Результаты 5-летнего наблюдения за пациентами с ревматическими пороками сердца

Аннотация

В статье представлена пятилетняя динамика пациентов с ревматической болезнью сердца, изменения в эхокардиографических показателях, качестве жизни и течении хронической сердечной недостаточности (ХСН). Установлено, что при отрицательной динамике ЭХОКГ показателей не происходит прогрессирования ХСН и значимого ухудшения качества жизни больных. В случаях комбинации сахарного диабета II типа, фибрилляции предсердий, выраженного митрального стеноза и дилатации левого предсердия происходит повышение риска смерти больных с ревматической болезнью сердца.

Полный текст

Под хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС) понимают заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспа-лительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной острой ревматической лихорадки [5, 6]. Наличие клапанного порока, особенно стеноза, приводящего к перегрузке давлением, является показанием к оперативной коррекции порока [1, 10]. При этом терапевты проявляют недостаточную активность в направлении пациентов на оперативную коррекцию порока. В рекомендациях по хронической сердечной недостаточности (ХСН) медикаментозная терапия пациентов с ХРБС не обсуждается [3]. Использование лекарственных препаратов для лечения ХСН у больных с сердечным пороком требует оценки типа порока: например, ограничение ß-блокаторов при выраженных аортальных пороках, ингибиторов АПФ при аортальном стенозе [8, 12]. Вопросы же профилактики [7] или предикторов неблагоприятного прогноза [4] при ревматических пороках сердца вообще не обсуждаются. Целью работы была оценка динамики состояния пациентов с ХРБС на протяжении 5 лет, а также выявление факторов, влияющих на выживаемость пациентов. Материалы и методы Обследовано 123 человека с ХРБС, в том числе 16 умерших пациентов. Средний возраст пациентов 57,56±0,98 года; 31 (25,2%) мужчина и 92 (74,8%) женщины. Оценка функционального класса (ФК) ХСН проводилась с помощью теста 6 минутной ходьбы по стандартной методике. Эхокардиография (ЭХОКГ) выполнялась на аппарате «ACUSON Cypress» (Siemens Medical Solutions USA, inc., США) с оценкой линейных размеров сердца, градиентов давления на клапанах и патологических потоков в полостях сердца [11]. ЭКГ выполнялось на аппарате «CARDIOVIT AT-2» (Shiller, Швейцария). Для оценки качества жизни использовался опросник SF 36 [13] с обработкой баллов по 8 шкалам и двух суммарных измерений - физического и психического компонентов здоровья. 83 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. Результаты и их обсуждение Среди причин обращения пациентов к врачу в большинстве случаев была клиника ХСН (одышка при физической нагрузке, слабость) - 38 человек (70,4%), реже нарушения ритма сердца в виде фибрилляции предсердий - 5 человек (9,26%), боли в области сердца - 4 человека (7,4%), повышение артериального давления - 3 (5,56%) и обмороки - 2 (3,4%) пациента. Самыми частыми жалобами пациентов с ХРБС являются: одышка 71,3±5,2%, сердцебиение 60,2±5,6%, кардиалгия 57,4±5,7%, перебои в работе сердца 58,3±5,7%, головные боли 57,4±5,7%, головокружение 52,8±5,8%, загрудинная боль 15,7±4,2%. По результатам ЭХОКГ наиболее частым вариантом порока была комбинация митрального и аортального стеноза в сочетании с недостаточностью митрального (МК), аортального (АК) и трикуспи-дального (ТК) клапанов - 36,8%, вторым по частоте был митральный стеноз с недостаточностью МК, АК и ТК - 27,6%, третьим по распространенности - недостаточность МК, АК (нередко в сочетании с недостаточностью ТК) - 21,1%, на четвертом месте оказался аортальный стеноз с недостаточностью АК и МК -14,5%. В последних двух случаях диагноз ХРБС может быть дискутабельным. В случаях аортального стеноза основанием для постановки диагноза ХРБС может служить не только ревматический анамнез, но и развитие порока в молодом возрасте, не типичном для дегенеративного аортального стеноза. У двух из обследованных пациентов с аортальным стенозом в период предоперационного обследования был выявлен двустворчатый аортальный клапан. Однако, диагноз ХРБС был оставлен как сопутствующее заболевание так как имелся фиброз митрального кольца. Недостаточность клапанов может иметь дегенеративный характер или являться врожденной патологией. В этом случае приходиться косвенно опираться на «ревматический» анамнез и позднее выявление порока, однако, это не является гарантией правильности диагноза ХРБС. За 5 лет нами проведена оценка динамики показателей ЭХОКГ, теста 6 мин ходьбы и данных опросников качества жизни. По результатам ЭХОКГ (таб.1.) имело место только достоверное увеличение линейных размеров левого предсердия (ЛП) с 4,5±0,09см до 4,8±0,12см и уменьшение площади митрального отверстия (S Mo) с 2,26±0,04см2 до 1,83±0,1см2, а также нарастание степени регургитации на ТК с 1,67±0,08 до 2,08±0,17. Других достоверных изменений со стороны линейных размеров сердца (конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический размер (КСР)), степени регургитации на клапанах и градиентов давления получено не было. Таблица 1 Динамика показателей ЭХОКГ за 5 лет наблюдения Показатель ЭХОКГ Ао ЛП КДР КСР S Mo Исходный 3,27±0,07 4,5±0,09 5,55±0,09 3,56±0,06 2,26±0,04 Через 5 лет 3,47±0,1 4,8±0,12* 5,57±0,08 3,7±0,55 1,73±0,09* Ао - аорта; ЛП - левое предсердие; КДР - конечный диастолический размер; КСР -конечный систолический размер; * - достоверные изменения в сравнении с исходными данными. Пациенты по ФК ХСН распределились следующим образом (рис. 1): I ФК -25,7%; II ФК - 45,7%; III ФК - 20,0%, IV ФК - 5,7% и динамики за 5 лет не наблюдалось. Сравнение результатов теста 6 мин ходьбы не выявило изменений в функциональном классе ХСН: 344,5±10,99 метров в начале исследования и 355,87±16,96 метра через 5 лет. 84 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. Рис. 1. Распространенность ФК ХСН у пациентов с ХРБС По данным опросника SF 36 (рис. 2) не было достоверной разницы в физическом компоненте здоровья 31,59±1,02 и 32,47±1,18 (через 5 лет) и психическом компоненте здоровья 38,85±1,67 до 35,85±1,04. □ ИСХОД НО& □ Через5 лет Рис. 2. SF 36: Психический и физический компоненты здоровья Был проведен анализ состояния оперированных и неоперированных пациентов. Только 32 (29,9%) пациента были прооперированы: у 6 выполнена комиссу-ротомия, у 26 протезирование (в трех случаях - биопротезы), в т.ч. в 8 случаях в сочетании с пластикой ТК. В среднем, с момента операции до начала исследова ния прошло 7,5±1,4 года. Возраст больных (58,14±1,49 - оперированные и 56,26±1,3 - неоперированные), размеры полостей сердца (табл. 3), результаты теста 6 мин ходьбы (359,92±14,3 - оперированные и 355,5±18,25 - неоперирован-ные) достоверно не различались. Таблица 3 Показатели ЭХОКГу оперированных и неоперированных пациентов Показатель ЭХОКГ Ао ЛП КДР КСР Оперированные пациенты 3,34±0,04 4,75±0,17 5,53±0,09 3,72±0,09 Неоперированные пациенты 3,54±0,09 5,05±0,12 5,6±0,1 3,6±0,65 Ао - аорта; ЛП - левое предсердие; КДР конечный систолический размер. Суммарные показатели опросника SF36 хотя и нарастали, но недостоверно: физический компонент здоровья -35,99±1,63 (оперированные) и 33,06±0,92; психический компонент здоровья -40,27±2,03 (оперированные) и 36,46±1,05. Вероятно, отсутствие значимых изменений между этими группами больных связано с более тяжелым изначальным состоянием - конечный диастолический размер; КСР пациентов, направляемых на операцию. Частота назначения лекарственных препаратов по поводу ХСН была следующая (рис. 3): иАПФ - 73,3%, ßAB -60,0%, сердечные гликозиды (дигоксин) -62,7%, спиронолактон - 73,3%, петлевые диуретики (фуросемид) - 32%, аспирин -63%, амиодарон - 7,4%, верапамил -4,6%. Из ßAB чаще использовался мето- 85 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. пролола тартрат - 66,7%, а не рекомендуемый сукцинат, реже бисопролол - 16,7%, карведилол - 5,6% и небиволол 5,6%. Из иАПФ чаще использовался эналаприл -52,2% и периндоприл - 23,9%, реже ли-зиноприл - 17,4% и фозиноприл - 4,3%. Несмотря на высокую частоту фибрилля ции предсердий и наличие инсультов у ряда больных варфарин назначался только больным с протезированными клапанами. Из неоперированных пациентов с ФП для профилактики острого нарушения мозгового кровообращения получал варфарин только один пациент. иАПФ р-а/б спиронолпктон фуросемі-щ амиодарон аспирин Рис. 3. Медикаментозная терапия ХРБС в стационаре При анализе 16 пациентов, умерших за 5 лет в отделении ревматологии получены следующие данные: средний возраст умерших составил 60,6±2,1 года; у 12 пациентов (75,0%) в качестве причины смерти установлена декомпенсация ХСН на фоне митрального или аортального стеноза. Среди часто встречающихся сопутствующих заболеваний следует отметить перманентную фибрилляцию предсердий - 75% и сахарный диабет - 50%. У умерших пациентов данные ЭХОКГ (табл. 4) достоверно отличались от показателей во всей группе. Таблица 4 Показатели ЭХОКГ у умерших и живых пациентов Показатель ЭХОКГ Ао ЛП КДР КСР S Mo Г радиент давления ЛЖ-Ao Умершие 3,55±0,2 5,24±0,18 5,7±0,38 4,2±0,4 1,19±0,16 64,6±8,76 Живые 3,47±0,1 4,8±0,12* 5,57±0,08 3,7±0,55 1,73±0,09* 55,08±6,37 Ао - аорта; ЛП - левое предсердие; КДР - конечный диастолический размер; КСР -конечный систолический размер; * - достоверные изменения в сравнении с исходными данными. Можно отнести к факторам неблагоприятного прогноза для пациентов с ХРБС наличие перманентной фибрилляции предсердий и сахарного диабета II типа; увеличение полости левого предсердия более 5,2 см и выраженный митральный стеноз (S-Mo менее 1,19 см2). Выводы 1. У пациентов с хронической рев-магической болезнью сердца за 5 летний период наблюдения не происходит про грессирования хронической сердечной недостаточности и значимого ухудшения качества жизни, несмотря на отрицательную динамику ЭХОКГ показателей. 2. Комбинация фибрилляции предсердий, сахарного диабета II типа, выраженного митрального стеноза и дилата-ции левого предсердия повышает риск смерти у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца.