Результаты проксимальной гибридной артериальной реконструкции в сочетании с одномоментной ампутацией при сухой атеросклеротической гангрене пальцев стопы

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАП — балонная ангиопластика

БПШ — бедренно-подколенное шунтирование

КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

НАДН — никотинамиддинуклеотид

НАДНФ — никотинамиддинуклеотидфосфат

НК — нижняя конечность

СГПС — сухая гангрена пальцев стопы

ВВЕДЕНИЕ

Лечение критической ишемии нижних конечностей (КИНК) представляет собой одну из наиболее сложных задач сосудистой хирургии. Частота встречаемости КИНК составляет до 1000 случаев на 1 млн населения [1]. Атеросклеротическое поражение сосудистого русла нижней конечности (НК), как правило, носит многоуровневый характер, требующий реваскуляризации в нескольких сосудистых бассейнах. Именно КИНК, по данным различных источников, является причиной от 70% до 95% ампутаций [2–3]. Проведение данной операции резко снижает качество жизни и увеличивает летальность пациентов. Основной проблемой, влияющей на уровень ампутации конечности, являются неудовлетворительные результаты реваскуляризации в подколенно-берцовом сегменте. Как правило, после баллонной ангиопластики (БАП) артерий голени в 2/3 случаев в течение 3 месяцев развиваются первые признаки рестеноза [4]. Ряд авторов считают (авторский коллектив согласен с их мнением), что данное осложнение непосредственно связано с состоянием микроциркуляторного русла [5], поэтому при лечении атеросклеротической гангрены НК перед хирургом встают вопросы о целесообразности сосудистой реконструкции, оптимальных сроках выполнения ампутации после сосудистого этапа операции [6]. При решении последней задачи большое значение имеет выраженность и степень компенсации сопутствующей патологии, выраженность системного воспалительного ответа. При наличии декомпенсированного общесоматического состояния пациента сосудистая операция должна быть минимальной по объему, но обеспечивать восстановление необходимого для заживления культи магистрального кровотока в артериях подколенно-берцового сегмента [7–8]. В приведенной ситуации дистальные гибридные реконструкции на артериях НК являются операцией выбора [9].

Выраженный системный воспалительный ответ и степень его рефрактерности к проводимой антибактериальной терапии после завершения сосудистой реконструкции накладывают ограничения на время, необходимое для комплексного консервативного лечения, направленного на улучшение микроциркуляции и имеющего цель снизить уровень последующей ампутации. Кроме того, непосредственная оценка количественных показателей функционального состояния микроциркуляторного русла дистальных отделов конечности в предоперационном периоде даёт понимание о целесообразности дистально гибридной реконструкции, заключающейся в выполнении бедренно-подколенного шунтирования (БПШ) в сочетании с эндоваскулярной реканализацией и БАП артерий голени и рациональности последующего назначения двойной дезагрегантной терапии в послеоперационном периоде [10]. При этом возможно определение показаний к одномоментной малой ампутации конечности при ее сухой атеросклеротической гангрене и, при достаточном развитии коллатерального кровообращения однозначной нецелесообразности реканализации артерий голени [11]. В таком случае рациональным является восстановление магистрального кровотока на уровне подвздошно-бедренного сегмента гибридным методом.

Для выполнения одномоментной ампутации необходимо чёткое разграничение зоны некроза и обратимой ишемии, однако в первые сутки после гибридной реваскуляризации линия демаркации зачастую не успевает сформироваться при визуальной оценке. В этом случае рациональным является применение метода ультрафиолетовой люминесцентной спектроскопии. Его сущность заключается в регистрации явления хемилюминесценции, т. е. свечения веществ (люминофоров), образующихся в результате биохимических реакций, запускаемых клеточной деструкцией. Универсальными флуорофорами являются молекулы никотинамидинуклеотида (НАДН) и его фосфата (НАДНФ), коллаген и эластин, флавины, каротин [12–13]. Данные соединения участвуют в основных метаболических процессах, происходящих в клетке: цикле Кребса, пентозном цикле, дыхательной цепи митохондрий, перекисном окислении липидов, и т. д.

В нашем исследовании был использован метод лазер-индуцированной ультрафиолетовой фотолюминесцентной спектроскопии с использованием прибора, предложенного И. В. Москаленко [14]. Данное устройство состоит из источника лазерного излучения (эксимерный лазер XeCl), прибора, воспринимающего люминесцентный сигнал и средства регистрации этого сигнала. Особенностью данного метода является высокая точность измерения с единицы площади, не превышающей 1–5 мм. Сила люминесцентного свечения увеличивается при количественном увеличении ишемического повреждения клеточных структур [15]. В зависимости от длины волны, на которой происходит снятие сигнала, спектральные характеристики хемилюминесценции могут меняться. Это связано с появлением веществ гасителей люминесценции. В частности, к ним относятся гемоглобин и его различные соединения (оксигемоглобин, дезоксигемоглобин, миоглобин) [16]. Это обстоятельство учитывается при определении степени компенсации микроциркуляторного русла в условиях ишемии и для выбора оптимального уровня малой ампутации.

Цель — улучшение результатов гибридных реконструкций на артериях нижних конечностей при их многоуровневом атеросклеротическом поражении и сухой гангрене пальцев стопы (СГПС).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В проспективном контролируемом нерандомизированном исследовании приняли участие 29 человек, страдающих КИНК и имеющих СГПС, оперированных в объеме гибридной артериальной реконструкции в отделении сосудистой хирургии Городской клинической больницы № 29 имени Н. Э. Баумана (г. Москва). Исследование одобрено Локальным этическим комитетом Сеченовского университета (Протокол № 22–21 от 09.12.2021). Все пациенты подписали форму информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии включения:

- хроническая артериальная недостаточность IV стадии и сухая гангрена, ограниченная пальцами стопы;

- амплитуда люминесценции на стопе при измерении вне некротически измененных фаланг пальцев, не превышающая величину 1,0 × 10⁵ фотон (на частоте 410 нм);

- сочетание окклюзионно-стенотического поражения артерий аорто-подвздошного, бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов;

- невозможность многоуровневой открытой реконструкции либо поэтапного эндоваскулярного лечения по техническим или общемедицинским показаниям;

- отсутствие острого тромботического поражения артерий НК.

Критерии исключения:

- хроническая артериальная недостаточность IV стадии и сухая гангрена, не ограниченная пальцами стопы;

- амплитуда люминесценции на стопе при измерении вне некротически измененных фаланг пальцев, превышающая величину 1,0 × 10⁵ фотон (на частоте 410 нм);

- признаки влажной гангрены стопы;

- отсутствие многоуровневого поражения артерий оперированной конечности (сохранный магистральный кровоток на бедре и дистальная форма артериального атеросклеротического поражения);

- возможность выполнения многоуровневой открытой реконструкции либо поэтапного эндоваскулярного лечения;

- наличие признаков острого тромботического поражения артерий НК.

Все пациенты были разделены на две группы:

- первую группу (n = 14, мужчины — 85,7%) составили пациенты, которым проводилось восстановление магистрального кровотока на уровне подвздошно-бедренного артериального сегмента гибридным методом (так называемые проксимальные гибридные реконструкции, включающие эндоваскулярную коррекцию русла подвздошных артерий и открытое хирургическое вмешательство на бедренных артериях) в сочетании с одномоментной малой ампутацией НК на различных уровнях. Последняя производилась в течение первых суток после реконструктивной операции, вне зависимости от наличия визуально определяемой зоны демаркации между жизнеспособной тканью и некротизированной. Главным критерием объема ампутации выступала условная граница в интенсивности люминесцентного свечения, равная 1,0 × 10⁵ фотон.

- вторую группу (группу контроля, n = 15, мужчины — 86,7%) составили пациенты, которым выполнена одномоментная проксимальная и дистальная гибридная операция, обеспечивающая магистральный кровоток как минимум по одной из артерий голени: БПШ в сочетании с реканализацией и БАП артерий голени, дополненная БАП со стентированием подвздошной артерии. Затем в течение следующих 4–7 суток производилась малая ампутация НК на различных уровнях. Главным критерием выполнения ампутации на данных сроках являлось формирование визуально определяемой зоны демаркации между жизнеспособной и некротизированной тканью. В качестве «малых» ампутаций подразумевались экзартикуляции пальцев стоп, а также ампутации по Шарпу и Шопару. Принятие решения о выполнении той или иной гибридной операции пациентам, включенным в исследование, выполнялось бригадой сосудистых хирургов по результатам изучения предоперационной компьютерно-томографической ангиографии аорты и артерий НК, достаточности развития коллатеральной сети на бедре и голени, а также интенсивности аутлюминесценции тканей стопы. При отсутствии контрастирования трех артерий голени до дистального сегмента и амплитуде люминесценции на стопе, характеризующей обратимость ишемических изменений тканей, попытки восстановления магистрального кровотока в подколенно-берцовом сегменте были признаны нецелесообразными. В этой связи выполнялась изолированная проксимальная гибридная реконструкция.

