Васкуляризация ворсин хориона в первом триместре беременности при физиологическом течении и привычном невынашивании на фоне хронического эндометрита

Полный текст

 Проблема привычного невынашивания беременности (ПНБ) остается актуальной, варьирует в пределах 15-50% случаев и касается репродуктивной функции 1-5% супружеских пар [1, 2]. Представление о ПНБ различно: одни авторы под ПНБ понимают 3 и более прерываний беременности, другие считают возможным относить к этой патологии 2 и более следующих друг за другом самопроизвольных аборта [2, 3]. Этиология ПНБ включает такие факторы, как генетические, инфекционные, аутоиммунные, пороки развития матки, эндокринные нарушения [3]. Особое место в генезе ПНБ отводится хроническому эндометриту (ХЭ), имеющему часто асимптомное клиническое течение [3, 4]. Воспаление в эндометрии сопровождается торможением синтеза факторов роста и усилением цитопатического и цитолитического влияния провоспалительных цитокинов [5], что также может отражаться на процессах васкуло- и ангиогенеза, которые являются ключевыми в формировании эмбрио-плацентарного кровотока и гемохориального типа трофики развивающегося эмбриона [6].

Известно, что 80% репродуктивных потерь происходит в ранние сроки беременности [1], поэтому изучение последовательности васкуляризации ворсин хориона в первом триместре при неосложненном течении беременности позволит выявить нарушения в формировании кровеносных сосудов в ворсинах и их участие в механизмах ПНБ у пациенток с ХЭ в 5-12 недель.

В настоящее время известны работы, посвященные исследованию васкуло- и ангиогенеза в ворсинчатом хорионе первого триместра беременности, прерванной путем медицинского аборта [6-11]. При морфологическом исследовании установлено, что образование сосудов в ворсинах хориона начинается с процесса васкулогенеза (формирование кровеносных сосудов de novo) с 20-22 дня беременности после овуляции (п.о.). В преваскулогенную стадию, соответствующую указанным срокам, осуществляется дифференцировка мезенхимальных клеток стромы по 3 направлениям: в примитивные плацентарные макрофаги, клетки предшественники гемангиобластов и перициты. В дальнейшем гемангиобласты формируют тяжи ангиобластов, в которых последовательно увеличивается просвет. Последовательные структурные перестройки завершаются образованием капилляров. Формирование сосудистой сети капилляров осуществляется путем ангиогенеза – развития новых сосудов из существующих. Выделяют 2 типа ангиогенеза: «ветвящийся» – ветвление сосудов и «неветвящийся» – удлинение сосудов [6-8]. Визуализацию ангиобластов и эндотелиоцитов в строме ворсин хориона можно осуществить иммуноморфологическим методом с помощью маркеров CD31 и СD34. Зарубежными авторами использован 3D метод визуализации сосудов ворсин хориона в первом триместре физиологически протекающей беременности [8-10]. Существует также ряд исследований, посвященных структурным изменениям ворсин хориона при самопроизвольных абортах и замершей беременности, отличительным морфологическим признаком которых являются аваскуляризированные ворсины, свидетельствующие о нарушении формирования сосудистого компонента [11-13].

Цель исследования – изучение этапов васкуло- и ангиогенеза при неосложненном течении беременности первого триместра и выявление нарушения васкуляризации ворсинчатого хориона при ПНБ на фоне хронического эндометрита.

Материалы и методы

Исследован ворсинчатый хорион (30 случаев, составивших группу сравнения), полученный при артифициальных абортах от клинически здоровых женщин в сроки 5-12 недель беременности, и соскобы из полости матки от женщин с ХЭ и ПНБ в указанные сроки (35 случаев, составивших основную группу).

Биологический материал последовательно морфологически обработан согласно методике, изложенной в руководстве Д.С. Саркисова, Ю.Л. Перова [14]. С целью оценки структурных изменений на тканевом и клеточном уровнях в ворсинах хориона с парафиновых блоков готовили срезы толщиной 4-5 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. Васкуло- и ангиогенез в ворсинах хориона изучали в материале с недельным перерывом сроков беременности, установленных акушерами-гинекологами по первому дню последней менструации.

Результаты и их обсуждение

Анализ материала группы сравнения (полученного при артифициальных абортах от клинически здоровых женщин) позволил получить следующие данные. На 5-й неделе беременности васкулогенез в третичных мезенхимальных ворсинах в 2-х случаях представлен субэптелиальным и центральным скоплением ангиобластов в строме ворсин, еще в 2-х случаях в строме визуализируются эндотелиальные трубочки с узкими оптически пустыми просветами. В 6-недельном ворсинчатом хорионе формирующиеся из эндотелиоцитов сосуды расположены субэпителиально, а в их просветах визуализируются эритробласты. Полученные результаты в 5-6 недель беременности соответствуют морфологическим и иммуногистохимическим данным, полученным ранее на 4 неделе беременности (п.о.) [6, 8]. Другие авторы по результатам 3D исследования отнесли подобного рода изменения к 5-6-й неделе беременности (по УЗИ) [9, 10].

На 7 неделе беременности под эпителиальным покровом на периферии крупных ворсин хориона образуются первые капилляры (1-2) и увеличивается количество эндотелиальных трубочек, в просвете которых находятся ядерные эритроциты.

В ворсинах 8 недель беременности увеличивается количество капилляров до 7-8, т.е. путем ангиогенеза формируется капиллярная сеть. Капилляры располагаются не только по периферии, но и в парацентральной и центральной зонах стромы ворсин. Просветы сосудов содержат эритробласты. Полученные результаты укладываются в гипотезу о том, что формирование капилляров и их количественное увеличение связано с образованием капиллярной сети путем ангиогенеза, сопровождающего рост ворсин хориона [6-9].

Для 9-й недели беременности характерно появление первых безъядерных эритроцитов. В капиллярах, расположенных субэпителиально, в два раза увеличивается просвет. В более крупных, центрально расположенных, сосудах с оптически пустыми просветами за счет дифференцировки первых миобластов и их циркулярного расположения усложняется структура сосудистых стенок. Формирующиеся сосуды дифференцируются в артериолы и венулы [8].

На 10-й неделе, по нашим данным, значимых и отличительных преобразований сосудов не происходит. Вместе с тем, в просветах визуализируются только зрелые эритроциты без эритробластов. К 11-12-й неделям беременности в единичных стволовых ворсинах завершается дифференцировка артериол и венул.

Таким образом, в первом триместре беременности в ворсинчатом хорионе завершается формирование капиллярной сети и магистральных сосудов, типа артериол и венул, крайне необходимых для формирования гемохориального типа питания, обеспечивающего достаточный обмен веществ и газов для растущего эмбриона [6, 8].

Параллельно было проведено гистологическое исследование материала, полученного от женщин с ХЭ и ПНБ ранних сроков (5-12 недель), в результате которого выявлена гипо- и аваскуляризация ворсинчатого хориона во все изучаемые сроки беременности. Так, на 5-й неделе во вторичных мезенхимальных ворсинах хорион не визуализируются не только начальные признаки формирования капилляров, но и ангиобласты. На 6-й неделе беременности в единичных ворсинах появляются скопления ангиобластов, образующих ангиобластические тяжи. На протяжении 7-й недели беременности 70-80% ворсин по-прежнему находятся в состоянии аваскуляризации и всего лишь 15-20% ворсин содержат в строме 1-2 субэпителиально расположенных сосуда, приближающихся по структуре к эндотелиальным трубочкам с узким просветом. На 8-9-й неделях беременности в немногочисленных васкуляризованных ворсинах хориона количество капилляров увеличивается до 3-4 и в их просветах визуализируются первые эритробласты.

С 10-й по 12-ю недели несмотря на увеличение срока беременности преобладающим остается количество аваскуляризированных ворсин. При этом, на 10-11 неделях беременности в васкуляризованных ворсинах по-прежнему выявляется по 1-2 капилляра, расположенных на периферии ворсин, содержащих в своем просвете эритробласты, и лишь в 12 недель беременности в просветах сосудов появляются первые эритроциты.

Таким образом, при ПНБ, обусловленным хроническим воспалением эндометрия, выявлены структурные изменения ворсинчатого хориона, проявляющиеся отставанием дифференцировки ворсин, начиная с 5-й недели беременности, задержкой васкулогенеза на этапе формирования гемангиобластических тяжей, типичных для 6-7 недель, и его торможением в последующие сроки. В ворсинах 8-12 недель беременности не осуществляется дальнейшая дифференцировка сосудов, следовательно, не формируется разветвленный ангиогенез. Можно предположить, что основной причиной нарушения процессов дифференцировки ворсин, васкуло- и ангиогенеза в строме ворсин хориона является хроническое воспаление в эндометрии, оказывающее негативное влияние на дальнейшее развитие и благополучное завершение беременности. В целом, полученные результаты исследования по основной группе (ПНБ на фоне ХЭ) подобны ранее описанным при таких осложнениях беременности, как самопроизвольный аборт и замершая беременность [11-13].

Заключение

Соответствующее сроку беременности развитие и формирование сосудов в ворсинчатом хорионе первого триместра беременности является основополагающим в становлении полноценных обменных процессов между матерью и плодом, обеспечивающих дальнейшее развитие эмбриона.

Проведенное гистологическое исследование материала, полученного от женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков (5-12 недель) на фоне хронического воспаления эндометрия (n=35) в сопоставлении с результатами гистологического исследования материала, полученного при артифициальных абортах от клинически здоровых женщин (n=30) подтвердило наличие задержки дифференцировки ворсин в сочетании с отставанием эритропоэза, васкуло- и ангиогенеза в ворсинах хориона.

Полагаем, что необходимо дальнейшее исследование ворсинчатого хориона при данной акушерской патологии – с использованием иммуногистохимических методов и электронной микроскопии – для выявления дополнительных структурных факторов, играющих важную роль в патогенезе привычного невынашивания беременности, реализующегося на фоне хронического эндометрита.

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

Л. П. Перетятко

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: nata6120@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1047-6312
SPIN-код: 2795-9185

д.м.н., профессор, зав. лаборатории патоморфологии и электронной микроскопии

Россия, ул. Победы, 20, 153045, г. Иваново

Н. В. Фатеева

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: nata6120@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4077-3310
SPIN-код: 5817-1380

аспирант, м.н.с. лаборатории ПМ и ЭМ

Россия, ул. Победы, 20, 153045, г. Иваново

Р. А. Кузнецов

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: rakuzz@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6061-2955
SPIN-код: 1285-4151

к.м.н., м.н.с. лаборатории ПМ и ЭМ

Россия, ул. Победы, 20, 153045, г. Иваново

А. И. Малышкина

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: uprdelnii@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1145-0563
SPIN-код: 7937-9125

д.м.н., доцент, директор

Россия, ул. Победы, 20, 153045, г. Иваново

Список литературы

Дополнительные файлы