PSYCHOLOGICAL STATUS AND ADAPTIVE RESOURSES PATIENTS WITH CANCER

Full Text

Многие авторы считают, что личностные факторы могут быть связаны с онкологическими заболеваниями. В ряде других исследований подчеркивается, что связь между личностными качествами и заболеваниями раком имеет гипотетический характер. Обзор исследований, проведенных после 1988 года, показывает, что между больными раком и другими заболеваниями существует мало личностных различий. Описание отдельных черт не дает возможности выделить симптомокомплек-сы у онкологических больных и понять, чем объясняется их неадаптивное поведение. Не встречаются в литературе исследования адаптационных ресурсов онкологических больных. Отсутствуют исследования их отношения к себе, смысложизненных ориентаций. В ситуациях с онкологическими больными, подвергающимися хирургическому вмешательству с калечащими операциями, имеет место тройное усиление стрессового фактора: узнавание о диагнозе; операции, которые приводят к удалению органов или появлению косметических дефектов; на предоперационном этапе возрастают психогенные пережива ния вследствие страха возможной гибели во время операции. Исследование направлено на выявление существующих сим-птомокомплексов онкологических больных, их адаптивных возможностей. Материалы и методы Обследовано 267 пациентов онкологической клиники с опухолями различной локализации (рак кишечника, детородных органов, молочной железы, гортани и глотки), подвергшихся калечащим операциям с наложением стомы, удалением органов (100 мужчин (37,5%) и 167 женщин (62,3%) в возрасте от 35 до 73 лет). Информированное согласие пациентов получено. Средний возраст 53,6 лет. Динамика внутренней картины болезни на разных этапах лечения онкологических заболеваний характеризуется переходом от вытеснения мыслей о заболевании на этапе диагностики к появлению страха смерти, возрастанию тревоги, появлению реактивной депрессии на стадиях активного лечения, и в дальнейшем повышение или понижение настроения зависит от исхода лечения. Для сравнения были взяты группа пациентов психотерапевтиче 115 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. ского центра с депрессивной симптоматикой (32 чел.) и группа здоровых реципиентов (38 чел). В исследования применялись опросник Мини-мульт для изучения профиля личности (вариант СМИЛ) [6], опросник ТОБОЛ для диагностики типов отношения к болезни [1], методика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) для определения типов психологических защит [2], методика «Стратегии совладающего поведения» [3], методика исследования са-моотношения (МИС) [5], тест смысложизненных ориентаций (СЖО) [4]. Для обработки результатов применялась программа Statistica 8.0. Результаты и их обсуждение Результаты, полученные по методике СМИЛ (табл. 1), маркируют пациентов онкологической клиники как личностей, которым свойственен сверхконтроль, эмоционально неустойчивых, со стениче-ским типом реагирования, чувствительных к средовым воздействиям, с повышенной ориентацией на нормативность, но с некоторым отрывом от реальности, что подчеркивает инфантильность их личности. Практически все значимые шкалы имеют высокую положительную корреляционную связь между собой, что свидетельствует об устойчивой личностной структуре больных. Онкологические больные статистически значимо отличаются от группы здоровых по показателям сверхконтроля и эмоциональной лабильности (их показатели выше). Они плохо переносят смену обстановки, пассивны, покорны. Проблемы разрешают уходом в болезнь, неустойчивы в эмоциональных состояниях. Импульсивность низкая. Таблица 1 Показатели профиля личности по методике СМИЛ онко депрессивные здоровые сверхконтроль 55,59* 56,9 47,4 пессимистичность 49,8 59,0 46,9 эмоциональная лабильность 53,41* 54,0 46,8 импульсивность 41,6 50,9 43,38 ригидность 50,2 56,0 51,9 тревожность 44,7 55,1 44,5 индивидуалистичность 48,7 51,9 46,1 оптимистичность 50,0 42,9 50,0 *- здесь и далее значимость различий (p<0.05) По методике ТОБОЛ (табл. 2) практически показатели всех типов отношения к болезни у пациентов онкологической клиники ниже, чем у здоровых людей и пациентов с депрессивной симптоматикой. Это маркирует их как личностей, мало обращающих внимание на свое состояние по жизни в целом. Эргопатический тип выше, что характеризует их как «трудоголиков», ушедших в работу. Единственный показатель выше, чем у здоровых, - сенситивный тип, что подчеркивает их озабоченность о неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. 