EPSTEIN-BARR VIRUS ROLE IN ONCOGENESIS

Full Text

Проблема вирус-ассоциированного онкогенеза чрезвычайно актуальна и представляет научный и практический интерес для вирусологов, инфекционистов, эпидемиологов, онкологов и других специалистов. Высокая распространенность ВЭБ-инфекции и онкогенный потенциал вируса объясняют пристальное внимание к этой инфекции, сохраняющееся с момента открытия вируса Эпштейна-Барр в культуре клеток африканской лимфомы Беркитта. Известно, что клинические проявления ВЭБ-инфекции многообразны: от инфекционного мононуклео-за (ИМ) до новообразований. ВЭБ тропен к эпителиальным клеткам, B- и T-лимфоцитам и миоцитам. Описаны литическая (продуктивная) и латентная фазы инфицирования. Ограничивая экспрессию генов специфическими вирусными латентными белками (мембранными белками (LMP1, LMP2а, LMP- 2b), ядерными антигенами (EBNA-1, 2, 3a, 3c и LP), неполиаденилированной РНК (EBER-1, EBER-2) и BARTs молекулами), ВЭБ сохраняет геном и ускользает от иммунологического контроля. Превышение концентрации EBER свыше 106 копий на инфицированную клетку значительно увеличивает риск неопластической трансформации в латентной фазе инфекционного процесса [5, 19, 21]. В зависимости от набора экспрессируемых вирусных генов в пораженных клетках выделяют три типа латентности (I, II и III тип), характерные для различных видов лимфом: I тип подразумевает избирательную экспрессию EBNA-1 при ВЭБ-положительной лимфоме Беркитта; II тип заключается в экспрессии EBNA-1, LMP-1 и LMP-2 и является отличительным признаком ВЭБ-положительной ходжкинской лимфомы, периферических T/NK-клеточных лимфом и В-ДКЛ у по 75 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. жилых; латентность III типа, характеризуемая экспрессией всего набора из девяти латентных белков ВЭБ, наблюдается при лимфопролиферативных поражениях, возникающих у пациентов с тяжёлым иммунодефицитом (после трансплантации паренхиматозных органов или стволовых клеток, ВИЧ-инфекции). Тип латентности определяет восприимчивость инфицированных клеток к различным иммуно-терапевтическим тактикам. Индуцированные ВЭБ злокачественные новообразования связаны с экспрессией латентных генов. У большинства иммунокомпетентных носителей ВЭБ вирус не индуцирует опухолевый процесс. Новообразования развиваются при комплексном взаимодействии ВЭБ, иммуногенетических факторов, факторов внешней среды (паразитарных инфекций - чаще, малярии, недоедании, потреблении пищи, содержащей канцерогены) и иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, трансплантация) [20]. Присутствие ВЭБ в клонально-эписомальной форме в опухолях указывает на проникновение вируса в опухолевые клетки до их клональной экспансии. Инфицированные ВЭБ опухолевые клетки (например, клетки Рида-Штернберга при ходжкинской лимфоме) индуцируют выраженный иммунный ответ и часто маскируются фоновым доброкачественным лимфоидным компонентом. Для диагностики ВЭБ-инфекции у больных с вирус·-ассоциированными новообразованиями используют различные методы. Основными из них являются серологические исследования и определение ВЭБ нагрузки, позволяющие дифференцировать «здоровых» носителей от больных. Динамический контроль вирусной нагрузки в плазме или сыворотке крови проводится у больных с развившимся ПТЛП и назофарингеальной карциномой для понимания степени ответа на проводимую терапию [13]. Для обнаружения ВЭБ в опухолях используют антитела к EBNA (реакция иммунофлюоресценции) и LMP-1 (метод мембранного или цитоплазматического иммуногисто-химического окрашивания), реакцию ги бридизации in situ РНК для выявления EBER и/или молекулярные исследования, например, саутерн-блот гибридизация и полимеразноцепная реакция (ПЦР). Идентификация ВЭБ в