THE LOWER LIMB FUNCTIONAL STATE IN PATIENTS WITH THE KNEE INTRA-ARTICULAR FRACTURES AFTER TREATMENT USING THE ILIZAROV FIXATOR COMBINED WITH ARTHROSCOPY

Full Text

Исходное функциональное состояние мышц нижних конечностей [3] во многом определяет результаты оперативного лечения закрытых внутрисуставных переломов плато большеберцовой кости с использованием артроскопии [4, 6]. Цель исследования - оценка функционального состояния мышц оперированной конечности в качестве показателей для контроля реабилитационного процесса больных с внутрисуставными переломами. Материалы и методы Проведен клинико-физиологический анализ результатов лечения аппаратом Илизарова после артроскопии больных с внутрисуставными переломами коленного сустава у 39 пациентов (25 мужчин, 14 женщин в возрасте 38±4,5 лет) на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса. Комбинированный способ лечения данных пациентов заключался в первоначальной артроскопической диагностике внутрисуставных повреждений, репозиции фрагментов плато большеберцовой кости и закрытом остеосинтезе аппаратом Илизарова голени и коленного сустава под спинальной анестезией [7]. Изменения сократительной способности мышц сгибателей и разгибателей голени оценивали по величине момента силы, определяемого в изометрическом режиме при максимальном произвольном сокращении с использованием разработанного в Центре РНЦ «ВТО» им. акад Г.А.Илизарова динамометрического стенда [8]. Вычисляли силовой индекс антагонистов (FA), как выра 124 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. женное в процентах отношение моментов силы передней (MFj) и задней (MF2) мы- 77Л MF1 шечных групп бедра: F А =mf2 Динамику активационной способности мышц нижней конечности в процессе лечения изучали с помощью метода электромиографии (ЭМГ), тест на максимальное произвольное напряжение [5] мышц нижних конечностей с помощью цифровой ЭМГ-системы «DISA-1500» (DANTEC, Дания). Измеряли среднюю амплитуду (A) в микровольтах (мкВ) (от «пика до пика») и частоту колебаний (f) ЭМГ в секунду. Настоящее исследование проводилось с одобрения этического комитета ФБГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова. Цель и методы исследования были объяснены участникам. От каждого пациента было получено добровольное информированное согласие на проведение обследования. Оценка статических и динамических параметров ходьбы производилась с помощью комплекса «ДиаСлед-Скан» (г.С.-Петербург). Во время ходьбы определялись временные и силовые параметры цикла шага. Для всех показателей рассчитывался коэффициент асимметрии (%) между оперированной и интактной конечностью. Рассчитывали средние значения (M) и ошибку средней (m) анализируемых биомеханических и ЭМГ-параметров. Степень значимости изменений оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Результаты и их обсуждение На основании данных подографии при контрольном осмотре пациентов по сле снятия аппарата через 3-6 месяцев с учетом типов опорных реакций стоп [1] выделено три группы пациентов. В первой группе (17 пациентов) регистрировался I тип опорных реакций. Пациенты ходили, не пользуясь средствами опоры (костыли, трость) (рис. 1). Снижение момента силы мышц сгибателей и разгибателей голени на оперированной конечности на 25-35% и силового индекса антагонистов (за счет более выраженного снижения силы мышц разгибателей голени) - на 10-15% относительно уровня контралатеральной конечности статистически не значимо (P>0,05). Это сочетается с уменьшением средней амплитуды ЭМГ m.rectus femoris на 39,5% (P<0,05). Различия ЭМГ-параметров других тестированных мышц статистически не значимы (P>0,05) (табл. 1). Прямая мышца бедра обеспечивает амортизацию переднего толчка и последующее разгибание в коленном суставе в фазу опоры [2]. При асимметрии данных динамометрии мышц сгибателей-разгибателей голени до 40% и уменьшении индекса мышц антагонистов до 1,15 - асимметрия временных и силовых параметров цикла шага остается в пределах нормы. Во второй группе (12 пациентов) регистрировался II тип опорных реакций стоп. При обследовании пациенты не пользовались дополнительными средствами опоры (костыли, трость). При ходьбе на длительные расстояния использовали дополнительные средства опоры (костыли, трость). Таблица 1 Показатели динамометрии и электромиографии Показатели Больная конечность Интактная конечность Асимметрия (%) Разгибатели голени, Н*м 63,4±17,9 94,6±12,6 32,9±7,64 Сгибатели голени, Н*м 54,4±12,6 70,3±11,4 22,6±5,14 M.Rectus femoris (A) 413±91,4* 683±74,8 39,5±5,98 (f) 153±7,8 163±11,0 6,1±1,17 M.Biceps femoris (A) 258±57,1 223±24,4 13,5±1,23 (f) 150±17,7 170±12,3 11,7±2,11 M.Tibialis anterior (A) 266±39,4 280±44,9 5,0±0,98 (f) 126± 13,15 140±14,2 10,7±1,74 M.Gastrocnemius lat. (A) 483±55,2 583±55,2 17,1±4,27 (f) 156±15,7 180±9,41 13,3±4,35 Примечание: * - показана достоверность (р<0,05) различия относительно значений «интактная конечность». 125 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. Рис. 1. Подограммы больного Л. (32 лет); 6 мес. после снятия аппарата справа. Ходьба без дополнительных средств опоры (тип I) 56 (г т ы Рис. 2. Подограммы больного К. (39 лет); 4 мес. после снятия аппарата слева. Ходьба без дополнительных средств опоры (тип II) Момент силы мышц сгибателей и разгибателей голени на оперированной конечности был снижен, соответственно, на 25% (P>0,05) и 70% (P<0,05) относительно уровня контралатеральной, что сочетается со снижением амплитудно-частотных характеристик ЭМГ тестированных мышц бедра (табл. 2). Для m.tibialis anterior снижалась средняя амплитуда биоэлектрической активности напряжения. При этом, степень падения ее индивидуальных значений, определяется объемом повреждения на площади прикрепления мышцы к большеберцовой кости. Таблица 2 Показатели динамометрии и электромиографии Показатели Больная конечность Интактная конечность Асимметрия (%) Разгибатели голени, Н*м 32,9±5,85* 92,3±11,5 60,4±17,1 Сгибатели голени, Н*м 64,0±9,52 79,2±7,92 18,9±7,02 M.Rectus femoris (A) 366±15,7* 1050±23,6 65,1±9,45 (f) 126±17,3* 226±23,6 44,2±7,23 M.Biceps femoris (A) 120±9,41 * 466±15,7 74,2±9,87 (f) 160±14,2* 216±12,6 25,9±8,21 M.Tibialis anterior (A) 350±23,6* 500±94,5 30,0±11,4 (f) 116± 11,7 133±7,8 12,7± 1,14 M.Gastrocnemius lat. (A) 485±31,5 491±86,6 1,2±0,51 (f) 163±25,2 180±24,8 9,4±1,06 Примечание: * - показана достоверность (р<0,05) различия относительно значений «интактная конечность». 126 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. Вследствие большего повреждения передней группы мышц бедра и медленным темпом восстановления ее состояния, силовой индекс антагонистов мышц разгибателей и сгибателей голени на поражённой конечности был снижен до 0,51, в то время как на контралатеральной он составлял 1,16 . В результате значительного снижения функциональных параметров силы мышц разгибателей, которые являются основным источником для перемещения общего центра масс, на подо-грамме регистрировалась значительная асимметрия временных и силовых параметров цикла шага. На участке демпферного провала регистрировалась дополнительная волна вследствие снижения функциональных параметров мышц подколенных сгибателей, регулирующих скорость движения в коленном суставе и его разгибание. У пациентов третьей группы (10 пациентов) регистрировался III тип опорных реакций (рис. 3) - пациенты при ходьбе постоянно используют дополнительные средства опоры (костыли). Рис. 3. Подограмма больного В., 43 лет; 3 мес. после снятия аппарата справа. Ходьба с опорой на костыли (тип III) Момент силы мышц сгибателей и разгибателей голени на оперированной конечности снижен относительно уровня контралатеральной, соответственно, на 30% (P<0,05) и 90% (P<0,05), что совпадало со значительным снижением био электрической активности мышц при попытке их максимального произвольного напряжения. Угнетение произвольной ЭМГ распространяется и на мышцы голени (табл. 3). Таблица 3 Показатели динамометрии и электромиографии Тип II (n=12) Разгибатели голени, Н*м 20,3±3,61* 94,9±5,87 78,6±10,9 Сгибатели голени, Н*м 41,8±3,78* 69,4±10,4 39,7±6,23 M.Rectus femoris (A) 110±14,2* 575±8,86 80,8±11,1 (f) 135±19,5* 225±8,86 40,0±6,54 M.Biceps femoris (A) 125±8,86* 300±11,07 58,3±7,24 (f) 180±28,4* 260±28,4 30,7±8,54 M.Tibialis anterior (A) 175±44,3* 400±28,6 56,2±10,6 (f) 110±21,3* 150±10,6 26,6±4,22 M.Gastrocnemius lat. (A) 350±70,9* 517±37,9 32,3±11,0 (f) 170±10,6* 230±31,9 26,0±9,31 Примечание: * - показана достоверность (р<0,05) различия относительно значений «интактная конечность». Силовой индекс антагонистов мышц разгибателей и сгибателей голени на поражённой конечности был снижен до 0,48, достоверно не отличаясь от значений во II группе, в то время как на контралатеральной он составлял 1,36, что также является 127 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. следствием большего повреждения и медленным темпом восстановления передней группы мышц бедра. Выраженные количественные и качественные изменения подограмм соответствуют значительному снижению функциональной активности всех мышц, участвующих в локомоторном акте. Уменьшение темпа ходьбы, уменьшение длины траектории центра давления и силовых параметров цикла шага, уменьшение периода одиночной опоры, увеличение длительности двухопорного периода ходьбы - являются критериями снижения способности сохранения устойчивого баланса тела при ходьбе и, как следствие, необходимость использовать дополнительные средств опоры. Резкое уменьшение функциональной активности мышц разгибателей бедра приводит к отсутствию амортизации переднего толчка и последующего разгибания в коленном суставе в фазу опоры. На подограммах - отсутствие регистрации демпферного провала, на участке демпферного провала - дополнительная волна. Степень уменьшения величины заднего толчка на больной конечности соответствует снижению функциональной активности икроножной мышцы [2]. Выводы При асимметрии показателей динамометрии мышц сгибателей-разгибателей голени не более 40% и индекс мышц антагонистов более 1,0 - количественные и качественные критерии подографии соответствуют норме. При индексе мышц антагонистов менее 0,5 - нарушена способность сохранения устойчивого баланса тела при ходьбе, и больные вынуждены использовать дополнительные средства опоры. Показатели функционального состояния мышц и подографии являются дополнительным диагностическим критерием выбора тактики реабилитационного периода больных. Для пациентов с I типом опорных реакций стоп внимание должно быть сфокусировано, прежде всего, на восстановление передней группы мышц бедра. Для пациентов со II типом -повышенное внимание требуется мышцам передней и задней групп бедра с учётом поддержания их естественного баланса. Опережение восстановления функции одной из антагонистических групп мышц может привести к усугублению негативных процессов в другой. При III типе опорных реакций стоп - лечебнореабилитационные воздействия должны быть направлены на восстановление функции всех основных мышечных групп повреждённой нижней конечности (бедра и голени).

References

Supplementary files