Case of successful diagnosis and surgical treatment of aneurysms with atypical origin splenic artery

Full Text

Аневризма селезёночной артерии (АСА) продолжает занимать первое место среди всех аневризм висцеральных ветвей аорты, и третье место среди артериальных аневризм брюшной полости, уступая при этом аневризмам аорты и подвздошных артерий. Согласно данным ряда авторов частота её распространённости составляет 0,02-10,4% в общей популяции, и увеличивается до 40% среди женщин, перенесших 6 и более беременностей [1]. Чаше всего (74-87%) происходит аневризматическое расширение дистального сегмента селезёночной артерии, в 22% в средней трети и в остальных случаях - проксимального отдела артерии [2]. В основном аневризматическое расширение селезёночной артерии развивается в ограниченном сегменте (48-71%), редко отмечается её тотальное расширение [1, 2]. Возможными причинами развития АСА являются артериальная дегенерация, портальная гипертензия, спленомегалия, локальные воспалительные процессы, острый и хронический панкреатит, травма брюшной полости, а также гормональные изменения, возникшие при беременности, способствующие интрамуральному надрыву интимы и медии [1-3]. Из-за скудности клинических признаков часто АСА выявляются случайно, или же при развитии осложнений или же на аутопсии [3, 5]. По данным большинства исследователей малые размеры аневризмы протекают бессимптомно, а при достижении размеров 3 см и более появляется симптоматика характерная для воспалительной патологии поджелудочной железы [1-3]. АСА в 2-11% наблюдений сопровождается такими грозными осложнениями как разрыв и кровотечение в забрюшин-ную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы, при котором летальность достигает 25-100% [1-4]. С внедрением в повседневную врачебную практику современных визуализирующих методов исследования (дуп лексное сканирование, ангиография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии) частота выявления АСА значительно возросла [4, 5]. Однако в литературе информация, касающаяся лечебнодиагностической тактики при аневризме атипично отходящей селезеночной артерии малочисленна. В связи с этим, а также редкостью заболевания, трудностью диагностики и оперативного лечения приводим следующий клинический случай успешного хирургического лечения больной с АСА атипично отходящей от брюшной аорты. Клинический пример. Больная Ш., 52 лет, поступила 29.01.2016 г. в лечебно-диагностический отдел РНЦССХ с жалобами на ноющие боли и тяжесть в эпигастральной области и трудности переваривания пищи. Вышеуказанные жалобы беспокоят последние 6 месяцев, по поводу чего неоднократно обследовалась и получала лечение по поводу кисты поджелудочной железы, с временным эффектом. Накануне перед обращением после погрешности в диете вновь был приступ болей в эпигастральной области, в связи, с чем обратилась на консультацию и лечение. При осмотре сознание ясное, на вопросы отвечает чётко. Состояние средней тяжести. АД 160/90 мм рт. ст., пульс 84 уд. в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, несколько болезненный в эпигастральной области. На левом подреберье пальпируется пульсирующее образование примерными размерами 4,0х4,0 см. На УЗИ выявлено кистозное образование в проекции хвоста поджелудочной железы размером 41х38 мм. Отмечается увеличение плотности ткани поджелудочной железы. Проводилась КТ-ангиография брюшной аорты и её висцеральных ветвей, на которой при артериальной фазе контрастирования на уровне тела поджелудочной железы выявлена зона накопление контраста округлой формы, размерами 40х39 мм. Заключение: КТ-картина аневризмы чревного ствола. Жировой гепатоз (рис. 1). 102 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. * Ï Spm -во Tilt о к Рис. 1. КТ-ангиография брюшной аорты и ее ветвей. Визуализируется зоны накопление контраста в области тела поджелудочной железы (указано стрелкой) С целью получения максимальной информации о состоянии висцеральных ветвей аорты и решения о тактике лечения больной проведена брюшная аортография Рис. 2. Ангиограмма брюшной аорты и её ветвей. Визуализируется атипичное отхождение селезёночной артерии от брюшной аорты с её анеризматическим расширением в среднем сегменте Больной 02.02.2016 г. под интубаци-онным наркозом произведена резекция аневризмы с лигированием проксимального и дистального сегментов селезёноч (рис. 2) и селективная артериоаневризмо-графия (рис. 3), в результате чего было выявлена аневризма атипично отходящей селезёночной артерии. Рис. 3. Селективная артериография селезёночной артерии. Визуализируется аневризма среднего и кинкинг дистального сегментов селезёночной артерии ной артерии. Ход операции: произведена верхнесрединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. При ревизии в области тела 103 'С if і. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. поджелудочной железы определяется пульсирующее образование диаметром до 4,0 см. Селезёнка не увеличена. Печень обычной окраски. Других патологических изменений в брюшной полости не отмечается. Поэтапно была выделена аневризма селезёночной артерии. Отмечалось плотное сращение между аневризмой и капсулой тела поджелудочной железы, которое тупым и острым путями было рассечено. Селезёночная артерия была взята на турникет. Проводилась вскрытие аневризмы на протяжении 3,0 см. Полость аневризмы размером 4,0х4,0 см, заполнена кровью. В связи с компенси-рованностью кровообращения селезёнки проведено удаление аневризмы с лигирова-нием проксимального и дистального сегментов селезёночной артерии (рис. 4 а, б). Рис. 4 а, б. Интраоперационное фото этапов мобилизации и резекции аневризмы селезёночной артерии Сняты сосудистые зажимы, кровотечения нет. Кровообращение селезёнки компенсированное, её размеры и цвет не изменились. Кровопотеря во время операции составила 300 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде больной проводилась терапия, направленная на профилактику развития послеоперационного панкреатита. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 11 -е сутки после операции. Обсуждение Своевременная диагностика и выбор объёма оперативного лечения АСА продолжает оставаться дискуссионным. Бес-симптомность АСА затрудняет своевременную прижизненную диагностику, а объём и скорость кровопотери при разрыве аневризмы даже в случае немедленно начатой операции могут привести к смерти больного [1, 3]. Несмотря на разработку и внедрение новых современных визуализирующих методов исследования, по-прежнему самым перспективным методом остаётся рентгеноконтрастная ангиография. Такое её преимущество как высокое пространственное разрешение позволяет максимально оценить изменения в артериях даже малого калибра, и способствовать выбору оптимального метода лечения. Из-за высокого риска разрыва, кровотечения и тромбоза оперативное лечение АСА остаётся единственным способом выхода из ситуации [2, 6]. В настоящее время в лечении АСА чаще всего применяют такие эндоваскуляр-ные методы лечения, как заполнение полости аневризмы эмболом, эмболизация селезёночной артерии и имплантация стент-графта в селезёночную артерию [1, 7, 8]. Однако при больших размерах и широкой шейке аневризмы, эффективность 104 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. этих операций низкая. При этом после эн-доваскулярных операций патологический аневризматический процесс не прекращается, а у части пациентов может развиться постэмболизационный синдром, инфаркт селезёнки и даже разрывы аневризмы [2, 3]. В связи с этим открытые операции, направленные на ликвидацию аневризмы с сохранением селезенки, не теряют свои преимущества над эндоваскулярными методами. Наиболее часто при АСА выполняется спленэктомия с резекцией аневризмы, что является более травматичной операцией и сопровождается большим объёмом кровотечения, высокой частотой развития послеоперационных осложнений и летальностью [3]. Наиболее щадящей и малотравматичной операцией считается резекция аневризмы с лигированием проксимального и дистального сегментов селезеночной артерии без спленэктомии осуществляющаяся, как из открытого доступа, так и с применением лапароскопических технологий [3, 9]. Однако при возникшей артериальной декомпенсации после таких операций, особенно при спленомегалии удалении селезёнки является предпочтительным [2, 3]. Заключение Таким образом, аневризма селезёночной артерии является наиболее распространённой формой среди аневризм висцеральных ветвей аорты. «Золотым стандартом» диагностики аневризмы селезёночной артерии, в частности при атипичном отхо-ждении селезёночной артерии является рентгенконтрастная ангиография. Органосохраняющая операция с резекцией аневризмы и лигированием проксимального и дистального сегментов селезёночной артерии является малотравматичным и перспективным методом лечения АСА.

References

Supplementary files