Использование плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови в лечении пациентов с впервые выявленным туберкулезом на поздних стадиях вич–инфекции (обзор литературы)

Полный текст

За период 2011-2015 гг. количество пациентов с впервые зарегистрированными антителами к ВИЧ-инфекции в Российской Федерации увеличилось (с 67 317 до 100 220). Аналогично за этот период времени выросла заболеваемость ВИЧ-инфекцией (с 47,1 на 100 000 населения до 68,5 на 100 000 населения). Также за период 2011-2015 гг. неуклонно возросло количество ВИЧ-инфицированных пациентов с впервые выявленным туберкулезом (с 11 839 до 16 100), соответственно прогрессивно увеличилась заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных (с 1881,5 до 2043,1 на 100 000 населения) [1].

Туберкулез у больных СПИД является одной из наиболее частых и ранних оппортунистических инфекций и составляет 50-75% от общего числа всех случаев легочной инфекции [2]. По оценкам ВОЗ в начале 21 века в мире ежегодно развивается около 9 млн. новых случаев туберкулеза и почти 10% из них сочетаются с ВИЧ-инфекцией [3, 4]. Общая ситуация по ВИЧ-инфекции в разных странах мира ухудшается и имеет тенденцию к генерализации эпидемии [5], что подтверждает актуальность исследуемой проблемы.

Клиническое течение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Течение туберкулеза зависит от длительности ВИЧ-инфекции и определяется степенью утраты иммунного ответа [6]. В период субклинической стадии ВИЧ-инфекции (3-я стадия), когда количество CD4≤500/мкл, частота развития туберкулеза не превышает общепопуляционную, и чаще всего связана с наличием тесного контакта с бактерио-выделителем [7]. В этот период ВИЧ-инфекция практически не оказывает влияния на течение туберкулеза. Из клинических форм наиболее часто регистрируется инфильтративный и подострый диссеминированный процесс. Если в этот период химиотерапия была неадекватной или имелась низкая приверженность к лечению, формируется трансформация в фиброзно-кавернозную, хроническую диссеминированную, цирротическую форму [8].

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В) по мере прогрессирования иммунодефицита туберкулез приобретает черты первичного, со склонностью к поражению лимфоидной ткани, серозных оболочек и лимфогематогенной диссеминации [9]. При снижении CD4≤200/мкл клиническая картина туберкулеза теряет типичность проявлений и характеризуется злокачественным и остропрогрессирующим течением. В структуре клинических форм преобладают: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным компонентом, диссеминированные милиарные процессы, поражение плевры, туберкулезный сепсис. Клинические особенности проявляются в виде выраженного изнуряющего интоксикационного синдрома с лихорадочными реакциями от субфебрильных до высоких цифр [10].

Чем более выражен иммунодефицит, вызванный ВИЧ-инфекцией, тем чаще развивается туберкулез множественных локализаций. Внелегочные проявления туберкулеза регистрируются у 30-70% больных с содержанием CD4≤200/мкл [57]. Течение туберкулеза в этот период характеризуется грозными фтизиатрическими осложнениями: менингоэнцефалитом, туберкулезом кишечника, брюшины, абсцедирующим мезоаденитом, в результате чего увеличивается вероятность летального исхода [11].

Лечение туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Химиотерапия (ХТ) туберкулеза при ВИЧ-инфекции должна быть начата сразу после установления диагноза [12]. В настоящее время убедительно не доказано, что удлинение сроков терапии свыше 6-ти месяцев у больных ВИЧ-инфекцией улучшает результаты лечения [13]. Однако, большинство исследователей считают, что пролонгированное лечение (до 8-9 месяцев) у этой категории больных более предпочтительно, поскольку отмечается снижение числа рецидивов [14]. У больных с такими тяжелыми формами, как: туберкулезный менингит, менингоэнцефалит, костно-суставной туберкулез, длительность основного курса ХТ, даже при сохраненной лекарственной чувствительности, должна составлять не менее 12-ти месяцев [15]. Кроме того, не рекомендовано у больных ВИЧ-инфекцией использование ХТ в интермиттирующем режиме, даже в фазе продолжения. Режимы ХТ назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя: I – при лекарственной чувствительности, II – при монорезистентности к изониазиду или полирезистентности, III – при эмпирическом назначении противотуберкулезной терапии, IV – при множественной лекарственной устойчивости (МЛУ), V – при широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ) [16].

Антиретровирусная терапия у больных с сочетанной инфекцией. Сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза диктует особый подход к назначению антиретровирусной терапии [17]. У больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом с низким числом CD4 (≤100/мкл) лечение начинают с терапии туберкулеза. Если пациент хорошо переносит противотуберкулезную терапию (ПТТ), то как можно раньше (в течение 2-3 недель) присоединяют антиретровирусную терапию (АРТ). Задержка начала АРТ может привести к развитию вторичных заболеваний и даже летальному исходу [18].