116 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. Таблица 2 Отношение к болезни по методике ТОБОЛ онко депрессивные здоровые гармоничный тип 15,2 5,3 11,65 эргопатический 20,2* 17,2 18,1 анозогнозический 7,3 2,5 18,65 тревожный 10,5 18,0 5,1 ипохондрический 11,2 18,2 6,6 неврастенический 9,09 15,0 5,5 меланхолический 6,7 10,2 1,4 апатический 5,4 7,0 1,15 сенситивный 19,2* 26,7 11,4 эгоцентрический 10,2 15,5 7,75 паранояльный 6,0 7,8 4,3 дисфорический 4,3 9,8 2,0 Показатели психологических защит по методике ИЖС (табл. 3) превышают норму, за исключением механизма замещения. Это означает, что пациенты онкологической клиники практически не пользуются механизмом, который позволял бы им освобождаться от эмоционального напряжения, подавляют в себе негативные эмоции. Значимые различия существуют по механизмам отрицания, вытеснения и реактивного образования. Посредством последних неприемлемые мысли, чувства, вызывающие тревогу, становятся бессознательными и проявляются в психофизиологических симптомах. В диспозициях авторов методики ИЖС Г. Келлермана и Р. Плутчика отрицание и реактивное образо вание соседствуют, усиливая друг друга. По методике «Стратегии совладаю-щего поведения» (табл. 4) у онкологических больных все стратегии совладания ниже, чем в других группах. Лишь дистанцирование несколько выше, что включает приемы интеллектуализации, но обесценивает собственные переживания и возможности преодоления проблемных ситуаций. Статистически значимо ниже стратегия самоконтроля, поиска социальной поддержки, избегания, планирования решения проблем, положительной переоценки событий, что маркирует больных как личностей склонных к психологическим защитам в ситуациях напряжения, но не к стратегиям совладания. 117 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. Таблица 3 Механизмы психологических защит (Индекс жизненного стиля) онко депрессивные здоровые норма отрицание 81,8* 57,2 75,5 55 вытеснение 59,5* 60,9 46,9 47 регрессия 60,0 76,2 54,3 52 компенсация. 67,5 68,8 65,7 51 проекция 66,9 69,2 54,2 56 замещение 50,1 63,9 47,5 39 интеллектуализация 67,4 51,6 59,5 61 реактивные образования 81,9* 81,1 66,15 68 Таблица 4 Стратегии совладающего поведения онко депрессивные здоровые конфронтация 41,8 52,1 49,4 дистанцирование 49,1 46,8 48,9 самоконтроль 53,8* 69,8 64,2 поиск социальной поддержки 55,5* 72,3 67,85 принятие ответственности. 55,7 59,4 64,8 бегство-избегание 37,4* 50,5 42,4 планирование решения проблем 56,15* 71,8 74,5 положительная переоценка 41,1* 57,4 61,1 Все показатели самоотношения (табл. 5) выше у онкологических больных. Различия статистически значимы по шкалам открытости, самоуверенности, само-руководства и внутренней конфликтности. Высокие значения открытости свидетельствуют о выраженной мотивации социального одобрения, а также демонстрируют их внутреннюю честность для признания негатива в себе. Высокий показатель самоуверенности задает отношение к себе как к самостоятельному, уважающему себя человеку. Человек с высоким баллом по шкале саморуководства считает, что его судьба находится в его собствен ных руках, испытывает чувство обоснованности своих побуждений в жизни. Но при внутреннем локусе контроля сочетание таких качеств, как сверхконтроль, ригидность, эмоциональное сдерживание приводит их к постоянному напряжению и завышенным требованиям к себе и ожиданиям. Высокие показатели по шкале «самоценность» показывают, что их эмоциональная оценка собственного внутреннего мира, ценности своего «Я» по духовным критериям статистически значимо выше, чем у больных депрессивного профиля. Шкалы внутренней конфликтности и самообвинения имеют в группе 118 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. онкологических больных единственную среди групп значимую положительную корреляцию (r=0,5). Высокие баллы по шкале внутренней конфликтности отмечены тенденцией к чрезмерной рефлексии, фрустрированности ведущих потребностей, недовольству настоящей ситуацией. Конфликтность связана с трудностями локализации истинного источника проПоказатели сам> блем. Высокие баллы по шкале самообвинения характеризуются наличием устойчивых аффективных комплексов, сопровождающихся тревожностью и повышенным вниманием к внутренним переживаниям отрицательного характера. Сочетание ригидности, эмоционального сдерживания и самообвинения дает устойчивый симптомокомплекс самоуничижения. Таблица 5 тошения (МИС) онко депрессивные здоровые открытость 7,9* 6,4 5,9 самоуверенность 8,79* 5,6 8,3 саморуководство 7,3* 4,8 6,7 отраженное самоотношение 7 5,9 6,9 самоценность 7,8 5,7 7,1 самопринятие 8,16 6,5 7,2 самопривязанность 7,2 5,8 6,6 внутренняя конфликтность 7,76* 5,8 4,2 самообвинение 6,1 5 4,4 В случае тяжелых онкологических заболеваний имеет место неконгруэнт-ность человека и его смыслов, неконгру-энтность самих смыслов личности. Не-конгруэнтность проявляется в том, что сохранение здоровья не является главным смыслом онкологического больного, при этом нормативные критерии личности высоки. Как субъекты деятельности, все обследуемые онкологические больные успешны, состоялись в жизни и в работе. Неконгруэнтность смыслов проявляется в несоответствии