Группы были сопоставимы по возрастному и половому составу, спектру сопутствующей патологии, частоте курения (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнительный анализ сопутствующей патологии в группах исследования

Диагноз	Первая группа	Вторая группа	р
Гипертоническая болезнь, n (%)	10 (71,4)	11 (73,3)	0,23
Ишемическая болезнь сердца, n (%)	8 (57,1)	8 (53,3)	0,18
Сахарный диабет, n (%)	3 (21,4)	4 (26,7)	0,21
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)	2 (14,3)	2 (13,3)	0,16
Цереброваскулярная болезнь, n (%)	3 (21,4)	4 (26,7)	0,24
Язвенная болезнь желудка, n (%)	1 (7,1)	1 (6,7)	0,16

 

Регистрация хемилюминесценции проводилась с помощью прибора, предложенного И. В. Москаленко. Доставка излучения и снятие показаний индуцированной люминесценции выполнялись in situ с использованием двух кварцевых волокон, смонтированных в одном зонде длиной 1 м, диаметром сердцевины 450 мкм. Головка зонда устанавливалась на расстоянии 1–2 см от поверхности кожи исследуемой конечности. Измерения проводились на длине волны импульсного излучения эксимерного лазера XeCL 308 нм в течение 3 мин. Данная экспозиционная доза лазерного излучения соответствует гигиеническим требованиям. Спектр люминесценции фиксировался в диапазоне от 350 нм до 780 нм с шагом 10 нм, в течение 10 с. Показатели снимались перед операцией и в 1 сутки послеоперационного периода с поверхности нижней трети голени, тыльной поверхности стопы на уровне Шопарова сустава, и с поверхности воспаленных кожных покровов, непосредственно прилегающих к зоне демаркации. Повторно фотолюминесцентная спектроскопия повторялась перед ампутацией НК на прежних уровнях по ранее описанной схеме.

Оценивались показатели течения раннего послеоперационного периода до и после ампутации конечности, в т. ч. уровень воспалительных маркеров: лейкоцитов крови, С-реактивного белка и прокальцитонина. Оценивался уровень условной границы ампутации до и после реконструкции, осложнения после проведенной хирургической операции в течение 1 месяца со случаями повторной госпитализации по поводу ишемических некрозов культи и реампутации.

В процессе сосудистой операции выполнялась биопсия кожи и подкожной клетчатки в вышеописанных областях регистрации хемилюминесценции. Площадь биоптатов не превышала 5–7 мм². Биоптаты фиксировались в нейтральном растворе 10% формалина не менее 2 ч. В дальнейшем изготавливались парафиновые срезы, препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Для выявления клеточно-тканевого соотношения в соединительной ткани использовалась ШИК-реакция. Морфометрия осуществлялась с помощью программы ImageJ 1.45s. Выраженность воспалительных изменений количественно определялась по площади клеточных инфильтратов (мм²) относительно элементов соединительной ткани в одном поле зрения. Качественное соотношение клеток резидентов и нерезидентов определялось путем их соотношения на 100 визуализированных клеток и выражалось в процентах. Относительная площадь сосудов дермы рассчитывалась в процентах к площади соединительной ткани дермы в одном поле зрения.

Для статистической обработки данных было использовано программное обеспечение SPSS 17.0 (IBM Company, США). Результаты исследования были разнесены по шкале среднеарифметических значений (Mean) ± стандартное отклонение (SD). Различия средних значений (p) в основных показателях послеоперационного периода оценивали с применением парного t-критерия Стьюдента, который считали достоверным при р < 0,05. Для оценки различий между двумя малыми независимыми выборками использовали U-критерий Манна–Уитни. Для определения корреляционной зависимости между показателями использовали определение коэффициента корреляции Спирмена (r). Статистическую гетерогенность групп оценивали с помощью χ2 теста. При р < 0,1 и I₂ > 50% гетерогенность считали статистически значимой.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Удовлетворительная проходимость реваскуляризируемых артериальных сегментов, обеспечивающая стабильность гемодинамики в конечности, по результатам операций достигнута у 13 пациентов из 1 группы (92,8%) исследования и у 14 пациентов из 2 группы (93,3%).

