СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ
- Выпуск: Том 22, № 3 (2014)
- Страницы: 114-119
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 28.10.2016
- Статья опубликована: 15.12.2014
- URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/4661
- DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ20143114-119
- ID: 4661
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В работе представлен материал по проблеме хирургического лечения больных с тяжелыми формами ожирения. На фактическом материале дается оценка методов сочетанных бариатрических операций примененных авторами.
Полный текст
В последние годы возрос интерес к оперативным методам лечения тяжелых форм ожирения и ассоциированных с ним заболеваний, включая сахарный диабет II типа. Доказано, что на долгосрочные результаты лечения патологического ожирения влияют хирургические методы лечения [9, 11]. Показания к операции соответствуют вполне конкретным критериям: наличие ИМТ > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующей патологии), либо ИМТ >35 кг/м2 в случае наличия одного или более заболеваний, на течение которых можно воздействовать снижением веса [8]. Материалы и методы На базе гБу РО «ОКБ», за период с 2011г., 13 больных морбидным ожирением оперировано по сочетанным методикам. Возраст пациентов составил от 35 до 58 лет. Среди них 2 мужчин, 11 женщин. Индекс массы тела всех превышал 40 кг/м2. Максимальный срок наблюдения составляет 3,5 года (3 пациента). Результаты оценены у 10 больных (период наблюдения в 1,5 года). В двух случаях послеоперационный период составил менее 1 года. У 8 пациентов выполнено дистальное гастрошунтирование, у 5 пациентов продольная (sleeve) резекция желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием (табл. 1). Таблица 1 Сочетанные операции 13 пациентов • дистальное гастрошунтирование - 8 • продольная (sleeve) резекция желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием - 5 Операция гастрошунтирования впервые предложена в 1966 г. E. Mason [7]. Дальнейшая методика модифицирована в работах W. Griffen, M.Fobi, J. Ca-pella и R. Capella, J. Torres и C. Oca, R. Brolin и др. Дистальное гастрошунтирование подразумевает наличие агрессивного шунтирующего компонента, когда межкишечный анастомоз располагается на расстоянии 50-100 см от илеоцекального угла. В исследовании выполнено у 8 пациентов (рис. 1). Непосредственно ниже уровня отхождения первой ветви левой желудочной артерии, со стороны малой кривизны, формировали «окно» в брюшине. Через него с помощью аппара 114 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. тов (использовали или Echelon Flex™, или Endo Gia Universal, или Ethicon Endo-Surgery Linear Cutter) выполняли пересечение желудка. Формировался малый желудочек объемом около 30 мл. Большая часть желудка, оставаясь в брюшной полости, дополнительно перитонизирова-лась. С целью максимального укорочения длины выключаемого по Roux Y сегмента тонкой кишки, ее пересекали в 30см от связки Трейтца. Отводящий отрезок кишки проводили через заранее сформированное отверстие в брыжейке mesocolon и накладывали гастроэнтероанастомоз диаметром до 1,2 см по типу retrocolica posterior. Затем формировали еюноилеоана-стомоз по типу конец в бок между проксимальным отделом тощей кишки (30 см) и подвздошной кишкой, на расстоянии 70см от илеоцекального угла. У 5 пациентов сочетали операцию продольной (sleeve) резекции желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием (рис. 2). Собственно, создание узкой желудочной трубки с сохранением физиологической целостности желудка является замечательной альтернативой для большой группы пациентов, преимущественно с индексом массы тела менее 40 кг/м2 [6]. Применяя методику у больных с дооперационный вес - %EWL= x100дооперационный вес - Показатель идеального веса определялся по таблице Metropolitan. Результаты и их обсуждение Практически во всех случаях формирование малого желудочка и наложение гастроэнтероанастомоза сопровождалось техническими трудностями, обусловленными избыточным развитием висцерального жира и глубиной операционного поля. Sleeve резекция технически проще, чем обходной желудочный анастомоз; не требует наложения гастроэнтероанастомоза, однако потребовала дополнительных затрат на кассеты к сшивающее-режущим аппаратам (6-7 60 мм кассет к Endo Gia либо к Echelon Flex при продольной резекции против 2-3 при га- ИМТ > 40 кг/м2 дополнили sleeve резекцию дистальным еюноилеоанастомозом, т.