Using the aponeurotic hypotensive suture in surgical treatment of patients with median postoperative ventral hernias

Full Text

Частота послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии по данным разных авторов составляет от 5 до 25% и не имеет тенденции к уменьшению [1, 2, 3].

На сегодняшний день предложено множество способов пластики передней брюшной стенки при послеоперационных грыжах [1, 2, 3, 4]. Герниопластика с использованием местных тканей в хирургическом лечении этого, наиболее сложного вида грыж используется все реже. Гораздо чаще применяются разнообразные методики с расположением сетчатого эндопротеза в различных слоях передней брюшной стенки [1, 2, 5].

Существуют противоречивые данные о наиболее эффективном положении им-планта [2, 5, 6]. Достаточно часто применяется ретромускулярная и преперитонеальная аллопластика [6]. Кроме того, одни авторы говорят о том, что натяжения фасциальноапоневротического слоя необходимо избегать, поскольку это основная причина рецидива грыжи [1, 4, 7, 8]. Другие, что ушивание апоневроза при любом способе пластики является методом выбора [6, 9].

Существуют исследования, которые говорят об эффективности ретромуску-лярного расположения сетчатого эндопротеза - операции Stoppa-Rives [10, 11]. Вмешательство предполагает вскрытие задних листков влагалищ прямых мышц живота, фиксацию импланта позади прямых мышц, шов апоневроза. Есть сообщение о выполнении данного вмешательства лапароскопически [12]. Однако в целом, вопрос о наиболее эффективном способе операции на сегодняшний день остается дискутабельным.

Одним из важных этапов ретрому-скулярной герниопластики является сшивание задних листков футляров прямых мышц. При этом протез отграничивается от органов брюшной полости, кроме того, снижается натяжение ушитого апоневроза белой линии живота за счет перераспределения напряжения.

Послеоперационная грыжа зачастую характеризуется наличием обширного дефекта апоневротических тканей и выраженными их атрофическими изменениями [1]. В связи с этим, ушивание апоневроза может быть ограничено как избыточным повышением внутрибрюшного давления, так и прорезыванием швов, которое наиболее вероятно при грыжах, расположенных выше пупка, где ход коллагеновых волокон имеет поперечное направление

[13]. В этом случае рекомендуется использование сепарационной пластики, аппаратных методов или методики sub-lay [2, 8]. Сепарационные способы более травматичны, сложны и находят применение в основном в специализированных герниологических центрах. При этом результат их применения не всегда является функциональным [14, 15]. Использование большого сальника в качестве прослойки между сеткой и органами брюшной полости у этих больных может быть ограничено его отсутствием или склеротическими изменениями. Также рубцовый процесс не всегда позволяет выполнить пред-брюшинную пластику.

Таким образом, разработка эффективного способа ушивания заднего листка футляров прямых мышц живота является актуальной задачей современной герниологии.

Цель исследования: улучшить результаты ретромускулярной аллопластики срединных послеоперационных вентральных грыж путем использования гипотен-зионного апоневротического шва.

Материалы и методы

Разработанный гипотензионный апоневротический шов [16] представляет собой пару цепочечных швов, наложенных в поперечном направлении с каждой стороны друг напротив друга на задний листок футляра прямых мышц живота, как показано на рисунке.

Рис. 1. Схема гипотензионного апоневротического шва: 1 - апоневроз, 2 - шов-звено, 3 - срединная рана, 4 - узлы между швами-звеньями

Наложение шва выполняли следующим образом. После рассечения и выделения задних листков футляров прямых мышц живота с сохранением крупных перфорантных сосудов оценивали возможность их сшивания непрерывным или отдельными узловыми швами. В том случае, если при попытке сшивания происходило прорезывание или при пробной тракции становилось очевидным, что ушить традиционными швами апоневроз невозможно, то определяли необходимое количество цепочечных швов из расчета: одна пара швов на каждые 4-5 см раны. Далее, отступя от края апоневроза на 5-6 см проленовой нитью начинали накладывать отдельные швы-звенья цепочечного шва в поперечном направлении продвигаясь с каждым швом к краю раны. Длина каждого шва-звена, то есть расстояние от вкола до выкола не более 10мм. После наложения очередного шва-звена завязывали морской узел, чтобы предупредить со-сборивание тканей при завязывании пары цепочечных швов. Расстояние между швами-звеньями равнялось 3-5 мм. В зависимости от ширины апоневроза заднего листка футляра прямых мышц требовалось от 3 до 6 швов-звеньев на каждой стороне. Цепочечный шов на противоположной стороне располагали точно напротив наложенного. По завершении наложения всех швов связывали концы нитей попарно под контролем внутрибрюшного давления. Апоневроз в промежутках между цепочечными швами без натяжения ушивали непрерывным швом. Наиболее оптимальным является использование в качестве шовного материала полипропиленовой нити 1/0.

Далее укладывали сетчатый полипропиленовый эндопротез, который фиксировали в нескольких точках к апоневротическим структурам (белой линии живота, футлярам прямых мышц живота). При этом для сохранения перфорантных сосудов в импланте делали разрезы в латеральном направлении, которые ушивали отдельно. После этого ушивали апоневроз белой линии живота.

Данный шов позволил при минимальном увеличении количества шовного материала в ране в значительной степени уменьшить вероятность прорезывания.

Шов был применен нами у одной группы, включающей 14 пациентов со срединными послеоперационными вентральными грыжами. Из них 10 пациентов женского и 4 - мужского пола. Возраст больных в группе от 48 до 70 лет, в среднем 57±4,2 года. Сроки грыженосительст-ва от 2 до 6 лет, в среднем 3,4±2,2 года.

