,26%), боли в области сердца - 4 человека (7,4%), повышение артериального давления - 3 (5,56%) и обмороки - 2 (3,4%) пациента. И только у двух пациентов систолический шум был выявлен во время диспансерных осмотров. Наиболее частыми жалобами пациентов с ХРБС являются: одышка 71,3±5,2%, сердцебиение 60,2±5,6%, кардиалгия 57,4±5,7%, перебои в работе сердца 58,3±5,7%, головные боли 57,4±5,7%, головокружение 52,8±5,8%, загрудинная боль 15,7±4,2%. Среди сопутствующих заболеваний следует отметить следующие: острое нарушение мозгового кровообращения встречалось с частотой 4,7% (5 человек); диагноз стенокардия напряжения выставлялся 11 пациентам (10,28%), из них у 3 человек имел место инфаркт миокарда (2,8%); частота сахарного диабета соста вила 6,5% (7 человек); инфекционного эндокардита - 1,9% (2 человека). Диагноз гемодинамическая стенокардия выставлялся у 11 человек (13,1%). Фибрилляция предсердий (ФП) выявлена у 45 пациентов: 33 - перманентная (34,58%) и 12 -пароксизмальная (11,21%) форма. По данным ЭХОКГ наиболее частым вариантом порока была комбинация митрального и аортального стеноза в сочетании с недостаточностью митрального (МК), аортального (АК) и трикуспидаль-ного (ТК) клапанов - 36,8%, вторым по частоте был митральный стеноз с недостаточностью МК, АК и ТК - 27,6%, третьим по распространенности - недостаточность МК, АК (нередко в сочетании с недостаточностью ТК) - 21,1%, на четвертом месте оказался аортальный стеноз с недостаточностью АК и МК - 14,5%. В последних двух случаях диагноз ХРБС может быть дискутабельным. Недостаточность клапанов может иметь дегенеративный характер или являться врожденной патологией. В этом случае приходиться косвенно опираться на «ревматический» анамнез и позднее выявление порока, однако, это не является гарантией правильности диагноза ХРБС. В случаях аортального стеноза основанием для постановки диагноза ХРБС может служить не только ревматический анамнез, но и ранее развитие порока в сравнении с пациентами с дегенеративным аортальным стенозом (как наиболее частой причиной аортального стеноза). У двух из обследованных пациентов с аортальным стенозом в период предоперационного обследования был выявлен двустворчатый аортальный клапан. Однако, диагноз ХРБС был оставлен как сопутствующее заболевание так как имелся фиброз митрального кольца. Нами проведена оценка динамики показателей ЭХОКГ, теста 6 мин ходьбы и данных опросников качества жизни за 5 лет. По результатам ЭХОКГ (табл. 1.) имело место только достоверное увеличение линейных размеров левого предсердия с 4,5±0,09см до 4,8±0,12см и уменьшение площади митрального отверстия с 2,26±0,04см2 до 1,83±0,1см2, а также на 83 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. растание степени регургитации на три-куспидальном клапане с 1,67±0,08 до 2,08±0,17. Других достоверных изменений со стороны линейных размеров сердца, степени регургитации на клапанах и градиентов давления получено не было. Пациенты по ФК ХСН распределились следующим образом (рис. 1): I ФК -25,7%; II ФК - 45,7%; III ФК - 20,0%, IV ФК - 5,7% и динамики за 5 лет не наблюдалось. Сравнение результатов теста 6 мин ходьбы не выявило изменения в функциональном классе ХСН: 344,5±10,99 метров в начале исследования и 355,87±16,96 метра через 5 лет. По данным опросника SF 36 (рис. 2) не было достоверной разницы в физическом компоненте здоровья 31,59±1,02 и 32,47±1, 18 (через 5 лет) и психическом компоненте здоровья 38,85±1,67 до 35,85±1,04. А вот по результатам Минне сотского опросника достоверно нарастало количество баллов в течение 5 лет с 43,17±2,8 до 50,28±1,96. Для оценки влияния ФП на течение ХСН и качество жизни пациенты с ХРБС были так же разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе фибрилляции предсердий (перманентной и пароксизмальной). Пациенты с ФП достоверно относились к более старшей возрастной группе 60,67±1,3, чем пациенты без ФП - 53,87±1,67 года. Пациенты с ФП по данным ЭХОКГ (табл. 2) имели достоверно большие размеры левого предсердия 5,26±0,1 против 4,3±0,1 в группе с синусовым ритмом, большую степень регургитации на митральном 2,22±0,09 и трикуспидальном 2,67±0,1 клапанах, а также более выраженную степень уменьшения площади митрального отверстия 1,7±0,08 против 2,23±0,1. Таблица 1 Показатель ЭХОКГ Ао ЛП КДР КСР S Mo Регургита-ция на МК Регургита-ция на АК Регургита-ция на ТК Исходный 3,27± 4,5± 5,55± 3,56± 2,26± 2,0± 2,0± 1,67± 0,07 0,09 0,09 0,06 0,04 0,09 0,6 0,08 Через 5 лет 3,47± 4,8± 5,57± 3,7± 1,73± 1,96± 2,11± 2,08± 0,1 0,12* 0,08 0,55 0,09* 0,11 0,15 0,17* * — достоверные изменения в сравнении с исходными данными Рисунок 1 Рисунок 2 SF36: Психический н физический компонент здоровья 84 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. Таблица 2 Показатель ЭХОКГ Ао ЛП КДР КСР S Mo Регургитация на МК Регургитация на АК Регургитация на ТК с ФП 3,42± 5,26± 5,52± 3,69± 1,7± 2,22± 2,01± 2,67± 0,06 0,1 0,11 0,1 0,08 0,08 0,11 0,1 без ФП 3,43± 4,3± 5,6± 3,7± 2,23± 1,86± 1,95± 1,48± 0,07 0,09* 0,09 0,07 0,1* 