При оценке интенсивности люминесцентного сигнала в раннем послеоперационном периоде отмечено снижение его амплитуды во всех точках измерения. При измерениях до и после гибридного вмешательства отмечался максимум сигнала на частоте 410 нм, что характеризует нарастающую концентрацию НАДН и минимум сигнала на частоте 450 нм — отрицательный пик, определяющий нарастающую концентрацию гемопорфиринов. Необходимо отметить, что в случаях технически успешной дистальной гибридной реваскуляризации амплитуда люминесценции (S) на частоте 450 нм после операции была достоверно выше, чем в опытной группе: например, на уровне Шопарова сустава на частоте 420 нм в опытной группе S = (0,76 ± 0,04) × 10⁵ фотон, а в группе контроля S = (0,53 ± 0,07) × 10⁵ фотон (рис. 1). Статистически значимых различий в группах по степени снижения интенсивности люминесценции после сосудистой операции не выявлено. Так, в первой группе на частоте 410 нм, после неосложненной операции интенсивность в среднем снизилась на 0,81 ± 0,04 (410 нм) и 0,70 ± 0,02 (450 нм), а во второй группе — на 0,82 ± 0,01 (410 нм) и 0,74 ± 0,05 (450 нм) соответственно.

 

Рис. 1. Показатели люминесцентной спектроскопии (× 10⁵ фотон) в группах исследования на различной частоте (нм) измерения

 

При морфометрии гистологических препаратов, полученных из интраоперационных биоптатов, отмечается сильная корреляционная связь между морфологическими признаками острой фазы воспаления (альтерации и экссудации), которыми являются площадь воспалительных инфильтратов с преобладающим количеством нерезидентов, и интенсивностью хемилюминесценции (r = 0,7, р < 0,005). Последняя возрастает с увеличением приведенных количественных показателей (рис. 2А–В).

 

Рис. 2. Пример гистологических препаратов дермы, полученных при биопсии тыла стопы: А — вид соединительной ткани при амплитуде люминесценции (0,5–0,7) × 10⁵ фотон (большое количество клеток резидентов, упорядоченный ход соединительнотканных волокон; объектив ×20, окраска гематоксилином и эозином); Б — вид соединительной ткани при амплитуде люминесценции (0,7–1,0) × 10⁵ фотон (визуализируется большое число нерезидентов, хаотизация соединительнотканных волокон, «монетные столбики» эритроцитов в паретичных капиллярах; объектив ×40, окраска альциановым синим); В — вид соединительной ткани при амплитуде люминесценции свыше 1,0 × 10⁵ фотон (визуализируются некрозы клеточного микроокружения; объектив ×20, окраска гематоксилином и эозином)

 

При количественном увеличении клеток резидентов (фибробластов, фибропластов) и росте относительной плотности сосудов дермы, что характеризует такие фазы воспаления, как пролиферация и ремоделирование, амплитуда люминесценции снижается (r = 0,68, р < 0,05). При амплитуде > 1,0 × 10⁵ фотон на частоте 410 нм и > 0,7 × 10⁵ фотон на амплитуде 450 нм в гистологических препаратах появляются некрозы клеточного микроокружения (табл. 2).

 

Таблица 2. Зависимость показателей морфометрии (Mean ± SD) от амплитуды хемилюминесценции на частоте измерения 410 нм

Морфологический показатель	Средняя амплитуда люминесценции	Нижняя треть голени	Уровень Шопарова сустава	Уровень плюсневых костей
Доля клеток резидентов, %	0,5–0,7	73,2 ± 3,2	67,5 ± 3,5	65,5 ± 3,1
	0,7–1,0	61,4 ± 2,5	57,5 ± 3,1	57,0 ± 2,7
	> 1,0	36,8 ± 1,5	34,4 ± 2,2	32,3 ± 2,1
Доля клеток-нерезидентов, %	0,5–0,7	45,5 ± 4,2	42,8 ± 4,0	47,4 ± 3,0
	0,7–1,0	74,3 ± 4,1	66,6 ± 2,9	69,3 ± 3,4
	> 1,0	80,5 ± 6,1	86,2 ± 4,9	87,0 ± 2,9
Площадь воспалительного инфильтрата, мм2	0,5–0,7	0,62 ± 0,04	0,63 ± 0,05	0,93 ± 0,04
	0,7–1,0	0,75 ± 0,02	0,77 ± 0,03	1,01 ± 0,05
	> 1,0	0,80 ± 0,04	0,83 ± 0,03	1,29 ± 0,02
Относительная площадь сосудов дермы	0,5–0,7	11,15 ± 0,33	9,33 ± 1,61	9,03 ± 0,34
	0,7–1,0	8,80 ± 0,24	7,80 ± 0,34	6,22 ± 0,32
	> 1,0	6,98 ± 0,09	5,52 ± 0,28	4,59 ± 0,29

 

При микроскопии выявлена ассоциированность количества некрозов клеток и соединительно-тканных волокон на единицу площади с интенсивностью аутолюминесценции равной или превышающей уровень в 1,0 × 10⁵ фотон на частоте 410 нм и 0,7 × 10⁵ фотон на частоте 450 нм. При морфометрии препаратов повышение интенсивности свечения сопровождается ростом количества нейтрофилов и макрофагов, попадающих в очаг воспаления из периферической крови (нерезиденты), денатурация белков коллагена и эластина, обеднение основного вещества соединительной ткани гликозаминогликанами, паретическое расширение артериол с внутрипросветным сладжем эритроцитов по типу «монетных столбиков», отек и набухание межуточного матрикса с образованием инфильтратов. Описанные изменения можно обозначить обратимыми — некробиотическими (рис. 2В). Соответственно, уровень свечения, равный или превышающий 1,0 × 10⁵ фотон, был использован в качестве ориентира для определения границы ампутации.

По результатам измерения каждому пациенту опытной группы после завершения сосудистой реконструкции составлялась разметка оперируемой конечности по интенсивности люминесценции, исходя из которой определялся уровень ампутации конечности. При этом по всей линии ампутации фиксировался уровень свечения ≤ 1,0 × 10⁵ фотон.

По результатам измерения на 1 сутки послеоперационного периода в случае неосложненного сосудистого этапа операции отмечено сопоставимое снижение условной границы ампутации в 1 и 2 группах исследования: 2,5 ± 0,3 см и 2,9 ± 0,7 см соответственно (p > 0,05).

Далее по результатам полученных данных спектроскопии в течение 1 суток после завершения сосудистой реконструкции опытной группе проводили ампутацию по выполненной на конечности разметке. В раннем послеоперационном периоде у данной категории пациентов в течение 1–3 суток после операции отмечался умеренный лейкоцитоз и повышение активности С-реактивного белка, показатели прокальцитонина были в пределах физиологической нормы. Гипертермии за все время наблюдения не выявлено. К моменту выписки все вышеописанные показатели нормализовались. Средний койко-день у 1 группы пациентов составил 5,6.

Во второй группе ампутацию проводили отсрочено: к моменту формирования четких демаркационных границ некроза на стопе на 4–5 сутки после сосудистой реконструкции. Статистически значимого снижения границы ампутации в данной группе исследования по сравнению с 1 группой не отмечено. Однако в процессе оценки степени системного воспалительного ответа по уровню лейкоцитоза, С-реактивного белка и прокальцитонина группы отличались (табл. 3). Данные показатели были выше у представителей контрольной группы. Кроме того, необходимо отметить, что у двух пациентов из этой группы, несмотря на хорошие результаты реваскуляризации и отсутствие сосудистых осложнений, отмечено развитие острого почечного повреждения в раннем послеоперационном периоде. Летальных исходов в группах не зарегистрировано. Средний койко-день во 2 группе составил 11,7.

 

Таблица 3. Показатели (Mean ± SD), характеризующие уровень системной воспалительной реакции в группах исследования

Параметры и срок после операции	Первая группа	Вторая группа
Лейкоциты, 2–3 сутки после операции, × 109/л	12,3 ± 0,3	18,1 ± 0,4*
Лейкоциты, 5–6 сутки после операции, × 109/л	9,7 ± 0,1	22,4 ± 0,5*
С-реактивный белок, 2–3 сутки после операции, мг/л	89,0 ± 12	320,0 ± 19*
С-реактивный белок, 5–6 сутки после операции, мг/л	13,0 ± 3	227,0 ± 13*
Прокальцитонин, 3 сутки после операции, нг/мл	0,4 ± 0,1	1,0 ± 0,3*

Примечание: * — р < 0,05.

 

При заданных предоперационных параметрах фотолюминесценции в одном случае из 1 группы и в четырех случаях из 2 группы исследования отмечался тромбоз зоны реконструкции в течение первого месяца после операции, что потребовало выполнение большой ампутации. Различия в группах по количеству тромботических осложнений статистически значимы (р < 0,05). При сопоставлении амплитуды люминесценции перед операцией у пациентов обеих групп, у которых отмечен послеоперационный тромбоз зоны реконструкции, зарегистрированы сопоставимые значения (табл. 4).

 

Таблица 4. Предоперационные показатели хемилюминесценции (S × 10⁵, Mean ± SD, фотон) у пациентов с послеоперационным тромбозом зоны реконструкции в течение первого месяца после сосудистой реконструкции

Группа исследования	Частота измерения	Бедро	Голень	Стопа
Первая	410	4,3 ± 0,05	5,1 ± 0,09	6,2 ± 0,09
	450	3,3 ± 0,03	4,1 ± 0,01	4,9 ± 0,01
Вторая	410	4,1 ± 0,02	5,5 ± 0,04	6,0 ± 0,04
	450	3,1 ± 0,06	4,3 ± 0,04	5,1 ± 0,02

 

Важно подчеркнуть, что у пациентов с неосложненным течением раннего послеоперационного периода в 40% случаев отмечено отсутствие увеличения лодыжечно-плечевого индекса по сравнению с до-операционным уровнем (p < 0,05), чего нельзя сказать об интенсивности люминесцентного свечения. При изучении данного феномена необходимо отметить, что во всех подобных случаях у пациентов был выраженный атерокальциноз дистальных частей артерий голени.

Оценка отдаленного послеоперационного периода и наблюдение в течение одного месяца после проведенных операций показали, что у трех пациентов из контрольной группы был отмечен некроз ампутационной культи, потребовавший реампутации на более высоком уровне. У пациентов опытной группы данных событий не отмечалось. Более того, повторных артериальных реконструкций в изучаемый период не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Приоритетной задачей сосудистой хирургии у пациентов с атеросклеротической гангреной НК является восстановление достаточного для полноценного заживления тканей ампутационной культи объемного кровотока в ишемизированной области НК, что обеспечивает снижение уровня ампутации. Основным параметром, от которого зависит успех реваскуляризации и состоятельности культи в отдаленном периоде, является функциональное состояние воспринимающего русла, т. е. степень компенсаторного развития коллатерального кровообращения и соответствующая количественная плотность микроциркуляторного звена на оперированной конечности.

Результаты гистологического исследования интраоперационных микропрепаратов продемонстрировали сильную корреляционную связь интенсивности люминесцентного свечения и показателей клеточно-тканевой деструкции. Доказано, что при амплитуде хемилюминесценции > 1,0 × 10⁵ фотон в микропрепаратах появляются очаги некроза клеточного микроокружения. Соответственно, многократное повышение данного показателя будет характеризоваться необратимыми деструктивными изменениями мягких тканей на оперированной конечности. Подтверждение этому мы находим в указанном случае тромбоза у пациента из первой группы, где предоперационная интенсивность свечения превышала 1,0 × 10⁵ фотон, что могло свидетельствовать о декомпенсации микроциркуляции, появлении некрозов клеток и наличии предрасположенности к тромботическим событиям оперированного сегмента в послеоперационном периоде. Причиной четырех случаев послеоперационных тромбозов во второй группе явилась явная избыточность БАП артерий голени, а ампутация на уровне бедра вызвана восходящим характером тромбоза с постепенной декомпенсацией коллатерального кровообращения.