декларируемых и глубинных смыслов личности. Заметим, что все показатели СЖО у онкологических больных выше, чем у «депрессивных», но планы их разрушены, при изначальной ак тивности и эргопатичности. Получены значимо низкие значения у больных онкологической клиники по сравнению со здоровыми по шкалам «процесс жизни», «результативность жизни», «локус контроля жизни» (табл.6). Это связано с процессом преждевременного подведения итогов жизни, а также с разрушением в ряде случаев смысловой структуры личности. Низкий балл - по субшкале «управляемость жизни» - при наличии высокого самоуважения подчеркивает вынужденную убежденность больных в том, что жизнь их стала неподвластна сознательному контролю (они отдают себя во власть врачей). 119 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. Таблица 6 Смысложизненные ориентации (тест СЖО) онко депрессивные здоровые Цели в жизни 80,25 65,36364 94,08333 Процесс жизни, насыщенность жизни 69,4* 54,9 84,85 Результативность, удовлетворенность 67,7* 63,7 91,27 Локус контроля Я 75.0* 56,0 93,2 Управляемость жизнью 69,13 58,0 87 Повышенный индекс децентрации характеризует их как личностей, ограничивающих свою личную жизнь. Высокие показатели по данному индексу характеризуют их как людей, соотносящих свои мысли и действия с интересами других людей. Чужие проблемы они рассматривают со своей точки зрения, стараются сами взяться за разрешение проблем, то есть больные рассматривают свою жизнь в контексте жизни других людей. Направляя активность вовне, они стремятся перейти к актуализации иллюзорной способности влиять на события, а их собственные интересы уходят на второй план. В этом заключается их инфантилизм. Механизмы, стоящие за процессами смыслостроительства, - предположительно механизмы психологических защит (при утрате, потере смыслов) и совлада-ний (при реконструкции и трансформации смыслов). Основная направленность смысловой регуляции больных - защитная, служащая избеганию дискомфорта, причиняемого социальному окружению. Данные исследования показали, что у онкологических больных преобладают защитные механизмы «отрицание», «реактивные образования» и «интеллектуализация», они выше нормы. У больных при высоком личностном самоконтроле и ригидности защитные механизмы направлены на сохранение своего имиджа, норм и приводят к эмоциональному сдерживанию. Больным легче пережить утрату смыслов, чем изменить их. Осознание неконгруэнтно-сти смыслов приводит больного к разру шению системы смыслов. Возникает необходимость укреплять старую или создавать новую систему. У тяжелых больных происходит утрата смыслов при столкновении с заболеванием, а в случае принятия болезни - реконструкция или трансформация смыслов. Таким образом, противоречие между повышенным самоуважением, граничащим с конформностью и зависимостью от социальных норм, внутренней конфликтностью как базовой смысловой структурой личности онкологического больного, и факт осознания неконгруэнтности смыслов при заболевании, неудовлетворенность прожитой жизнью могут актуализировать процесс «смыслостроительства», обнаружения новых жизненных смыслов. Данный ресурс оказывается эффективным копинг-ресурсом и существенным образом способствует улучшению адаптации к болезни и качества жизни. Итак, можно выделить симптомо-комплексы онкологических больных. 1. Сочетание преобладания шкал сверхконтроля и эмоциональной лабильности, пассивное отношение к конфликтам, уход от решения проблем, часто сопровождающийся «уходом в болезнь». 2. Эмоциональная незрелость, неконструктивный стиль переживаний, снижающий уровень тревоги, но оставляющий выраженной эмоциональную напряженность. 3. Внутренняя конфликтность и самообвинение как механизм защиты «Я» от отрицательных эмоций, которые бессознательно подавлены. 4. Преобладание защитных ме 120 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. ханизмов при слабом выражении механизмов совладания. 5. Неконгруэнтность жизненных смыслов личности. Выводы 1. Получены 3 фактора в психологическом портрете онкологических больных: сдерживание эмоций и сверхконтроль, внутренняя конфликтность и самообвинение как фактор самоуничижения, неконгруэнтность жизненных смыслов личности. 2. Адаптационные ресурсы онкологических больных обеднены и обеспечиваются высокой степенью сдерживания эмоций и самоконтроля. 3. Сдерживание эмоций ложится в основу неэффективных стратегий поведения, проявляется в дефиците копинг-ресурсов, в преобладании механизмов психологической защиты протективного типа, в конфликтном самоотношении. Данная ситуация приводит к реализации механизмов аутоагрессии, реализующихся опухолевым соматическим процессом. 4. Психотерапевтические мишени онкологических пациентов - психоэмоциональные ресурсы, отношение к себе, актуализация процесса «смыслострои-тельства».

References

Supplementary files