0,09* 0,11 0.09* * — достоверные изменения в сравнении с исходными данными У пациентов с ФП отмечается достоверно более низкая переносимость физической нагрузки по данным теста 6 мин ходьбы: 333,65±16,4 метра и 385,53±15,0 метра (у больных синусовым ритмом). По данным суммарных измерений опросника SF36 для больных с ФП характерен достоверно более низкий физический компонент здоровья: 32,38±0,89 у пациентов с ФП и 35,76±1,2 у пациентов с синусовым ритмом, а также недостоверное снижение психического компонента здоровья: 36,79±1,4 и 38,85±1,35. Достоверной разницы в нарастании баллов по Миннесотскому опроснику получено не было 48,48±1,97 (при ФП) и 44,29±3,3. Суммарные показатели опросника SF36 хотя и нарастали, но недостоверно: физический компонент здоровья -35,99±1,63 (оперированные) и 33,06±0,92; психический компонент здоровья -40,27±2,03 (оперированные) и 36,46±1,05. Вероятно, отсутствие значимых изменений между этими группами больных связано с более тяжелым изначальным состоянием пациентов, направляемых на операцию. Низкая оперативная активность в отношении пациентов с ХРБС может быть связана с не направлением пациентов на консультацию к хирургу и на проведение оперативного лечения; отказ пациентов от операции до наступления декомпенсации ХСН (страх перед операцией, недостаточная разъяснительная работа со стороны врача); материальные проблемы - отсутствие бюджетных средств на оперативное лечение и отсутствие личных средств у пациента. В дальнейшем был проведен анализ состояния оперированных и неопериро-ванных пациентов. Только 32 (29,9%) пациента были прооперированы: у 6 выполнена комиссуротомия, у 26 протезирование (в трех случаях - биопротезы), в т.ч. в 8 случаях в сочетании с пластикой три-куспидального клапана. В среднем, с момента операции до начала исследования прошло 7,5±1,4 года. Возраст больных (58,14±1,49 - оперированные и 56,26±1,3 - неоперированные), размеры полостей сердца (табл. 3), результаты теста 6 мин ходьбы (359,92±14,3 - оперированные и 355,5±18,25 - неоперированные) достоверно не различались. Таблица 3 При оценке терапии выявлена следующая частота назначения лекарственных препаратов (рис. 3): иАПФ - 73,3%, ßÄE -60,0%, сердечные гликозиды (дигоксин) -62,7%, спиронолактон - 73,3%, петлевые диуретики (фуросемид) - 32%, аспирин -63%, амиодарон - 7,4%, верапамил - 4,6%. Среди ßÄE чаще использовался метопролола тартрат - 66,7%, а не рекомендуемый сукци-нат, реже бисопролол - 16,7%, карведилол -5,6% и небиволол 5,6%. Среди иАПФ чаще использовался эналаприл - 52,2% и перин-доприл - 23,9%, реже лизиноприл - 17,4% и фозиноприл - 4,3%. Несмотря на высокую частоту фибрилляции предсердий и наличие инсультов у ряда больных варфарин назначался только больным с протезированными клапанами. Из неоперированных пациентов с ФП для профилактики ОНМК получал вар-фарин только один пациент. Показатель ЭХОКГ Ао ЛП КДР КСР Оперированные 3,34±0,04 4,75±0,17 5,53±0,09 3,72±0,09 Неоперированные 3,54±0,09 5,05±0,12 5,6±0,1 3,6±0,65 85 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. Рисунок 3 Отдельно нами проанализировано 16 пациентов, умерших за 5 лет в отделении ревматологии. Средний возраст умерших составил 60,6±2,1 года. У 12 пациентов (75,0%) в качестве причины смерти установлена декомпенсация ХСН на фоне митрального или аортального стеноза. Среди часто встречающихся сопутствующих заболеваний следует отметить перманентную фибрилляцию предсердий - 75% и сахарный диабет - 50%. Данные ЭХОКГ (таб.4) умерших пациентов достоверно отличались от показателей во всей группе: левое предсердие 5,24±0,18см (против 4,8±0,12см у живых); конечный диастолический размер 5,7±0,38см конечный систолический размер 4,2±0,4см; ТМЖП (утолщена) 1,45±0,08см; ТЗСЛЖ 1,42±0,07см; S-Mo 1,19±0,16см2 (против 1,73±0,09см2 у живых). Таблица 4 Показатель ЭХОКГ Ао ЛП КДР КСР S Mo Г радиент давления ЛЖ-Ao Умершие 3,55±0,2 5,24±0,18 5,7±0,38 4,2±0,4 1,19±0,16 64,6±8,76 Живые 3,47±0,1 4,8±0,12* 5,57±0,08 3,7±0,55 1,73±0,09* 55,08±6,37 * — достоверные изменения в сравнении с исходными данными Можно предположить, что к факторам неблагоприятного прогноза для пациентов с ХРБС можно отнести: наличие перманентной фибрилляции предсердий и сахарный диабет II типа; увеличение полости левого предсердия более 5,2 см и выраженный митральный стеноз (S-Mo менее 1,19 см2). Выводы 1. У пациентов с хронической ревматической болезнью сердца за 5 летний период наблюдения несмотря на динамику эхокардиографических показателей не происходит прогрессирования хронической сердечной недостаточно сти и значимого ухудшения качества жизни. 2. Наличие фибрилляции предсердий у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца уменьшает переносимость физических нагрузок и качество жизни (физический компонент здоровья) по данным опросника SF 36. 3. Комбинация фибрилляции предсердий, сахарного диабета II типа, выраженного митрального стеноза, дилатации левого предсердия повышает риск смерти у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца.