Case of successful diagnosis and surgical treatment of aneurysms with atypical origin splenic artery

Cover Page

Abstract


The article describes a case of successful diagnosis and surgical treatment of patients with aneurysm of the splenic artery (ASA) with atypical origin from the abdominal aorta. For a long time, ASA had symptoms like chronic pancreatitis. Due to the discharge of an atypical splenic artery computed tomography of its aneurysmal expansion was evaluated as an aneurysm of the celiac trunk. A decisive role in the topical diagnosis of aneurysm played angiography of the abdominal aorta and its visceral branches. The blood circulation of the spleen was compensated and authors preferred to preserve spleen with resection of the aneurysm. In the immediate postoperative period, signs of splenic ischemia and other complications are not logged in.

Аневризма селезёночной артерии (АСА) продолжает занимать первое место среди всех аневризм висцеральных ветвей аорты, и третье место среди артериальных аневризм брюшной полости, уступая при этом аневризмам аорты и подвздошных артерий. Согласно данным ряда авторов частота её распространённости составляет 0,02-10,4% в общей популяции, и увеличивается до 40% среди женщин, перенесших 6 и более беременностей [1]. Чаше всего (74-87%) происходит аневризматическое расширение дистального сегмента селезёночной артерии, в 22% в средней трети и в остальных случаях - проксимального отдела артерии [2]. В основном аневризматическое расширение селезёночной артерии развивается в ограниченном сегменте (48-71%), редко отмечается её тотальное расширение [1, 2]. Возможными причинами развития АСА являются артериальная дегенерация, портальная гипертензия, спленомегалия, локальные воспалительные процессы, острый и хронический панкреатит, травма брюшной полости, а также гормональные изменения, возникшие при беременности, способствующие интрамуральному надрыву интимы и медии [1-3]. Из-за скудности клинических признаков часто АСА выявляются случайно, или же при развитии осложнений или же на аутопсии [3, 5]. По данным большинства исследователей малые размеры аневризмы протекают бессимптомно, а при достижении размеров 3 см и более появляется симптоматика характерная для воспалительной патологии поджелудочной железы [1-3]. АСА в 2-11% наблюдений сопровождается такими грозными осложнениями как разрыв и кровотечение в забрюшин-ную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы, при котором летальность достигает 25-100% [1-4]. С внедрением в повседневную врачебную практику современных визуализирующих методов исследования (дуп лексное сканирование, ангиография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии) частота выявления АСА значительно возросла [4, 5]. Однако в литературе информация, касающаяся лечебнодиагностической тактики при аневризме атипично отходящей селезеночной артерии малочисленна. В связи с этим, а также редкостью заболевания, трудностью диагностики и оперативного лечения приводим следующий клинический случай успешного хирургического лечения больной с АСА атипично отходящей от брюшной аорты. Клинический пример. Больная Ш., 52 лет, поступила 29.01.2016 г. в лечебно-диагностический отдел РНЦССХ с жалобами на ноющие боли и тяжесть в эпигастральной области и трудности переваривания пищи. Вышеуказанные жалобы беспокоят последние 6 месяцев, по поводу чего неоднократно обследовалась и получала лечение по поводу кисты поджелудочной железы, с временным эффектом. Накануне перед обращением после погрешности в диете вновь был приступ болей в эпигастральной области, в связи, с чем обратилась на консультацию и лечение. При осмотре сознание ясное, на вопросы отвечает чётко. Состояние средней тяжести. АД 160/90 мм рт. ст., пульс 84 уд. в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, несколько болезненный в эпигастральной области. На левом подреберье пальпируется пульсирующее образование примерными размерами 4,0х4,0 см. На УЗИ выявлено кистозное образование в проекции хвоста поджелудочной железы размером 41х38 мм. Отмечается увеличение плотности ткани поджелудочной железы. Проводилась КТ-ангиография брюшной аорты и её висцеральных ветвей, на которой при артериальной фазе контрастирования на уровне тела поджелудочной железы выявлена зона накопление контраста округлой формы, размерами 40х39 мм. Заключение: КТ-картина аневризмы чревного ствола. Жировой гепатоз (рис. 1). 102 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. * Ï Spm -во Tilt о к Рис. 1. КТ-ангиография брюшной аорты и ее ветвей. Визуализируется зоны накопление контраста в области тела поджелудочной железы (указано стрелкой) С целью получения максимальной информации о состоянии висцеральных ветвей аорты и решения о тактике лечения больной проведена брюшная аортография Рис. 2. Ангиограмма брюшной аорты и её ветвей. Визуализируется атипичное отхождение селезёночной артерии от брюшной аорты с её анеризматическим расширением в среднем сегменте Больной 02.02.2016 г. под интубаци-онным наркозом произведена резекция аневризмы с лигированием проксимального и дистального сегментов селезёноч (рис. 2) и селективная артериоаневризмо-графия (рис. 3), в результате чего было выявлена аневризма атипично отходящей селезёночной артерии. Рис. 3. Селективная артериография селезёночной артерии. Визуализируется аневризма среднего и кинкинг дистального сегментов селезёночной артерии ной артерии. Ход операции: произведена верхнесрединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. При ревизии в области тела 103 'С if і. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. поджелудочной железы определяется пульсирующее образование диаметром до 4,0 см. Селезёнка не увеличена. Печень обычной окраски. Других патологических изменений в брюшной полости не отмечается. Поэтапно была выделена аневризма селезёночной артерии. Отмечалось плотное сращение между аневризмой и капсулой тела поджелудочной железы, которое тупым и острым путями было рассечено. Селезёночная артерия была взята на турникет. Проводилась вскрытие аневризмы на протяжении 3,0 см. Полость аневризмы размером 4,0х4,0 см, заполнена кровью. В связи с компенси-рованностью кровообращения селезёнки проведено удаление аневризмы с лигирова-нием проксимального и дистального сегментов селезёночной артерии (рис. 4 а, б). Рис. 4 а, б. Интраоперационное фото этапов мобилизации и резекции аневризмы селезёночной артерии Сняты сосудистые зажимы, кровотечения нет. Кровообращение селезёнки компенсированное, её размеры и цвет не изменились. Кровопотеря во время операции составила 300 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде больной проводилась терапия, направленная на профилактику развития послеоперационного панкреатита. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 11 -е сутки после операции. Обсуждение Своевременная диагностика и выбор объёма оперативного лечения АСА продолжает оставаться дискуссионным. Бес-симптомность АСА затрудняет своевременную прижизненную диагностику, а объём и скорость кровопотери при разрыве аневризмы даже в случае немедленно начатой операции могут привести к смерти больного [1, 3]. Несмотря на разработку и внедрение новых современных визуализирующих методов исследования, по-прежнему самым перспективным методом остаётся рентгеноконтрастная ангиография. Такое её преимущество как высокое пространственное разрешение позволяет максимально оценить изменения в артериях даже малого калибра, и способствовать выбору оптимального метода лечения. Из-за высокого риска разрыва, кровотечения и тромбоза оперативное лечение АСА остаётся единственным способом выхода из ситуации [2, 6]. В настоящее время в лечении АСА чаще всего применяют такие эндоваскуляр-ные методы лечения, как заполнение полости аневризмы эмболом, эмболизация селезёночной артерии и имплантация стент-графта в селезёночную артерию [1, 7, 8]. Однако при больших размерах и широкой шейке аневризмы, эффективность 104 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. этих операций низкая. При этом после эн-доваскулярных операций патологический аневризматический процесс не прекращается, а у части пациентов может развиться постэмболизационный синдром, инфаркт селезёнки и даже разрывы аневризмы [2, 3]. В связи с этим открытые операции, направленные на ликвидацию аневризмы с сохранением селезенки, не теряют свои преимущества над эндоваскулярными методами. Наиболее часто при АСА выполняется спленэктомия с резекцией аневризмы, что является более травматичной операцией и сопровождается большим объёмом кровотечения, высокой частотой развития послеоперационных осложнений и летальностью [3]. Наиболее щадящей и малотравматичной операцией считается резекция аневризмы с лигированием проксимального и дистального сегментов селезеночной артерии без спленэктомии осуществляющаяся, как из открытого доступа, так и с применением лапароскопических технологий [3, 9]. Однако при возникшей артериальной декомпенсации после таких операций, особенно при спленомегалии удалении селезёнки является предпочтительным [2, 3]. Заключение Таким образом, аневризма селезёночной артерии является наиболее распространённой формой среди аневризм висцеральных ветвей аорты. «Золотым стандартом» диагностики аневризмы селезёночной артерии, в частности при атипичном отхо-ждении селезёночной артерии является рентгенконтрастная ангиография. Органосохраняющая операция с резекцией аневризмы и лигированием проксимального и дистального сегментов селезёночной артерии является малотравматичным и перспективным методом лечения АСА.

T G Gulmuradov

Republican scientific center of cardiovascular surgery the Ministry of health and protection Republic of Tajikistan

U M Avgonov

Republican scientific center of cardiovascular surgery the Ministry of health and protection Republic of Tajikistan

O N Sadriev

Republican scientific center of cardiovascular surgery the Ministry of health and protection Republic of Tajikistan

Email: sadriev_o_n@mail.ru

F S Shoev

Republican scientific center of cardiovascular surgery the Ministry of health and protection Republic of Tajikistan

  1. Agrawal G.A., Johnson P.T., Fishman E.K. Splenic artery aneurysms and pseudoaneurysms: clinical distinctions and CT appearances // American Journal of Radiology. 2007. Vol. 188. P. 992-999.
  2. Moura R., Sobreira M.L., Jaldin R.G., Bertanha M., de Oliveira Mariuba J.V., Mecedo de Freitas C.C. et al. Splenic artery saccular aneurism: endovascular approach or open surgery? // J. Vasc. Bras. 2013. Vol. 12, № 3. P. 230-233.
  3. Шестопавлов С.С., Михайлова С.А., Тарасов А.Н., Ефремов А.П., Зинич Н.Ф., Сарсенбаев Б.Х. Ложная аневризма селезеночной артерии как осложнение острого и хронического панкреатита // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. № 12. С. 14-18.
  4. Лесняк В.Н., Кемеж Ю.В., Еремеиче-ва А.Ю. КТ-диагностика аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты // Russian Electronic Journal of Radiology. 2011. Т. 1, № 3. С. 69-74.
  5. Кемеж Ю.В., Еремеичева А.Ю. Аневризмы висцеральных ветвей брюшной аорты как диагностические находки при проведении КТ-исследований брюшной полости // Клиническая практика. 2011. № 2. С. 65-70.
  6. Casadei R., Antonacci N., Calculli L., Pezzili R., Zanini N., Ricci C. et al. Thrombosed splenic artery aneurysm simulating a pancreatic body mass: can two entities be distinguished preoperative thus avoiding diagnostic and therapeutic mistakes? // Journal of the Pancreas. 2007. Vol. 8, № 2. P. 235-239.
  7. Вишнякова М.В., Лерман А.В., Сташук Г.А., Дубров С.Э., Ващенко А.В., Демидов И.Н. Диагностика и эндова-скулярное лечение псевдоаневризмы селезеночной артерии (клиническое наблюдение) // Диагностическая и интервенционная радиология. 2010. Т. 4, № 4. С. 97-100.
  8. Karaman K., Onat L., Sirvanci M., Olga R. Endovascular stent graft treatment in patient with splenic artery aneurism // Diagn. Interv. Radiol. 2005. № 11. P. 119-121.
  9. Kim Y., Johna S. Laparoscopic excision of splenic artery aneurysm // Journal of the Society of Laparoscopic Surgeons. 2013. Vol. 17. P. 132-134.

Views

Abstract - 376

PDF (Russian) - 178

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2016 Gulmuradov T.G., Avgonov U.M., Sadriev O.N., Shoev F.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies