Сравнительный прогноз у больных пожилого и старческого возраста с перенесенным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в течение 12 месяцев наблюдения в зависимости от различных схем реперфузионной терапии

Полный текст

Лечение инфаркта миокарда (ИМ) -наиболее актуальная проблема современной кардиологии. Значимость проблемы объясняется высоким уровнем инвалиди-зации и смертности населения от ИМ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Причинами последнего в этом возрасте является наличие большого количества сопутствуюших заболеваний, недостаточное качество оказания медицинской помощи [2, 3, 11], большая степень выраженность коронароатероскле-роза, который ухудшает прогноз и выживаемость этих пациентов [5, 6, 10]. Одной из ведущих стратегических целей при лечении больных перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМТОТ) с одной стороны является раннее проведение реперфузионной терапии: тромболитическая терапия (ТЛТ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), а с другой стороны последующая профилактика сердечно-сосудистых осложнений с помощью лекарственных препаратов, улучшающих прогноз [1, 4, 8, 9]. Однако, в пожилом и, особенно в старческом, возрасте использование стратегии реперфузии является более редким, учитывая наличие большего количества противопоказаний и осложнений; а второе направление применяется также недостаточно из-за более низкой компла-ентности больных в возрасте старше 60 лет. Поэтому вопрос о реперфузионной терапии и последующем амбулаторном лечении у больных пожилого и старческого возраста требует дальнейшего изучения, в частности с позиций оценки эффективности и безопасности использования реперфузии у больных в возрасте 75 лет и старше в сравнении с лицами пожилого возраста для оптимизации тактики введения таких больных [7]. 90 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. Целью настоящего исследования является оценка эффективности и безопасности реперфузионной терапии в сравнении между больными пожилого и старческого возраста, а также с пациентами, не получавшими методы реперфузии. Материалы и методы Нами обследовано 80 пациентов c ИМТОТ (средний возраст 72,3±7,6 лет), разделенных на 2 группы: 1 -я группа -больные пожилого возраста (60-74 года), перенесшие ИМТОТ и 2-я группа - больные старческого возраста (75-88 лет), перенесшие ИМТОТ. 1-я группа - состояла из 46 пациентов (средний возраст 67,4±4,7 лет) и 2-я группа - из 34 пациентов (средний возраст 80,3±3,9 лет). В 1-й группе из 46 пациентов, реперфузионная терапия (ТЛТ, ЧКВ) проводилась у 31 больного (67,4%): в 17 случаях (37%) -проведение ТЛТ, в 14 случаях (30,4%) -выполнение ЧКВ; соответственно у 15 больных (32,6%) реперфузионная терапия не проводилась. Во 2-й группе из 34 пациентов, реперфузионная терапия проводилась у 10 больных (29,4%): в 6 случаях (17,6%) - проведение ТЛТ и в 4 случаях (11,8%) - выполнение ЧКВ; соответственно у 24 больных (70,5%) репер-фузионная терапия не проводилась. В ходе настоящего исследования оценка эффективности лечения и прогноза у больных пожилого и старческого возраста включала анализ применения препаратов улучшающих прогноз, после перенесенного ИМ в течение года наблюдения (ас Лекарственные препараты в обследованных группах больных в течение года наблюдения использовались со следующей пирин, клопидогрел, бета-блокаторы, ста-тины, иАПФ и сартаны). Оценка эффективности и безопасности проводимой терапии осуществлялась на основе анализа следующих сердечно-сосудистых событий: повторный ИМ, повторная госпитализация, инсульт, смертельный исход, а также комбинированная конечная точка (ККТ), включающая сумму перечисленных выше событий на протяжении 12 месяцев после перенесенного ИМ. Полученные результаты обработаны с помощью пакета прикладных статистических программ (MS-Office 2010) на персональном компьютере с использованием компьютерной программы STATIS-TICA 8.0 (анг.). Для сравнения количественных данных использован t-критерий Стьюдента. Результаты представлены в виде n (%), М±т. Этап наблюдения предусматривал телефонное интервью (через 1 год) с пациентом, и проверку амбулаторных карт. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Результаты и их обсуждение Сравнительная частота использования различных методов реперфузионной терапии у больных пожилого и старческого возраста приведена в таблице 1. При этом обращает на себя внимания достоверно меньшая частота использования как ТЛТ, так и, особенно ЧКВ и большее количество больных без реперфузии в группе больных ИМШТ старческого возраста. частотой (табл. 2): в 1-й группе аспирин назначался у 97,8% больных, клопидогрел назначался у 91,3% больных, бета-блокаторы Таблица 1 Сравнительная частота использования различных методов лечения у лиц пожилого и старческого возраста перенесших ИМ в зависимости от реперфузионной терапии ' -Г руппы Показатели ' 1 группа (n=46) 2 группа (n=34) Р1-2 ТЛТ 17 (37%) 6 (17,6%) 0,06 ЧКВ 14 (30,4%) 4 (11,8%) 0,04 Без реперфузии 15 (32,6%) 24(70,5%) 0,0005 91 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. (ББ) назначались у 87% больных, статины ского возраста частота назначение препара-применяли у 76% больных, иАПФ назнача- тов улучшающих прогноз была достоверно лись у 71,7 % больных, сартаны применяли у меньше по всем группам лекарств, за исклю-24% больных; во 2-й группе у лиц старче- чением сартанов. Таблица 2 Частота применения лекарственных препаратов у пациентов пожилого и старческого возраста перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда по итогам 12-месячного наблюдения Г руппы Показатели^^^^^^^^ 1 группа (n=46) 2 группа (n=34) Р1-2 Аспирин (97,8%) (85,3%) 0,03 Клопидогрел (91,3%) (64,7%) 0,003 Бета-блокаторы (87%) (67,7%) 0,04 Статины (76%) (50,0%) 0,01 иАПФ (71,7%) (50,0%) 0,04 Сартаны (24,0%) (38,2%) 0,17 При сравнении конечных точек в 1 -й группе у больных пожилого возраста и 2-й группе у больных старческого возраста получены следующие данные: повторные госпитализации по ССЗ наблюдались в 1-й группе у 13-и пациентов (28,3%) получивших ТЛТ, у 11-ти пациентов (23,9%) получивших, ЧКВ и у 11-ти пациентов (23,9%) у которых не было реперфузионной терапии, повторный ИМ развился у 3-х пациентов (6,5%), получивших ТЛТ, у 4-х пациентов (8,7%), получивших ЧКВ и у 8-и пациентов (17,4%), у которых реперфузионной терапии не проводилось. Смертельный исход встречался в восьми случаях в 1 -й группе (17,4%): в одном случае (2,2%) у пациентов, получивших ТЛТ и в семи случаях (15,2%) у пациентов без реперфузионной терапии. Во 2-й группе повторные госпитализации, отмечены у 4-х пациентов (11,8%), получивших ТЛТ, у 4-х пациентов (11,8%), получивших ЧКВ, и у 23-х пациентов (67,6%), у которых не было реперфузионной терапии; повторный ИМ отмечен у 1 -го пациента (3,0%), получившего ТЛТ, у 4-х пациентов (11,8%), получивших ЧКВ и у 10-и пациентов (29,4%), у которых не было репер-фузионной терапии. Смертельный исход встречался в девяти случаях (26,5%): 1 случай (3,0%) у пациентов получивших ТЛТ и в восьми случаях (23,5%) у пациентов без реперфузионной терапии. Инсульт встречался только у трёх больных во 2-й группе (8,8%), у которых не проводилась реперфу-зионная терапия. При сравнении комбинированной конечной точки (ККТ) между больными получившими ТЛТ в первой и во второй группе, комбинированная конечная точка сердечно-сосудистых событий (ССС) была достоверно больше в 1-й группе (р = 0,01). При сравнении ККТ между больными получившими ЧКВ в 1 -й и во 2-й группе, результаты оказались сопоставимы (р = 0,11). При сравнении ККТ между больными без реперфузионной терапии, частота ССС оказалась намного выше у больных старческого возраста (р = 0,003). При сравнении комбинированной конечной точки между больными получившими ТЛТ и больными без реперфузии в 1 -й группе, результат не был достоверным (р = 0,1), а вот при сравнении ККТ между больными получившими ЧКВ и больными без реперфузии в первой группе, частота ССС за счёт уменьшения ИМ и смертельных событий была достоверно меньше во второй группе (р = 0,04). При сравнении комбинированной конечной точки между больными с проведением реперфузионной терапии (как ТЛТ, так и ЧКВ) и больными без реперфузии во 2-й группе результаты были высоко достоверны (р = 0,0001). Полученные результаты представлены в таблице 3. 92 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. Таблица 3 Исходы пациентов пожилого и старческого возраста перенесших ИМ по итогам 12-месячного наблюдения в зависимости от реперфузионной терапии Г руппы Показатели I группа (n=46) II группа (n=34) Р Подгруппы ТЛТ ЧКВ Без реп. ТЛТ ЧКВ Без реп. Рі-II ТЛТ Рі-іі ЧКВ Рі-іі Без реп Повторная госпитализация 28,3% (13) 23,9% (11) 23,9% (11) 11,8% (4) 11,8% (4) 67,6% (23) 0,07 0,17 0,005 Повторный ИМ 6,5% (3) %) ,7 (4) ОО w 17,4% (8) 3,0 % (1) 11,8% (4) 29,4% (10) 0,47 0,65 0,2 Инсульт - - - - - 8,8% (3) - - 0.04 Смертельный исход 2,2% (1) - 15,2% (7) 3,0 % (1) - 23,5% (8) 0,83 - 0,35 Комбинированная конечная точка 21,2% (17) 18,7% (15) 32,5% (26) 7,5% (6) 10,0% (8) 55,0% (44) 0,01 0,11 0,003 Таким образом, полученные данные свидетельствует о более частом проведении реперфузионной терапии, в том числе ТЛТ и ЧКВ и достоверно более частом применение препаратов для улучшения прогноза у кардиологических больных пожилого возраста по сравнению, с больными старческого возраста. Частота ССС у больных старческого возраста с проведением реперфузионной терапии оказалась даже достоверно меньше, чем у лиц пожилого возраста, что может объясняться меньшим количеством больных во второй группе. А в сопоставлении с гораздо большим количеством ССС и смертельных исходов у больных старческого возраста, не получивших реперфузион-ную терапию, диктовать необходимость выполнении стратегии восстановления кровотока инфаркт-зависимой артерии у лиц старше 75 лет. Выводы 1. Частота использования методов реперфузии (тромболитическая терапия и чрескожное коронарное вмешательство) и применение лекарственных препаратов для улучшения прогноза (аспирин, кло-пидогрел, бета-блокаторы, статины, иАПФ и сартаны) в течение 12 месяцев наблюдение у лиц пожилого возраста достоверно выше, по сравнению с больными старческого возраста. 2. Комбинированная конечная точка включающая сердечно-сосудистые события (госпитализация, инфаркт миокарда, инсульт) и смертельный исход у больных без реперфузии достоверно выше (р = 0.003., в (1,7-х раза) чем у больных пожилого возраста. Проведение реперфузион-ной терапии в любом варианте (тромболи-тическая терапия и чрескожное коронарное вмешательство) в старческом возрасте свидетельствует о значительном улучшении кардиологического прогноза по сравнению с больными без реперфузии. 3. Сравнительные данные прогноза между лицами пожилого и старческого возраста с ИМЖТ диктуют необходимость выполнения репефузионной стратегии и у больных старше 75 лет.

Список литературы

Дополнительные файлы