При исходном количестве CD4 (150-350/мкл) также начинают с лечения туберкулеза, АРТ присоединяют в течение первых 2-х месяцев от начала ПТТ. При количестве CD4 >350/мкл назначают ПТТ, одновременно проводят контроль количества CD4. Если на фоне лечения туберкулеза CD4 становится ≤350/мкл, назначают АРТ. При прогрессировании туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией (даже при количестве CD4 >350/мкл) целесообразно назначать АРТ. После завершения терапии туберкулеза АРТ рекомендуется продолжать всем больным ВИЧ-инфекцией (даже при количестве CD4>500мкл) с целью профилактики рецидивов туберкулеза [19].

Международные и отечественные рекомендации относительно принципов назначения АРТ у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией имеют согласованный характер, дискуссии вызывают только преимущества и недостатки применяемых и вновь появившихся противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов, поскольку имеется неблагоприятное взаимодействие лекарственных препаратов. Помимо клинической эффективности, особенное внимание обращают на токсические эффекты ПТТ, которые оказывают неблагоприятное влияние на клинический и иммунный статус ВИЧ-инфицированных [20].

Токсические эффекты противотуберкулезной терапии у пациентов с ко-инфекцией. Длительно текущая хрониеская туберкулезная интоксикация, а также достаточно агрессивная лекарственная терапия приводят к нарушению обменных процессов, гиперкатаболизму и интоксикации, которые приобретают эндогенный характер. Также развивается гиперкоагуляционный синдром, который является основной причиной нарушения микроциркуляции крови в органах, снижая тем самым эффективность базисной терапии. Восстановление микроциркуляции у больных туберкулезом при ВИЧ-инфекции имеет большое значение и является одним из определяющих факторов успешного лечения [21, 22].

Практически все основные противотуберкулезные препараты могут вызывать различные токсико-аллергические реакции, поражение различных органов и систем. По данным разных авторов, частота развития побочных эффектов этиотропной терапии при туберкулезе колеблется от 13-17% до 62-65% [23]. Чаще всего наблюдают развитие неврологической патологии, нарушение функции органов желудочно–кишечного тракта, кожные аллергические и гематологические реакции, суставной синдром, урологическую патологию, нарушение функции зрительных и слуховых органов и др. Побочное действие противотуберкулезных препаратов является одной из главных причин недостаточной эффективности химиотерапии [24].

Токсические эффекты антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфициро-ванных пациентов. В недалеком прошлом из-за побочных эффектов не менее 25% пациентов c ВИЧ-инфекцией прекращали АРТ в первый год лечения. Переносимость АРТ существенно улучшилась только в течение последних трех лет благодаря появлению в клинической практике новых препаратов, что привело к уменьшению частоты случаев прекращения АРТ по причине побочных эффектов [25].

К наиболее частым токсическим реакциям при применении АРТ относят: расстройства желудочно-кишечного тракта (потерю аппетита, диарею, тошноту, рвоту, изжогу, боль и вздутие живота); заболевания печени, вплоть до развития печеночной недостаточности; нарушение функции почек (нефролитиаз, вплоть до развития почечной недостаточности); неврологические побочные эффекты (периферическая полинейропатия, расстройства центральной нервной системы); аллергические реакции: кожную сыпь, поражение слизистых, вплоть до анафилактического шока; а также возникновение асептического некроза, остеопении и остеомаляции [26, 27].

Лечение возникших побочных реакций начинают с проведения дезинтоксикационной и антигистаминной терапии, с последующим присоединением витаминотерапии, антиоксидантов, антигипоксантов, гепатопротекторов, препаратов анаболического действия, энтеросорбентов. В современных условиях практические врачи все чаще обращаются к различным методам патогенетической терапии, применение которых направлено на коррекцию нарушенных функций внутренних органов и систем, обмена веществ и улучшение тем самым репаративных свойств организма. Одним из этих методов является экстракорпоральная гемокоррекция [28].

Применение плазмафереза у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Экстракорпоральные методы гемокоррекции – это направленное количественное и качественное изменение клеточного, белкового, водно- электролитного, ферментного, газового состава крови, путем обработки крови вне организма. Современные методы гемокоррекции позволяют эффективно и в короткий срок нормализовать показатели гомеостаза, уменьшая или совсем ликвидируя явления интоксикации, токсические и аллергические реакции, повышая тем самым эффективность базисной терапии. Наиболее эффективным методом детоксикации организма является плазмаферез (ПА) – универсальный метод, удаляющий различные субстраты, присутствующие в плазме, независимо от их природы или молекулярной массы [29].

В настоящее время этот метод находит все большее применение во фтизиатрической клинике. Показаниями к плазмаферезу у больных туберкулезом являются: интоксикация любого генеза и любой степени проявления; появление у больных токсических и аллергических реакций на противотуберкулезные и другие лекарственные препараты; обострение или манифестация сопутствующих заболеваний: гепатиты различного генеза, печеночная недостаточность (острая и хроническая), сахарный диабет и его осложнения, перитонит, сосудистые поражения нижних конечностей, сопровождаемые трофическими язвами, гнойные заболевания мягких тканей, панкреатит, коррекция гиперкоагуляционного синдрома [30].

Использование ПА и гемосорбции позволяет эффективно уменьшить интоксикацию при остро прогрессирующих формах туберкулеза. В исследованиях доказано, что курсовое применение ПА у больных распространенными формами туберкулеза (3-5 процедур, с интервалом 2-3 дня, удалением 20-25% объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и замещением ее кристаллоидными растворами в сочетании с гидроксиэтилкрахмалами) позволяет в короткие сроки устранить симптомы интоксикации, повысить толерантность организма к ХТ, купировать нежелательные побочные эффекты. Применение ПА повышает эффективность лечения туберкулеза, способствуя прекращению бактериовыделения (в 89% случаев) и закрытию полостей распада (63% случаев) [31, 32]. Помимо ПА существуют и другие экстракорпоральные методы воздействия на кровь – внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), озонирование, которые значительно повышают шансы больного на благоприятное течение туберкулезного процесса [33].

Применение ВЛОК у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. ВЛОК – один из методов квантовой терапии, который основан на воздействии энергии кванта на кровь непосредственно в сосудистом русле. Это уникальный метод фотобиологического воздействия, в результате которого все системы организма активизируются для коррекции имеющихся нарушений. Эффекты ВЛОК в большей степени проявляются в тканях, испытывающих дефицит кислорода, так как именно в этих зонах усиливается обмен веществ, активируются процессы репарации тканей. Активация функции лейкоцитов способствует синтезу антител и интерферона, активации фагоцитоза, и улучшению состояния иммунитета [34].

ВЛОК начали применять у больных туберкулезом, когда было доказано его влияние на улучшение реологических свойств крови, уменьшение уровня токсических продуктов обмена, уменьшение склонности к тромбообразованию [35]. Апробировано применение индивидуализированной лазерной терапии на начальных этапах комплексной химиотерапии у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких. Замечено, что применение лазеротерапии значительно повышает эффективность лечения, способствует прекращению бактериовыделе-ния и заживлению полостей распада, а также сокращает сроки стационарного лечения на 1,5-2,5 месяца [36].

Аналогичные результаты получены исследователями, которыми было отмечено, что применение ВЛОК в комплексном лечении больных туберкулезом в 1,3-1,5 раза повышает частоту клинического излечения и способствует полноценной медико-социальной реабилитации [37].

Терапевтический эффект от внутривенного облучения крови у больных туберкулезом реализуется в виде: повышения иммунитета; улучшения микроциркуляции крови; сосудорасширяющего и обезболивающего действия; повышения кислородно-транспортной функции крови; нормализации обменных процессов (белкового, липидного, углеводного, внутриклеточного энергетического баланса), а также стимуляции восстановительных процессов [38].

Среди показаний к ВЛОК выделяют большую группу инфекционных заболеваний, в том числе и ВИЧ. Комплексное лечение ВИЧ (с применением ВЛОК) оказывает иммунокорригирующее действие на клеточное звено иммунитета, нормализует содержание ИФН – α/β и ИФН – γ, при этом не оказывает влияния на гуморальный иммунитет: IgA, IgM и IgG. Лейкоциты – макрофаги, Т- и В-лим-фоциты, гранулоциты также активизируются под действием ВЛОК, вследствие чего происходит мобилизация клеток и улучшение межклеточного взаимодействия. Это ведет к повышению клеточного и гуморального иммунитета, бактерицидных свойств крови, что имеет значение для лечения и профилактики вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных [39].

Заключение

Таким образом, мировым научным сообществом проведено достаточное количество научных исследований, посвященных клиническим и иммунологическим особенностям поздних стадий ВИЧ-инфек-ции, а также эпидемиологии, особенностям клиники и диагностики сочетанной инфекции. Успех в ведении таких пациентов принадлежит коллегиальному ведению инфекционистов и фтизиатров, своевременному назначению ПТТ и АРТ под контролем иммунного статуса, рациональной терапии токсических и аллергических побочных реакций, в том числе с помощью экстракорпоральных методов лечения. Однако, данные о применении плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции не многочисленны и не носят концептуального характера, поэтому исследования в этом направлении представляют собой несомненную научную актуальность и практическую значимость.

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

А. А. Поляков

Туберкулезная клиническая больница №11 Департамента здравоохранения г. Москвы

Автор, ответственный за переписку.
Email: aapolyak@bmail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1549-1909

зав. отделением трансфузиологии

Россия, ул. Рабухина, 7, 141504, Московская область, г. Солнечногорск

З. Х. Корнилова

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН

Email: kajukovalnp@gmail.com
Россия, Яузская аллея, 2, 107564, г. Москва

О. В. Демихова

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН

Email: demikhova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3843-9911
SPIN-код: 9461-8730

д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН

Россия, Яузская аллея, 2, 107564, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы