Случай успешного оперативного лечения пациента с лимфедемой нижних конечностей

Полный текст

В последние десятилетия наблюдается тенденция к росту заболеваемости лимфедемой, что связано, в основном, с увеличением количества оперативных вмешательств и курсов лучевой терапии у онкологических пациентов. Кроме того, отмечается увеличение частоты различного рода воспалительных заболеваний, а также пороков развития лимфатической системы [1, 2]. Социальная значимость данной болезни объясняется также тем, что большинство пациентов – люди трудоспособного возраста, поэтому реально существует проблема их длительной и планомерной медицинской реабилитации [3]. Выбор рациональной тактики при лимфедеме является, несомненно, сложной и трудной задачей [46]. Сомнительный прогноз и малые лечебные возможности попрежнему формируют мнение некоторых врачей о бесперспективности лечения пациентов с лимфедемой. Особенно это характерно при IIIIV стадиях заболевания, которые проявляются выраженными фиброзными изменениями мягких тканей и значительным прогрессирующим увеличением конечности, стойкой ее деформацией.

Наиболее эффективным способом хирургического лечения таких пациентов являются оперативные вмешательства резекционного характера. Эти операции носят общее название дермолипофасциоэктомии, так как предусматривают иссечение фиброзноизмененных кожи, подкожной клетчатки, фасции с последующей реимплантацией кожи. Учитывая объем операции, трудности обработки пораженных тканей плотной консистенции, выраженные потери крови и лимфы, дермолипофасциоэктомии относятся к достаточно сложным вмешательствам. В этой связи применение приемов и способов, улучшающих проведение такого оперативного вмешательства является, несомненно, важной задачей. При оперативном лечении пациентов с венозными трофическими язвами достаточно эффективно применяется методика shave therapy, направленная на удаление рубцовых тканей [710]. Возможное применение данной методики в лечении пациентов с лимфедемой IV стадии, по нашему мнению, является актуальным.

Клиническое наблюдение

Пациентка С., 33 лет, поступила с жалобами на выраженный отек, ощущение чувства тяжести в правой нижней конечности.

Из анамнеза известно, что незначительный отек правой нижней конечности у пациентки появился с трехлетнего возраста. Со слов родителей, была консультация в одной из клиник г. Москвы. Никакого лечения не проводилось. Быстрое прогрессирование отека началось после беременности и повторных рожистых воспалений правой голени. Лечение в амбулаторных условиях в течение нескольких лет (курсовое применение флеболимфотонических средств: рутозидов, диосмина, экстракта красных листьев винограда, – а также препаратов энзимной терапии), эффекта не приносило. Изза нарастающего отека ношение изделий компрессионного действия стало невозможным.

При осмотре определялся выраженный, деформирующий, плотный отек правой стопы и голени с явлениями гиперкератоза и папилломатоза кожи (рис. 1).

 

Рис. 1. Вид нижних конечностей пациентки 33 лет с первичной лимфедемой правой нижней конечности IV стадии до операции

 

При измерении окружностей правой голени наблюдалось увеличение периметров по сравнению с левой на различных уровнях от 6 до 18 см. Проведенная математическим способом волюметрия показала, что объем правой нижней конечности составлял – 16601 см³, а левой – 5422 см³. Ультразвуковое дуплексное сканирование свидетельствовало, что глубокие и поверхностные вены проходимы, а их клапанный аппарат состоятелен. Имелись признаки диффузного повышения эхогенности мягких тканей конечности с отдельными участками пониженной эхогенности. Мультиспиральная компьютерная томография нижних конечностей с высокой степенью визуализации показала утолщение кожи и подкожной клетчатки до 2,53 мм и 56 мм соответственно, а также повышение их плотности до 13,2 HU (рис. 2).