У 7 больных грыжа сформировалась после следующих оперативных вмешательств: холецистэктомия - 4, нефрэкто-мия - 1, марсупиализация кисты поджелудочной железы - 1, аппендэктомия ла-паротомным доступом - 1. У остальных 7 послеоперационная грыжа была рецидивной. Количество рецидивов у 5 больных - 1, у одного - 2, у одного - 3.

Размер грыжевых ворот по классификации SWR у исследуемых пациентов по данным УЗИ (подтвержденным ин-траоперационно) следующий: W2 (5-10 см) у 8, W3 (10-15см) у 6 больных.

Критериями включения в группу исследования явились:

• Невозможность ушивания заднего листка влагалищ прямых мышц живота традиционным узловым или непрерывным швом.
• Выраженный рубцовый процесс в предбрюшинном пространстве, который не позволил осуществить преперитоне-альную аллопластику.
• Отсутствие необходимого по размеру большого сальника с целью отграничения от подлежащих органов импланта для интраперитонеальной пластики.

Все пациенты поступили в плановом порядке после стандартного амбулаторного обследования. Перед операцией всем пациентам выполняли УЗИ брюшной полости, грыжевого мешка, передней брюшной стенки. Цель данного метода обследования - установление показаний к выполнению симультанных операций, определение "немых дефектов апоневроза", ширины грыжевых ворот.

Операцию выполняли под эндотрахеальным комбинированным наркозом.

Интраоперационно проводили измерение внутрибрюшного давления с использованием гидроманометра и уретрального катетера. В раннем послеоперационном периоде, на 3 сутки, всем пациентам было выполнено контрольное УЗИ передней брюшной стенки.

Показатели среднего значения и среднеквадратичного отклонения вычислены с помощью программы MS Excell.

Результаты и их обсуждение

Среднее время оперативного вмешательства составило 1 час 50 минут (от 55 минут до 3 часов).

У 2 больных потребовалось наложение одного цепочечного шва, у шести - 2 пар швов и у оставшихся шести пациентов - 3 пар швов.

Размер используемого сетчатого им-планта составил от 187 до 600 см , в среднем 374,1±138,6 см². Во всех случаях использовался полипропиленовый протез с плотностью 65-80 г/м².

У всех пациентов использование ги-потензионного апоневротического шва позволило ушить задний листок влагалищ прямых мышц живота и таким образом отграничить сетчатый протез от органов брюшной полости. При этом величина внутрибрюшного давления не превышала 110 миллиметров водного столба.

Послеоперационная летальность в группе отсутствовала.

Течение раннего послеоперационного периода благоприятно у всех больных. Признаков компартмент-синдрома не отмечено. Мониторинг насыщения крови кислородом осуществлялся в течение первых суток после операции. При этом SpO₂ было от 95 до 100%.

В первые 8 часов после операции только 4 пациентам однократно вводили наркотические аналгетики. Нестероидные противовоспалительные средства в качестве обезболивающих использовали в течение 6-8 суток после операции.

При ультрасонографии на 3 сутки послеоперационного периода у 2 пациентов выявлена серома послеоперационной раны. Им потребовалась двукратная пункция под УЗИ- контролем с удалением 60 мл серозного отделяемого. Воспалительных осложнений в виде инфильтратов или нагноения отмечено не было.

Сроки госпитализации больных составили 10-12 койко-дней (в среднем 10,6±0,8).

Все оперированные осмотрены через 6-20 месяцев. Средние сроки наблюдения 10±2,6 месяцев. Рецидивов не обнаружено. Жалоб на боли пациенты не предъявляют: 12 пациентов оценивают результат вмешательства как отличный, что составляет 85,7%; двое - как хороший.

Ушивание задних листков футляров прямых мышц живота при ретромуску-лярной пластике вентральных грыж срединной локализации позволяет надежно отграничить сетчатый эндопротез от органов брюшной полости. При этом риск таких осложнений как свищи, выраженное спайкообразование минимален [11]. Поскольку полипропиленовый эндопротез остается заключенным между плотными слоями передней брюшной стенки вне контакта с жировой клетчаткой, то вероятность формирования серомы также значительно ниже по сравнению с другими способами [12]. Кроме того, напряжение краев апоневротической раны в зоне белой линии живота на заключительном этапе операции уменьшается за счет перераспределения сил натяжения [8]. Сближение медиальных краев прямых мышц живота усиливает значение их функциональной активности в защитном механизме передней брюшной стенки [13].

Известно, что толщина задних листков футляров прямых мышц живота меньше, чем передних. В связи с чем ушивание этих апоневротических структур у герниологических пациентов весьма затруднительно, а применение различных грубых травматичных швов с захватом большого массива тканей часто не приводит к желаемому эффекту, но напротив, сопровождается еще большим прорезыванием тканей. Предложенный способ, ра

нее не описанный, позволяет путем наложения небольших швов в виде звеньев цепи избежать прорезывания апоневроза и без труда ушить истонченные, атрофич-ные и зачастую разволокненные сухожильные растяжения [16].

Полученные результаты свидетельствуют о том, что во многих случаях при оперативных вмешательствах по поводу послеоперационных вентральных грыж срединной локализации ушить задние листки футляров прямых мышц живота возможно без пересечения поперечных мышц живота [15]. При этом не было отмечено каких-либо специфических осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Выводы

1. Использование гипотензионного апоневротического шва при выполнении ретромускулярной аллопластики передней брюшной стенки у пациентов со срединными послеоперационными грыжами является безопасным и эффективным методом в том случае, если обычными швами ушить апоневротические ткани не представляется возможным.
2. Предлагаемый цепочечный шов рекомендуется к применению, если использование других методик ограничено рубцовым процессом в предбрюшинном пространстве, а увеличение внутрибрюшного давления при пробном сведении краев апоневроза не превышает допустимых показателей.

Авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

References

Supplementary files