Более низкая амплитуда хемилюминесценции на пике гемопорфинов у пациентов второй группы с успешной реконструкцией и отсутствием тромботических событий в исследуемый временной интервал по сравнению с аналогичными показателями первой группы при измерении после сосудистой операции характеризует большую плотность микроциркуляторного русла и высокую степень коллатерализации кровообращения в подколенно-берцовом сегменте. Эти морфофункциональные особенности не только предопределили успех дистальной сосудистой реконструкции, но и создали для заживления ампутационной культи первичным натяжением после отсроченной ампутации. Метод ультрафиолетовой люминесцентной спектроскопии обладает большей чувствительностью в определении степени реваскуляризации ткани в сравнении с лодыжечно-плечевым индексом, отражая структурные изменения на клеточном уровне. Феномен отсутствия достоверного увеличения лодыжечно-плечевого индекса в случае успешной реваскуляризации при наличии признаков выраженного атерокальциноза дистального сегмента артерий голени обусловлен методикой его измерения. Депозиты кальция в стенке артерии значительно снижают ее эластичность, что затрудняет полное пережатие просвета последней манжеткой манометра и уменьшает тем самым практическое значение индекса. В заданном диапазоне интенсивности люминесцентного свечения для пациентов с СГПС и многоуровневым атеросклеротическим поражением артерий НК методика проксимальной гибридной реконструкции с одномоментной ампутацией пальцев стопы в нашем исследовании показала свою эффективность. Выполнение одномоментной ампутации при иррациональности применения дистальной реконструкции, которая была подтверждена патоморфологически и нашла своё отражение в предоперационном спектре хемилюминесценции, позволило снизить уровень системной воспалительной реакции, избежать декомпенсации тяжёлой сопутствующей патологии, а также снизить количество постампутационных осложнений в позднем послеоперационном периоде, включая ишемический некроз культи с реампутацией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с сухой гангреной пальцев стопы при амплитуде люминесценции на голени и стопе, не превышающей 1,0 × 10⁵ фотон на частоте 410 нм и 0,7 × 10⁵ фотон на частоте 450 нм эффективным методом лечения является восстановление магистрального кровотока гибридным методом в подвздошно-бедренном сегменте с одномоментной малой ампутацией на различных уровнях стопы.

Уровень хемилюминесценции 1,0 × 10⁵ фотон является условной границей между некротическими изменениями и обратимой ишемией (некробиозом) мягких тканей нижней конечности.

С помощью метода ультрафиолетовой фотолюминесцентной спектроскопии возможно определение границ ишемии и некроза тканей, а также количественного и функционального состояния микроциркуляторного русла на нижней конечности. С целью определения чувствительности и специфичности данного метода в отношении заявленных признаков необходимо проведение дальнейших клинических исследований.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Ваганов А. Г. — обработка материала, написание текста; Ночной М. С. — редактирование, анализ и обработка материала; Лисицкий Д. А. — дизайн исследования, статистическая обработка данных; Иванюк А. И. — обработка материала, написание текста; Чепеленко Е. Г. — редактирование, анализ и обработка материала; Гавриленко А. В. — концепция исследования, экспертная оценка. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Об авторах

Алексей Геннадьевич Ваганов

Городская клиническая больница № 29 имени Н. Э. Баумана

Автор, ответственный за переписку.
Email: aleksejvaganov4@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8191-2551
SPIN-код: 2202-0746

к.м.н.

Россия, Москва

Максим Сергеевич Ночной

Институт клинической медицины имени Н. В. Склифосовского Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: maxnochnoy@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0057-9561
SPIN-код: 6013-8148
Россия, Москва

Дмитрий Алексеевич Лисицкий

Городская клиническая больница № 29 имени Н. Э. Баумана

Email: dalis@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-0423-8879
SPIN-код: 9855-9286

д.м.н.

Россия, Москва

Алексей Иванович Иванюк

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации

Email: doc-ai@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-9839-7650
Россия, Москва

Елена Геннадьевна Чепеленко

Городская клиническая больница № 29 имени Н. Э. Баумана

Email: krrrevetka@bk.ru
ORCID iD: 0009-0005-6905-7544
Россия, Москва

Александр Васильевич Гавриленко

Институт клинической медицины имени Н. В. Склифосовского Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова (Сеченовский Университет); Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского

Email: a.v.gavrilenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7267-7369
SPIN-код: 9607-8346

д.м.н., профессор, академик РАН

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы