АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Аннотация

Проведен анализ непосредственных результатов лечения 154 больных с раком прямой кишки, которым проведена аппаратная резекция прямой кишки в условиях специализированного отделения. Показана надежность аппаратного шва в хирургии рака прямой кишки и целесообразность наложения превентивной стомы, особенно при резекциях опухолей, расположенных в средне и нижнеампуллярном отделах прямой кишки.

Полный текст

Операции при раке прямой кишки относятся к технически сложным, требуют больших навыков, поэтому целесообразно их проведение в условиях специализированных отделений [7, 9, 10, 11]. Сложность операций связана не только с анатомическими особенностями их выполнения глубоко внутри малого таза, но и с тем, что анастомоз при низких резекциях накладывается очень низко -несколько выше уровня леваторов или на их уровне, в условиях сниженного кровоснабжения кишки. По данным многоцентровых зарубежных анализов частота несостоятельности анастомозов значительно повышается при формировании его на расстоянии меньше 5 см от ануса [8]. В настоящее время во всем мире имеется четкая тенденция к органосохраняющим операциям при раке прямой кишки. Это стало возможным благодаря применению современных сшивающих аппаратов, которые позволяют проводить низкие передние резекции прямой кишки и незаменимы в реконструктивной хирургии, а также использованию современных методов гемостаза и пересмотру отношения к дистальной линии резекции (1,5 - 2 см вместо 5 см как считалось раньше). В литературе имеются различные подходы при выполнении тех или иных этапов операций на прямой кишке. Одни авторы проводят выделение кишки, не пересекая кишку [3], другие пересекают прямую кишку после начала ее мобилизации [5]. Несостоятельность анастомоза при низких резекциях прямой кишки по данным литературы составляют от 3 до 21% [8]. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ 154 больных раком прямой кишки, оперированных в клинике в 2009-2011 годах. Мужчин было 68 человек, женщин 86. Средний возраст пациентов составил соответственно 65 и 67 лет. По локализации опухоли - у 40% больных был нижне- и среднеампуллярный рак, у 60% - верхне-ампуллярный. По гистологической структуре у большинства больных (94%) была умеренно-дифференцированная аденокарцинома. Больных со второй стадией заболевания было 70,1%, с третьей 27,3%, с четвертой 2,6%. Всем больным выполнялась аппаратная передняя резекция прямой кишки. Результаты и их обсуждение После выделения и лигирования нижней брыжеечной артерии у места от-хождения от аорты мы пересекаем сигмовидную кишку с прошиванием аппаратом УО или линейными сшивающими аппара- 107 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. тами /удостоверение на рац. предложение № 1308/. Пересечение кишки позволяет значительно увеличить объем операционного поля за счет возможности тракции прямой кишки в различных направлениях. После пересечения нижней брыжеечной артерии проводим выделение задней стенки в пределах мезоректума с сохранением собственной фасции при помощи моно и биполярной коагуляции, аппарата Harmonic, осуществляя постоянную тракцию кишки кпереди и вверх. Аналогичным образом выделяем боковые стенки кишки (тракция проводится в латеральных направлениях с коагуляцией средних прямокишечных артерий аппаратами Harmonic или Liga Sure). Затем мобилизуем переднюю стенку прямой кишки по направлению с боковых поверхностей к передней в месте соединения лирообразных разрезов брюшины. При выполнении передней резекции необходима тщательная очистка от жировой ткани стенок прямой и сигмовидной кишок в области предполагаемого анастомоза. Кишка должна быть без каких-либо сомнений жизнеспособна и анастомоз должен быть наложен без натяжения. В своей практике широко применяем циркулярные сшивающие аппараты в основном СЕЕА (Auto Suture), как правило 31 кольцо и линейный степлер «Согйош» или ТА-60. Использование аппаратов Harmonic или Liga Sure значительно облегчает проведение операции и позволяет проводить выделение и мобилизацию прямой кишки (за исключением перевязки нижней брыжеечной артерии и вены) без зажимов и лигатур. Считаем, что после наложения анастомоза какие-либо тракции кишки недопустимы. Даже при малейшем сомнении в герметичности анастомоза или при не совсем достаточной предоперационной механической подготовке кишечника накладываем превентивную колостому. Операцию заканчиваем дренированием брюшной полости силиконовыми трубками через проколы брюшной стенки, а при низком расположении анастомоза через промежность. Страховые дренажи из брюшной полости, обычно удаляем на 6-7 сутки, когда формируется раневой канал вокруг дренажа. При наличии фебрильной температуры у больных в послеоперационном периоде, несмотря на антибактериальную терапию, что часто является признаком несостоятельности анастомоза, страховые дренажи удаляем позднее, так как они выполняют диагностическую и лечебную роль. Важным этапом выполнения операций при низких, и особенно ультранизких резекциях, является завершение их наложением превентивной трасверзостомы, которая в большинстве случаев предупреждает развитие несостоятельности анастомоза при отсутствии нарушения кровоснабжения. При невозможности выполнения трансверзостомы, накладываем петлевую илеостому. Превентивная трансверзостома была наложена у 39 пациентов (25,3 %), петлевая илеостома у 2 больных (1,3%), то есть всего у 41 (26,6%) больного. Лишь у одной больной с выведенной стомой была отмечена несостоятельность анастомоза. Профилактику гнойных осложнений начинаем проводить во время операции путем внутривенного введения антибиотиков. После операции назначаем, как правило, цефалоспорины 3 - 4 поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в терапевтических дозах в сочетании с метрогилом. При осложненном течении послеоперационного периода используем карбапенемы (тиенам, меронем) или фторхинолоны (абактал, авелокс). При достаточном опыте проведения в клинике передних резекций прямой кишки в условиях колопроктологического отделения, занимающегося онкопроктологией с 1977 года, процент несостоятельности анастомоза у нас составляет 5,8%. Летальность составила 0,6%. Летальный исход отмечен у соматически тяжелой больной 65 лет с четвертой стадией заболевания после паллиативной низкой резекции прямой кишки с аппаратами СЕ-ЕА-29 и ТА 60, в результате гнойного перитонита, развившегося вследствие несостоятельности анастомоза. В данном случае, видимо, был завышен объем хирургической операции. 108 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. В последние годы в плановой хирургии, независимо от возраста больных, накладываем косметический шов на кожу. Частичное нагноение подкожной клетчатки послеоперационного шва наблюдалось у 2 больных (1,3%), которое удалось ликвидировать частичным разведением шва и санированием его антисептиками на ограниченном участке без роспуска всего шва. При выведении стомы на переднюю брюшную стенку как и другие авторы [1, 2, 4], считаем наиболее важным моментом способ фиксации выводимой кишки к брюшной стенке (особенно при петлевой стоме). В своей практике во время восстановительных операций при ликвидации превентивных колостом, наложенных с фиксацией кишки только к коже (без подшивания брюшины к коже), мы столкнулись с большими техническими трудностями при выделении свищ несущей кишки от окружающих тканей, особенно от глубоких слоев брюшной стенки. Это связано, прежде всего, с подчас очень большой протяженностью фиксации кишки к передней брюшной стенке. Поэтому при выведении превентивной петлевой колостомы у тучных больных проводим сшивание брюшины с кожей, а затем подшиваем выведенную кишку к созданной ране передней брюшной стенки (рац. предложение 1311). Это значительно облегчает выполнение хирургической реабилитации больных в последующем. Вскрытие кишки производится на следующий день после операции. Мы используем разрез длиной около 2 - 2,5 см, сохраняя максимально заднюю стенку (особенно при превентивных стомах), для возможного в последующем закрытия стомы по методу А.В. Мельникова. Закрытие стомы, как правило, выполняем в течение 2 - 6 месяцев после операции, так как при закрытии в более поздние сроки у 1,9% больных отмечалось рубцовое сужение анастомоза, которое удавалось ликвидировать бужированием. Выводы 1. Проведение передних резекций прямой кишки, учитывая их сложность, целесообразно проводить в условиях специализированных отделений, занимающихся данной проблемой. 2. Аппаратный шов является методом выбора при передних резекциях прямой кишки, особенно при опухолях, расположенных в среднем и нижнеам-пуллярном отделах прямой кишки. 3. Превентивная стома является достаточно надежным методом предотвращения несостоятельности анастомоза. 4. Показанием к наложению превентивной стомы являются сомнения в состоятельности анастомоза и наличие кишечной непроходимости, а также расположение анастомоза на уровне леваторов или вблизи их.