Самоубийства и смертность от туберкулеза в россии: сравнительный анализ временных серий

Полный текст

До недавнего времени Россия относилась к странам с наиболее высоким уровнем смертности от туберкулеза и самоубийств. Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, поэтому эпидемиологические параметры туберкулеза часто используются в качестве индикатора социального благополучия в стране. Роль социально-экономических факторов в распространении туберкулеза хорошо иллюстрируется числом бактериовыделителей на 100 000 жителей в разных по уровню развития и состоянию экономики регионах мира: США и Канада – 7, Европа – 24, Латинская Америка – 80, Азия – 110, Африка – 165. В одном из исследований было показано, что факторами риска смерти от туберкулеза на Урале, который относится к одному из самых неблагоприятных по данному показателю регионов России, являются безработица, низкий уровень доходов, неблагоприятные условия проживания, несбалансированное питание. В Калужском регионе риск заболеваемости и смертности населения от туберкулеза увеличивается при уменьшении трудоспособной части населения, оттоке инвестиций из региона, ухудшении условий проживания, снижения уровня занятости населения.

На первый взгляд, существование связи между суицидами и смертностью от туберкулеза кажется сомнительным, поскольку суицидальное поведение представляет собой психосоциальный феномен, в то время как туберкулез является инфекционным заболеванием. Однако существует, по крайней мере, несколько возможных аспектов такой связи на индивидуальном уровне. Во-первых, имеются аргументы в пользу психосоматической природы туберкулеза [1]. В этом случае общим этиопатогенетическим фактором суицидального поведения и туберкулеза может быть психосоциальный дистресс, который сопровождается снижением иммунитета, общей резистентности организма и, таким образом, повышает риск заболеваемости туберкулезом [1]. Кроме того, важным аспектом связи суицида и туберкулеза является суицидальное поведение пациентов, страдающих туберкулезом. Одним из частых нарушений психического состояния у больных туберкулезом является депрессия, которая повышает риск суицида. В литературе также имеются сообщения о повышении риска суицидального поведения на фоне приема противотуберкулезных препаратов. В целом, уровень смертности больных туберкулезом от внешних причин: травм, отравлений алкоголем, убийств и самоубийств в 4 раза превышает этот показатель в общей популяции.

В ряде предыдущих исследований была предпринята попытка выявления связи между суицидами и смертностью от туберкулеза на популяционном уровне. В одном из них было показано, что в период с 1990 по 1995 годы в 15 странах Восточной Европы уровень суицидов положительно коррелировал с уровнем смертности от туберкулеза (r=0,58; P<0,05), в то время как в 17 странах Западной Европы такая взаимосвязь отсутствует [2]. При этом уровень обоих видов смертности был значительно выше в странах Восточной Европы. На основании этих данных была предложена гипотеза, согласно которой уровень смертности от туберкулеза наряду с уровнем суицидов может являться индикатором социально-экономического кризиса. В более позднем исследовании было показано существование тесной связи между трендами уровня суицидов и уровня смертности от туберкулеза в конце 80-х, первой половине 90-х годов в Беларуси, что подтверждает важную роль психосоциального дистресса обусловленного социально-экономическим кризисом в этиологии суицида и смертности от туберкулеза. Было также сделано предположение, что уровень суицидов является более чувствительным индикатором психосоциального дистресса, нежели уровень смертности от туберкулеза ввиду латентности туберкулеза.

Цель исследования – анализ связи между суицидом и смертностью от туберкулеза на популяционном уровне в России. Для этого проведен сравнительный анализ динамики уровня половых коэффициентов суицидов и смертности от туберкулеза в России в период с 1980 по 2015 гг.

Материалы и методы

Использованы половые коэффициенты смертности от самоубийств и смертности от туберкулеза за период с 1980 по 2015 годы (по данным Росстата). Показатель смертности от туберкулеза является одним из наиболее информативных и надежных показателей, поскольку он наименее подвержен искажениям и с большей степенью достоверности отражает эпидемическую ситуацию по этому заболеванию [2].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета «Statistica 10» в модуле «Анализ временных рядов». Следует отметить, что анализ социологических временных рядов имеет определенные сложности, поскольку статистические предпосылки регрессионного анализа выполняются не полностью. В частности, для таких рядов характерна взаимная зависимость членов одного ряда, особенно соседних, то есть их коррелированность [3]. Поэтому сравнительный анализ динамики исходных временных серий может привести к обнаружению ложной корреляции между ними. В этой связи анализ временного ряда предполагает исключение из него тренда и других нестационарных компонентов, для того чтобы остатки не отличались от процесса «белого шума».

Для оценки и удаления тренда из временного ряда обычно используется метод наименьших квадратов, а также метод простых разностных операторов. Суть последнего метода заключается в преобразовании исходного ряда в ряд разностей соседних значений ряда (∇xt=xt-xt-1). Этот метод сведения временного ряда к стационарному виду является частным случаем общего метода, предложенного Боксом и Дженкинсом и получившего название АРПСС (авторегрессия и проинтегрированное скользящее среднее).

В данной работе для удаления тренда использовались оба метода. После того, как исходный ряд приближен к стационарному, подбирается его модель. Модель считается подобранной, если остаточная компонента ряда является процессом типа «белого шума». Следующий этап предполагает исследование кросскорреляционной функции между двумя «выбеленными» сериями.

Результаты и их обсуждение

В рассматриваемый период уровень суицидов среди мужчин и женщин был подвержен значительным колебаниям (рис. 1-2).

 

Рис. 1. Динамика уровней смертности от суицида и туберкулеза среди мужчин

 

Рис. 2. Динамика уровней смертности от суицида и туберкулеза среди женщин

 

 Уровень суицидов среди мужчин существенно снизился в период с 1984 по 1986 гг., резко вырос в период с 1991 по 1994 гг., снова снизился в период с 1994 по 1998 гг., затем опять вырос в период с 1998 по 2002 гг., после чего стал снижаться. Динамика уровня данного показателя среди женщин в значительной степени повторяла паттерн суицидов среди мужчин, за исключением некоторых различий. В частности, уровень суицидов среди женщин рос вплоть до 1995 г., после чего стал снижаться, продемонстрировав на этом фоне незначительный всплеск в 1999 г.

Уровень смертности от туберкулеза среди мужчин, так же как и уровень суицидов, существенно снизился в период с 1984 по 1986 гг., затем резко вырос в период с 1991 по 1996 гг., снизился в период с 1996 по 1998 гг., снова вырос в период с 1998 по 2003 гг., а затем стал снижаться. Динамика уровня смертности от туберкулеза среди женщин демонстрировала несколько иной паттерн. Данный показатель снижался вплоть до 1991 г., затем резко вырос в период с 1991 по 2005 гг., после чего снова стал снижаться.

Средний показатель гендерного градиента уровня самоубийств за весь рассматриваемый период составил 7,4 с минимальным показателем 4,4 в 2015 г. и максимальным показателем 10,4 в 1996 г. Средний показатель гендерного градиента уровня смертности от туберкулеза за весь рассматриваемый период составил 5,6 с минимальным показателем 3,9 в 1986 г. и максимальным показателем 6,7 в 2001 г. Графические данные, представленные на рис. 3 говорят о том, что динамика гендерного градиента уровня суицидов и уровня смертности от туберкулеза была достаточно схожей.

 

Рис. 3. Динамика уровней смертности от суицида и туберкулеза в популяции

 

 Оба гендерных градиента существенно снизились в середине 1980-х гг. прошлого века, резко выросли в 1990-х годах, а затем стали снижаться.

Сравнительный анализ динамики уровня суицидов и уровня смертности от туберкулеза свидетельствует о схожести трендов смертности среди мужчин и существенных различиях в трендах смертности среди женщин. В частности, динамика уровня суицидов и уровня смертности от туберкулеза среди женщин демонстрировали противоположную направленность в период 1997-2005 гг.

Результаты корреляционного анализа Спирмана выявили положительную, статистически значимую связь между уровнем суицидов и уровнем смертности от туберкулеза среди мужчин (r=0,56; p<0,001), в то время как связь между уровнем данных показателей у женщин отрицательная (r=-0,50; p<0,002).

Визуальный анализ графических данных (рис. 1-2) свидетельствует о том, что изучаемые временные ряды не являются стационарными, поскольку имеют выраженный тренд. Попытка удаления тренда с помощью метода наименьших квадратов не позволила привести временные ряды к стационарному виду. Поэтому следующим этапом было удаление нестационарной компоненты с помощью метода дифференцирования. После удаления детерминированной составляющей была оценена связь между временными сериями. Кросс-кор-реляционный анализ преобразованных временных рядов показал, что между динамикой уровня суицидов и уровня смертности от туберкулеза среди мужчин существует статистически значимая связь на нулевом лаге (r=0,71: SE=0,169). Связь между уровнем данных показателей у женщин также положительная, хотя статистически она не значима (r=0,26: SE=0,169).

Существование положительной связи между трендами суицидов и смертности от туберкулеза среди мужчин согласуется с результатами предыдущих исследований и косвенно свидетельствует в пользу гипотезы, согласно которой смертность от туберкулеза является индикатором психосоциального дистресса. Однако полученные данные позволяют считать справедливым данный вывод только для мужской смертности.

Очевидно, что психосоциальный дистресс, вызванный социально-экономическим кризисом и резким падением уровня жизни населения, явился важной детерминантой роста уровней суицидов и смертности от туберкулеза в начале 1990-х годов прошлого века. В особенности это касается мужчин, поскольку они в большей степени подвержены негативному влиянию социально-экономических потрясений. Учитывая данный факт, можно предположить, что психосоциальный дистресс, вызванный банковским кризисом 1998 года, стал причиной очередного всплеска уровней суицидов и смертности от туберкулеза в последующие годы [4]. Некоторым контрастом на фоне предыдущих событий выглядит отсутствие реакции показателей самоубийств и смертности от туберкулеза на экономический кризис 2008 года. По всей видимости, этот кризис, в отличие от предыдущих, не оказал столь существенного отрицательного влияния на уровень жизни населения. Предположительными причинами снижения уровня смертности от туберкулеза в последующие годы являются: стабилизация социально-экономической ситуации и повышение уровня жизни населения, улучшение финансирования здравоохранения, повышение качества противотуберкулезной помощи населению [5, 6].

В большинстве стран мира существует значительный половой градиент уровня смертности от туберкулеза, который значительно варьирует. В среднем уровень смертности от туберкулеза среди мужчин в два раза превышает аналогичный показатель среди женщин. Причины гендерного градиента уровня смертности от туберкулеза остаются не до конца понятны. С целью их объяснения было предложен целый ряд гипотез, наиболее известными из которых являются поведенческая и биологическая. С точки зрения поведенческой гипотезы мужчины в большей степени подвержены риску инфицирования, поскольку имеют больше социальных контактов. Кроме того, среди мужчин в значительно большей степени распространено поведение, сопряженное с высоким риском для здоровья, например, табакокурение и злоупотребление алкоголем. В одном из исследований было показано, что табакокурение объясняет 33% гендерных различий в распространенности туберкулеза. Биологическая гипотеза объясняет градиент уровня смертности от туберкулеза генетически запрограммированными особенностями иммунитета, обуславливающими различную резистентность к инфекции. Немаловажными факторами гендерного градиента являются большая обращаемость женщин за медицинской помощью, а также их большая приверженность лечению.

Динамика гендерного градиента уровня смертности от туберкулеза в России демонстрировала паттерн, который соотносится с уровнем психосоциального дистресса: данный показатель рос в период высокого уровня дистресса (первая половина 1990-х гг.), а затем стал снижаться на фоне уменьшения социально-экономической напряженности. Учитывая имеющиеся данные в пользу психосоматической этиологии туберкулеза, а также тот факт, что мужчины в большей степени чувствительны к негативным эффектам психосоциального дистресса, можно предположить, что психосоциальный дистресс является одним из факторов высокого гендерного градиента уровня смертности от туберкулеза в России.

Поскольку изучаемые нами явления относительно независимы друг от друга, речь идет о совпадающих трендах, сформировавшихся под влиянием каких-то общих неучтенных факторов. Одним из таких потенциальных факторов является алкоголь. Удельный вес алкогольного фактора в структуре суицидов в России колеблется по разным оценкам от 45 до 59% [7-11]. Что касается вклада алкоголя в уровень смертности от туберкулеза, то в недавнем исследовании, проведенных с использованием российских данных, алкогольная фракция в структуре данного вида смертности была оценена в 35,4 % для мужчин и 32,0% для женщин [9]. Влияние алкогольного фактора на уровни суицидов и смертности от туберкулеза отчетливо проявилось в период антиалкогольной кампании 1985-1988 годов, которая является наиболее известным экспериментом в области алкогольной политики [12]. Резкое ограничение доступности алкоголя в этот период сопровождалось существенным снижением уровня суицидов, а также уровня смертности от туберкулеза.

В качестве ограничения данного исследования также следует отметить снижение качества использованных данных в постсоветский период. Ряд исследователей указывает на то, что в силу социальной значимости отдельных видов смертности от внешних причин, в том числе самоубийств, имеют место определённые манипуляции со статистикой смертности. Проблема качества данных касается и эпидемических параметров туберкулеза [4]. Надежность данных уровня смертности от туберкулеза зависит от качества диагностики причин смерти больных туберкулезом от туберкулеза и сопутствующих заболеваний. Некоторые исследователи отмечают, что при заполнении врачебных свидетельств о смерти допускается много ошибок, что искажает официальную статистику [2]. Существенное влияние на уровень смертности от туберкулеза имеет качество оказания противотуберкулезной помощи населению. Такие факторы как недостаточное финансирование противотуберкулезных мероприятий, сокращение контрольных обследований населения, разрушение вертикали управления противотуберкулезной службой и ее разобщение с общей лечебной сетью явились одной из причин резкого роста уровня смертности от туберкулеза в первой половине 1990-х гг. [2, 13, 14].

Выводы

Результаты настоящего исследования показывают существовании на популяционном уровне связи между уровнем суицидов и уровнем смертности от туберкулеза среди мужчин.

Подтверждается гипотеза о том, что показатель смертности от туберкулеза среди мужчин может рассматриваться в качестве индикатора психосоциального дистресса, обусловленного социально-экономическими причинами.

Психосоциальный дистресс является одним из факторов, влияющих на высокий гендерный градиент смертности от туберкулеза в России.

Учитывая независимость изучаемых явлений друг от друга, можно утверждать, что употребление алкоголя вносит весомый вклад в увеличение уровней смертности как от туберкулеза, так и от суицида. Что, в свою очередь, увеличивает гендерный градиент, так как употребление алкоголя является одним из социально-приемлемых способов снятия актуального стресса у мужчин.

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

Ю. Е. Разводовский

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Автор, ответственный за переписку.
Email: razvodovsky@tut.by
ORCID iD: 0000-0001-7185-380X
SPIN-код: 3373-3879

к.м.н., старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории

Россия, ул. Горького, 80, 230009, г. Гродно

П. Б. Зотов

ГАУЗ ТО Многопрофильный клинический медицинский центр «Медицинский город»

Email: razvodovsky@tut.by
ORCID iD: 0000-0002-1826-486X
SPIN-код: 5702-4899

д.м.н., профессор

Россия, ул. Барнаульская, 32, 625041, г. Тюмень

Список литературы

Дополнительные файлы