 

Рис. 2. Компьютерная томограмма нижних конечностей пациентки 33 лет с первичной лимфедемой правой нижней конечности IV стадии до операции

 

В результате обследования поставлен диагноз: первичная лимфедема правой нижней конечности IV стадии. Предоперационное консервативное лечение включало лекарственные препараты антибактериального, дезагрегантного, ангиотрофического, десенсибилизирующего действия, сеансы плазмафереза, ультрафиолетового облучения крови, лимфотропной антибиотикотерапии, магнито и лазеротерапии.

Затем пациентке под спинномозговой анестезией была проведена операция модифицированной дермалипофасциоэктомии голени по Караванову II с использованием моно и биполярной электрокоагуляции. Во время операции на этапе удаления фиброзноизмененных тканей использовался дерматом Acculan 3Ti (GA 670) c регулируемыми диапазонами толщины 0,21,2 мм и ширины 878 мм (рис. 3). Интраоперационная крово и лимфопотеря составила 800 мл и возмещалась кристаллоидными, коллоидными растворами и свежезамороженной плазмой в объеме 600 мл. Активное дренирование области послеоперационной раны по Редону проводилось в течение 1012 суток.

 

Рис. 3. Использование дерматома Acculan 3Ti (GA 670) во время операции дермолипофасциоэктомии

 

В первые трое суток послеоперационного периода состояние пациентки оценивалось как среднетяжелое, с явлениями умеренной общей слабости, болевого синдрома и фебрильной температуры. В дальнейшем состояние улучшилось, боли уменьшились, температура тела нормализовалась. Применялись обезболивающие, антибактериальные препараты, инфузионные средства, включая кристаллоидные растворы и свежезамороженную плазму; низкомолекулярный гепарин (Эноксапарин) 40 мг в сутки подкожно в течение 7 суток, затем сулодексид (Весел дуэ ф) 600 ЛЕ в сутки внутримышечно в течение 10 суток. Швы сняты поэтапно на 1216е сутки. Заживление протекало, в основном, первичным натяжением, за исключением участка площадью 6 см² в нижней трети голени, где наблюдался краевой некроз кожи (рис. 4).

Пациентка выписана на 23е сутки после операции с рекомендациями поддерживающего консервативного лечения: ношение компрессионного трикотажа 3й степени, курсовое применение системной полиэнзимной терапии (вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в сутки в течение 3х месяцев). При осмотре через 6 месяцев было отмечено, что общее состояние пациентки

Рис. 4. Состояние нижней конечности пациентки на 16е сутки после операции дермолипофасциоэктомии

 

удовлетворительное. Констатировано снижение функциональной недостаточности пораженной конечности и повышение качества жизни. Она ощущала уменьшение чувства тяжести в ноге и значительное облегчение при ходьбе. При волюметрии объем правой нижней конечности составил 9477 см³, левой – 5536 см³. Показатели компьютерной томографии свидетельствовали об уменьшении толщины мягких тканей голени до 26 мм с сохранением их плотности на уровне 36 HU.

Обсуждение

В настоящее время основную роль в лечении больных с лимфатическими отеками играют планомерные консервативные мероприятия [2, 4]. Современная концепция этих мероприятий предусматривает комплексное использование патогенетически обоснованных физиотерапевтических, фармакологических и реабилитационных методов. Важными условиями эффективности консервативного лечения являются его длительное и регулярное применение в начальных стадиях лимфедемы. К сожалению, приходится констатировать, что недостаточное внимание врачей и низкая приверженность пациентов к лечению, часто не позволяют соблюдать эти условия. Данное наблюдение показывает, что появление заболевания у пациентки в раннем детском возрасте, отсутствие полноценного наблюдения и постоянного консервативного лечения привело к запущенной форме первичной лимфедемы IV стадии с клиническими признаками плотного отека и обезображивающей деформацией правой нижней конечности.

Среди различных методов, используемых в обследовании пациентов с лимфедемой, решающее значение имеет компьютерная томография, которая позволяет визуализировать состояние мягких тканей на любом участке конечности, количественно определить их размеры и плотность [3, 11]. Показатель плотности, выражающийся в единицах Хаунсфилда – HU – отражает степень фиброзных изменений кожи и подкожной клетчатки и с большой достоверностью позволяет уточнить стадию лимфедемы. Нормальные значения показателя – 150125 HU. При повышении плотности тканей наблюдается его снижение. Показатель плотности 50 HU и ниже свидетельствует о значительных диффузных соединительнотканных изменениях мягких тканей, что является характерным для IV стадии лимфедемы.

В нашем наблюдении компьютерная томография, выполненная при очередном обследовании пациентки, позволила уточнить самую тяжелую, IV стадию заболевания, при которой характерный вид конечности обусловил старое название этой патологии – «слоновость». По общему мнению специалистов, оптимальным методом лечения в этой ситуации являются этапные оперативные вмешательства резекционного характера [1, 6, 12]. Среди многочисленных способов, предложенных за последние десятилетия отечественными и зарубежными авторами, с нашей точки зрения, наилучшим является способ Караванова II. Одномоментное двухлоскутное рассечение и иссечение кожи, фиброзноизмененных подкожной клетчатки и фасции позволяет не только устранить неполноценные ткани и значительно уменьшить объем конечности, но и создать на большой площади сообщение между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами для улучшения лимфооттока. В отличие от оригинальной методики мы не используем артериальный жгут для обескровливания конечности и тем самым исключаем ишемический фактор. Последовательное применение моно и биполярной электрокоагуляции значительно уменьшает крово и лимфопотерю. Кроме того, длительное активное дренирование позволяет не выполнять множественные насечки на ушиваемых лоскутах, что заметно снижает частоту и количество краевых некрозов кожи.

Достаточно эффективным средством в профилактике и стимуляции заживления некротизированных участков, по нашим наблюдениям, является применение сулодексида, обладающего фибринолитическим, антиадгезивным и ангиопротекторным действиями. В раннем послеоперационном периоде он назначается парентерально с последующим переходом на пероральное использование.

После этапа оперативного лечения продолжается комплексное консервативное лечение. Наряду с компрессионной терапией, лечебной физкультурой, физиотерапевтическими методами, целесообразно применение препаратов системной энзимной терапии. Эти препараты воздействуют на многие факторы патогенеза вторичной лимфедемы. Благодаря расщеплению экстравазально выделенных плазматических белков полиэнзимы снижают коллоидноосмотическое давление и отек интерстиция, способствуют снижению проницаемости эндотелия и миграции провоспалительных цитокинов, обеспечивают противоотечное, противоспалительное, фибринолитическое, иммуномодулирующее действие.

Заключение

Таким образом, лечение пациентов с крайне выраженными формами первичной лимфедемы конечностей, несмотря на кажущуюся бесперспективность, представляет сложную, но вполне решаемую задачу. В определении стадии заболевания и выборе оптимальной лечебной тактики наряду с различными методами диагностики особое значение имеет компьютерная томография. При всех стадиях заболевания показано планомерное комплексное консервативное лечение. У пациентов с IV стадией первичной лимфедемы показаны и являются эффективными операции резекционного характера. Оптимизация техники выполнения дермолипофасциэктомии с использованием аппарата shave therapy направлена на снижение травматичности оперативного вмешательства и осложнений послеоперационного периода.

Об авторах

Павел Николаевич Мышенцев

ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет

Email: lichman163@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7564-8168
SPIN-код: 9730-8813

к.м.н., доцент, заведующий учебной частью кафедры госпитальной хирургии

Россия, 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171

Сергей Евгеньевич Каторкин

ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет

Email: lichman163@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7473-6692
SPIN-код: 7259-3894

к.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Россия, 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171

Леонид Андреевич Личман

ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: lichman163@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4817-3360
SPIN-код: 2380-0840

врач хирург хирургического отделения клиники госпитальной хирургии

Россия, 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171

Список литературы

Дополнительные файлы