к. именно наличие шунтирующего компонента позволяет эффективно и стабильно нормализовать расстройства липидного и углеводного обменов [2, 3]. Выполнялась мобилизация большой кривизны желудка на всем ее протяжении с помощью системы LigaSure™. Далее, на зонде 40 Fr выполнялось продольное пересечение желудка, отступив 3 см от привратника и непосредственно до угла Гиса. Использовались линейные сшивающие аппараты Ethicon Endo-Surgery Linear Cutter, либо Echelon Flex™. После удаления отсеченной части желудка зонд менялся на 32 Fr и производилась пе-ритонизация непрерывным обвивным швом. Для чего использовался викрил 3/0, либо V-Lok 3/0. Обязательно выполнялась проверка на герметичность. Таким образом, желудок превращался в узкую трубку объемом 80-100 мл. После формирования желудочной трубки выполняли пересечение тощей кишки в 50 см от связки Трейтца и последующее наложение еюноилеоанасто-моза в 70 см от илеоцекального угла в зависимости от ИМТ. Для оценки снижения веса пользовались формулой определения процента потери избыточного веса (%EWL): текущий вес идеальный вес строшунтировании) и дополнительной пери-тонизации всей зоны резекции. «Слабое место» в этом случае - возможная несостоятельность шва желудочной трубки. Среднее время операций, независимо от методики, составило 3 часа. Эффективность сочетанных операций связана не только с потерей веса, но и с перенаправлением движения пищевых масс, которые минуя желудок, попадают сразу в дистальные отделы тонкой кишки, что препятствует взаимодействию желчи и ферментов поджелудочной железы с химусом. Важную роль при этом играют инкре-тины, включая глюкозозависимый инсули-нотропный полипептид (GIP) и глюкагоно- 115 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. подобный пептид -1 (GLP-1), пептид YY, грелин, лептин, резистин [4, 10]. Именно такое сложное эндокринное влияние делает сочетанные операции мощным инструментом не только для долгосрочной потери веса, но и успешного лечения состояний, определяющих метаболический синдром. К ранним послеоперационным осложнениям отнесли несостоятельность швов желудочной трубки и сформированного «малого» желудочка (2 случая - 15,4%). В первом наблюдении у больной с ИМТ 65,0 кг/м2 развилась несостоятельностью швов желудка, диффузный перитонит. Это потребовало герметизации линии шва и повторных санаций брюшной полости. Смерть наступила на 21 сутки на фоне развития по-лиорганной недостаточности. Во втором случае (ИМТ 63,5 кг/м2) отграниченный характер течения несостоятельности не потребовал повторного вмешательства. Консервативное лечение в течение 26 дней привело к закрытию свища и выздоровлению больной. В одном случае (7,6%) у больной с ИМТ 58,5 кг/м2 развилась острая постга-строрезекционная невропатия [1], что потребовало длительной медикаментозной коррекции, с положительным результатом. При целенаправленном опросе пациентов выявлены проявления раннего демпинг синдрома у 3 больных. Приступы возникали не более 1-2 раз в месяц, на фоне избыточного употребления сладких и молочных блюд. Сопровождались только вазомоторными симптомами в виде общей слабости и тахикардии. Длились до 15 минут и купировались самостоятельно. Все это соответствовало легкой степени демпинга. При наблюдении этих же пациентов через 3 месяца и более повторных приступов не отмечено, что связано с ограничением в рационе сладкой и жирной пищи. Таким образом, это подтверждает данные о том, что демпинг синдром может рассматриваться как один из основных механизмов изменения пищевого поведения после ба-риатрических операций [5]. В послеоперационном периоде у всех больных происходит быстрое снижение массы тела в течение первого послеоперационного года и медленное - в течение последующих 18 месяцев. За 1,5 года наблюдения потеря избыточной массы тела (%EWL) по группе в среднем составила 70,6%. За этот же период ИМТ снизился с 47,9 кг/м2 до 32,9 кг/м2 (табл. 2). У 6 больных с исходным нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом второго типа отмечена тенденция к нор-могликемии (с 5,9±0,7 ммоль/л до 4,9±0,7 ммоль/л), снижение цифр артериального давления (с 160-180 мм рт.ст. до 120-140 мм рт.ст.). У всех наблюдаемых больных снижение нагрузки на позвоночник и суставы уменьшило болевые ощущения при остеохондрозе, полиартрите. Уменьшились проявления дислипидемии. За период в 1,5 года достигнута нормализация уровней общего холестерина, триглицеридов. Т.о., в послеоперационном периоде, на фоне снижения массы тела уже в течение первого года, достигается стойкая ремиссия заболеваний, формирующих метаболический синдром. Таблица 2 Изменение ИМТ и процента потери избыточного веса (%EWL) в группе исходно Через 3 мес. Через 1 год Через 1,5 года ИМТ кг/м2 ИМТ %EWL ИМТ %EWL ИМТ %EWL 1 73,5 68,1 33,1 59,4 56,4 42,8 69 2 46,5 42,2 25,1 38,7 49,8 33,4 71,4 3 58,5 54,1 30,1 49,3 51,6 38 69,7 4 42,4 38,8 26,2 31,8 44 26,4 81,4 5 50,3 46,2 27 40,6 49,6 34,4 70,9 6 51,9 48,6 24,2 41 50,9 35,3 66,8 7 44,1 40,6 28,7 35,2 46,2 30,2 72,5 8 45,3 42,4 29,7 38,6 47,2 32,6 70,1 9 51,2 48,7 26,3 42,6 44,1 34,6 66,3 10 49,8 45 31,5 40,4 48,6 37,1 67,4 итог 47,9 44,3 27,7 38,6 47,2 32,9 70,6 116 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. Выводы 1. Сочетанные операции эффективны у больных морбидным ожирением. 2. У больных с ИМТ более 50 кг/м выбор варианта операции определяется индивидуально. Рис. 1. Дистальное гастрошунтирование Рис. 2. Продольная (sleeve) резекция желудка в сочетании с дистальным тонкокишечным шунтированием 117 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г.×
Список литературы
- Юдин В.А. Острая постгастрорезекционная невропатия в бариатрической практике / В.А. Юдин, А.А. Мельников // Вестник «Медси». - 2013. -№18. - С. 47-55.
- Семилетний опыт применения операции билиопанкреатического отведения в модификации Hess-Marceau в лечении морбидного ожирения и сахарного диабета 2 типа / Ю.И. Яшков [и др.] // Ожирение и метаболизм. - 2012. -№2. - С. 43-48.
- Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis / H. Buchwald [et al.] // The Journal of the American Medical Association. - 2004. - Vol. 292, №14. -P. 1724-1737.
- Beckman L.M. Changes in gastrointestinal hormones and leptin after Roux-en-Y gastric bypass procedure: a review / L.M. Beckman, T.R. Beckman, C.P. Earthman // The Journal of the American Dietetic Association. - 2010. - Vol. 110, №4. -P. 571-584.
- Body composition, dietary intake, and energy expenditure after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic vertical banded gastroplasty: a randomized clinical trial / T. Olbers [et al.] // Annals of Surgery. - 2006. - Vol. 244, №5. - P. 715-722.
- Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi purpose bariatric operation / A. Baltasar [et al.] // Obesity Surgery. - 2005. - Vol. 15. - P. 1124-1128.
- Mason E.E. Gastric bypass in obesity / E.E. Mason, C. Ito // Surgical Clinics of North America. - 1967. - Vol. 47, №6. -P. 1345-1352.
- NIH conference: Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus development conference panel // Annals of Internal Medicine. - 1991. - Vol. 115, №12. -P. 956-961.
- Ridley N. Expert panel on weight loss surgery executive report / N. Ridley // Obesity Surgery. - 2005. - №13. -P. 206-226.
- Thaler J.P. Minireview: hormonal and metabolic mechanisms of diabetes remission after gastrointestinal surgery / J.P. Thaler, D.E. Cummings // Endocrinology. - 2009. - Vol. 150, №6. - P. 25182522.
- The comparative effects of bariatric surgery on weight and type 2 diabetes / P. Levy [et al.] // Obesity Surgery. -2007. - Vol. 17, №9. - P. 1248-1256.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)