опухолевых клетках крайне эффективна в диагностике назофарингеальной карциномы, ПЛЦНС и в дифференциальной диагностике ПТЛП с реакций отторжения трансплантата. По мнению ряда авторов, гибридизация in situ для выявления EBER в образцах тканей и клеток является наилучшим методом диагностики латентной ВЭБ. В результате латентной инфекции в фоновых лимфоцитах, а не в клетках лимфомы, неспецифической окраски или перекрестной реактивности с муцином, дрожжевыми грибами или растительными материалами возможна ложноположительная интерпретация EBER. Из-за деградации РНК вероятны и ложноотрицательные результаты, поэтому необходим соответствующий РНК-контроль . К доказательствам индукции ВЭБ неопластического процесса относятся: моноклональность ДНК ВЭБ в опухолевых клетках, высокий уровень вирусной ДНК в плазме крови больного, наличие корреляции между титром антивирусных антител, уровнем свободной вирусной ДНК в плазме пациента и тяжестью болезни, повышенный титр анти-ВЭБ антител, предшествующий появлению новообразования и остающийся высоким на момент постановки диагноза. Трасформирующие эффекты ВЭБ (БВ^1, EBNA2, ЕВ^3, LMP1, LMP2A, LMP2B), EBERs и ВАК^ также продемонстрированы in vivo на моделях животных и культурах клеток [10]. Следует подчеркнуть, что проявления ВЭБ опухолей вариабельны, зависят от состояния иммунной системы пациента, поэтому для диагностики вызванных ВЭБ злокачественных новообразований необходимо комплексное обследование с выяснением иммунного статуса и степени иммунокомпетентности пациента в сочетании с результатами цитоморфологических и вспомогательных исследований [19, 14]. У иммунокомпетентных пациентов ВЭБ может быть ассоциирован с ниже 76 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. следующими вариантами В-клеточных лимфом: 1. Лимфома Беркитта (ЛБ) - крайне быстро растущая, низкодифференцированная B-клеточная неходжкинская лим-фома, проявляется, главным образом, внеузловым поражением. Выделяют три клинических варианта лимфомы Беркит-та: эндемическая, спорадическая и связанная с иммунодефицитом. Эндемический тип поражает нижнюю челюсть и кости лица, чаще всего встречается среди детей экваториальной Африки и Азии. Swerdlow SH. et al доказывая связь между эндемической ЛБ и малярией в голоэндемических очагах, показали, что инфицирование Pl. falciparum может привести к реактивации латентно инфицированных B-лимфоцитов памяти. ВЭБ выявляется практически во всех случаях эндемической лимфомы [24]. При спорадическом типе, встречающемся повсеместно и проявляющемся, как правило, поражением органов брюшной полости у детей и молодых взрослых, ВЭБ выявляется только в 15-20% случаев. При лимфоме Беркит-та, связанной с иммунодефицитом, ВЭБ выявляется в 30-40% случаев. В большинстве случаев ЛБ характеризуется 1 -й типом латентности с экспрессией EBNA-1 и EBER без экспрессии латентных мембранных белков, например, LMP-1 [21]. Доказательства онкогенной роли ВЭБ базируются на том факте, что клеточные линии, утратившие ВЭБ, не вызывают опухолей у мышей, однако, реинфицирование ВЭБ восстанавливает злокачественный фенотип. Показано, что во всех клинических вариантах ЛБ, независимо от того выявляется ВЭБ или нет, присутствует транслокация онкогена c-MYC на 8-ую хромосому. Основная роль ВЭБ при эндемической ЛБ сводится к защите от апоптоза B-лимфоцитов, уже содержащих транслокацию c-MYC, усугублению нарушения функций теломер и нестабильности генома [23]. ЛБ дифференцируют с низкодифференцированными не-ходжкинскими лимфомами (лимфобластной и плазмобластной лимфомами), примитивными нейроэктодермальными опу холями (ПНЭО)/саркомой Юинга и раб-домиосаркомой. Дифференциальная диагностика между B-ДКЛ и ЛБ имеет принципиальное значение, поскольку применяется разное лечение. Лечение ЛБ, как правило, включает высокоинтенсивную кратковременную комбинированную иммунохимиотерапию. Dun-leavy K. et al (2011) предложили новые подходы к лечению - высоко эффективную комбинированную терапию DA-EPOCH-R, отличающуюся низкой токсичностью. 2. Диффузная B-крупноклеточная лимфома (B-ДКЛ). У иммунокомпетент-ных пациентов ВЭБ-позитивная B-ДКЛ выявляется только в 10% случаев. Недавно были описаны два разных подтипа ВЭБ-ассоциированной B-ДКЛ пожилых (ранее именовавшейся «сенильное ВЭБ-позитивное B-клеточное лимфопролифе-ративное заболевание»), являющихся агрессивным B-клеточным новообразованием, возникающим у пациентов старше 50 лет (большинство в возрасте 70-75 лет) с ослаблением функции иммунной системы на фоне старения (но без выраженного иммунодефицита) [7]. Опухоль чаще встречается в Азии и склонна к внеузло-вому поражению с вовлечением кожи, лёгких, желудка, поджелудочной железы и миндалин. Вероятно, ВЭБ инициирует рост B-ДКЛ только на фоне возрастных изменений иммунного ответа. По данным Oyama T, et al (2003), у больных LMP-1 ВЭБ выявляется в большинстве случаев, EBNA-2 - только в 25-35% случаев. Опухоль имеет высокий индекс пролиферации, а опухолевые клетки положительны на пан-Б-лимфоцитарные маркёры (CD20 может утрачиваться) и вариабельно положительны на CD30 [22]. Морфологическая и иммуногистохимическая картина B-ДКЛ схожа с ВИЧ-индуцированной лимфопролиферативной болезнью. Клиническое течение болезни агрессивное с менее благоприятным прогнозом по сравнению с ВЭБ-негативной B-ДКЛ. B-ДКЛ, ассоциированная с хроническим воспалением (второй тип ВЭБ-позитивной B-ДКЛ), чаще поражает полости тела и является агрессивной лим- 77 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. фомой с менее благоприятным исходом по сравнению с ВЭБ-отрицательной B-ДКЛ. Классическим проявлением является пиоторакс-ассоциированная лимфома (ПАЛ), ВЭБ-положительная в 70% случаев. ПАЛ наиболее часто диагностируется в Японии, преимущественно среди мужчин (в соотношении 12,3:1) и клинически проявляется лихорадкой, болью в грудной клетке/спине и кашлем спустя 1064 года после изначально выявленного воспалительного выпота. Нередко лим-фома впервые выявляется в виде огромной опухоли, ограниченной грудной полостью, что позволяет ее дифференцировать с первичной выпотной лимфомой (ПВЛ). Более чем для 60% больных характерен III тип латентности ВЭБ. 3. Ходжкинская лимфома (ХЛ) -(устаревшее название «болезнь Ходжкина»), регистрируется у молодых людей (от подросткового до раннего зрелого возраста) и лиц старше 70 лет. Поражен-ность ХЛ выше среди ВИЧ-инфицированных и пациентов, перенесших трансплантацию. Риск развития ХЛ у переболевщих инфекционным мононуклеозом в четыре раза превышает риск ВЭБ-негативных лиц, причем пациенты с высокими титрами к антигенам ВЭБ имеют высокий риск развития лимфомы в течение всей жизни. Злокачественные клетки ХЛ, клетки Рида-Штернберга, являются ВЭБ-положите-льными в 40% случаев и демонстрируют II тип латентности. Чаще ВЭБ вызывает классическую ходжкинскую лимфому, как правило, смешанного клеточного подтипа [19], клинически проявляющуюся лихорадкой, ночными потами, похуданием, лимфаденопатией с поражением шейных, средостенных и подмышечных лимфатических узлов и экстранодальным поражением (например, гепатоспленомегалией). Инфицирование ВЭБ больных ХЛ ухудшает прогноз. Показано, что вирус обнаруживается в 75% случаев смешанноклеточной формы и более чем в 95% случаев лимфоцито-обеднённой формы ХЛ, как правило, с диссеминированным поражением у пациентов пожилого возраста и ВИЧ-инфицированных. ХЛ дифференцируют с доброкачественной реактивной лимфаденопатией различной этиологии, в том числе, инфекционным мононуклеозом, крупноклеточными лимфомами (анапластической крупноклеточной лимфомой, диффузной B-клеточной лимфомой (B-ДКЛ), T-лимфоцито-насыщенной B-клеточной лим-фомой), назофарингеальной карциномой, семиномой и меланомой. Для выбора тактики ведения больного ХЛ требуется дифференцировать классическую ходжкинскую лимфому от ходжкинской лимфомы с но-дулярным преобладанием лимфоцитов [4]. 4. NK/T-клеточные лимфомы. Некоторые варианты NK- и T-клеточных лим-фом также связаны с ВЭБ-инфекцией: периферические T-клеточные лимфомы, ан-гиоиммунобластная T-клеточная лимфома, экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа, T-клеточная лимфома энтеропатического типа, гепатосплениче-ская и негепатоспленическая T-клеточная лимфома, ВЭБ-ассоциированная кожная T-клеточная лимфома и агрессивный NK-клеточный лейкоз/лимфома. Экстрано-дальная NK/T-клеточная лимфома (устар.: ангиоцентрическая T-клеточная лимфома или летальная срединная гранулёма), происходящая из NK-клеток или цитотоксических T-лимфоцитов, встречается редко, как правило, у иммунокомпе-тентных азиатов, коренных американцев, потомков американцев Центральной Америки и южноамериканцев среднего возраста. Чаще поражает носоглотку и придаточные пазухи полости носа, несколько реже - кожу, мягкие ткани, яички и желудочно-кишечный тракт; при диссеминированной форме вовлекаются лимфатические узлы. Диагностируется только на основании результатов тонкоигольной ас-пирационной биопсии с последующим им-мунофенотипированием и иммуногистохи-мическим исследование биоптата [15]. Нет единого мнения относительно оптимального лечения экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы. Может применяться лучевая терапия, комбинация L-аспарагиназы с метотрексатом и дексаме-тазоном (AspaMetDex) [11]. 78 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. Ангиоиммунобластная T-клеточная лимфома (T-АИЛ) относится к периферическим T-клеточным лимфомам (T-ПЛ), в большинстве случаев ВЭБ-позитивным. Предполагаемым клеточным источником T-АИЛ считаются CD4+ T-лимфоциты герминативных центров - фолликулярные T-хелперы, TFH.. Механизм развития ВЭБ-индуцированной T-АИЛ не расшифрован. При изучении T-АИЛ обнаружено, что злокачественные T-лимфоциты, как правило, ВЭБ-негативны, а фоновые B-лимфоциты инфицированы. ВЭБ-положительные B-лимфоциты обтічно демонстрируют II тип латентности, экспрессируя LMP-1 и/или EBNA-2. Средний возраст больных составляет 65 лет. Опухоль проявляется генерализованной лим-фаденопатией в сочетании с признаками, указывающими на аутоиммунное заболевание (лихорадка, гиперэозинофилия, зудящая экзантема, поликлональная гипер-гаммаглобулинемия, артралгии, циркулирующие иммунные комплексы. Характерен разной степени выраженности иммунодефицит и высокий риск инфекционных осложнений, являющихся основной причиной смерти больных. Исход для пациентов с T-АИЛ является неутешительным при стандартных подходах к лечению. Перспективно применение циклоспорина и алемтузумаба, однако схемы ведения больных не стандартизированы [6]. Общепризнанно, что больные с врождёнными, приобретёнными или ятрогенными дефектами клеточного звена иммунитета (особенно, после перенесенной трансплантации, на фоне ВИЧ-инфекции) имеют существенно более высокий риск развития ВЭБ лимфопролифе-ративных расстройств, среди которых рассматриваются следующие: 1. Посттрансплантационное лим-фопролиферативное поражение (ПТЛП) -гетерогенная группа лимфопролифера-тивных поражений (от доброкачественной поликлональной лимфоидной или плазмацитарной гиперплазии до агрессивной В-клеточной/Т-клеточной лимфо-мы или миеломы), возникающих вследствие иммуносупрессии у реципиентов паренхиматозных органов или стволовых клеток, и сопровождается ВЭБ-инфекцией в 60-70% случаев. Обычно источником ПТЛП являются B-лимфоциты, в 10-15% - T/NK-лимфоциты. Почти треть случаев Т-клеточной ПТЛП является ВЭБ-негативными; при этом ПТЛП регистрируется преимущественно у взрослых, и развивается позднее, чем у ВЭБ-положительных пациентов. ПТЛП обычно развиваются в течение года после трансплантации, реже - спустя много лет. Время развития ПТЛП варьирует в зависимости от вида трансплантата, типа, интенсивности и продолжительности имму-носупрессивной терапии [8]. ПТЛП демонстрирует III тип латентности. Полагают, что ПТПЛ развивается в результате ВЭБ-индуцированной трансформации B-лимфоцитов в условиях ятрогенной иммуносупрессии [12]. Клинически ПТЛП может протекать с поражением лимфатических узлов или в виде экстранодальной формы с поражением желудочно-кишечного тракта, лёгких, печени, ЦНС и аллотрансплантата. Аллотрансплантант вовлекается в патологический процесс, как правило, при ВЭБ-позитивных ПТЛП. Обнаружение ЕВЕК-положительных клеток помогает отличить ПТЛП от реакции отторжения аллотрансплантата. Описаны четыре морфологических вида ПТЛП: (1) ранние поражения, затрагивающие гетерогенную популяцию LMP-1 и иммунобласты, цен-троциты, мелкие и среднего размера по-литипичные B- и T-лимфоциты, которые могут регрессировать при уменьшении иммуносупрессии; (2) мономорфные ПТЛП (лимфомаподобные) - деструктивное поражение, содержащее неопластические лимфоидные клетки, классифицируемое согласно классификации лимфомы, которую оно напоминает (например, B-ДКЛ (самая распространенная форма), реже - лимфома Беркитта, плазмоклеточная миелома, периферические T-клеточные лимфомы. Аспираты содержат плеоморфные Рид-Штернберг-подобные клетки и/или демонстрируют выражен 79 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. ную плазмоцитарную дифференцировку; (3) полиморфные ПТЛП напоминают ранние поражения, но некроз и клеточная атипия наблюдаются чаще. Могут выявляться атипичные иммунобласты, напоминающие клетки Рида-Штернберга; (4) типа классической ходжкинской лимфомы. Имеются определенные трудности в выборе тактики ведения больных ПТЛП. Разработаны стратегии диагностики реактивации ЭБВИ до развития лимфомы (например, мониторинг вирусной нагрузки методом ПЦР) и профилактическое лечение пациентов ритуксимабом, когда уровень ДНК ВЭБ достигает заранее установленного уровня. Применение препаратов, уменьшающих выраженность иммуносупрессии, а значит, опосредованно стимулирующих пролиферацию Т-лимфоцитов, приводит к не столь продолжительной ремиссии и несёт риск отторжения трансплантата. Следует подчеркнуть, что комбинированная схема иммунохимиотерапии у больных с агрессивным течением ПТЛП на момент установления диагноза может быть достаточно эффективной, однако связанная с лечением летальность остается высокой из-за частых инфекционных осложнений [8]. Перспективны иммунотерапевтические тактики, приводящие к образованию ВЭБ-специфичных T-лимфоцитов. 2. Первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС) - агрессивная B-клеточная лимфома, поражающая головной мозг, мягкие мозговые оболочки и спинной мозг (но не твердую мозговую оболочку), а также глаза (так называемая первичная внутриглазная лимфома) без системного поражения. Мягкая мозговая оболочка вовлекается в 25-35% случаев ПЛЦНС у ВИЧ-инфицированных пациентов. Обычно морфологически неотличима от системной B-ДКЛ. До применения циклоспорина ПЛЦНС часто являлась тяжелым осложнением трансплантации паренхиматозных органов. В последние годы лимфома диагностируется у пациентов без установленного иммунодефицита и, как правило, не связана с ВЭБ. Подавляющее большинство ПЛЦНС являются подтипом B-ДКЛ, имеют иммунобласт-ную цитоморфологию, почти в 100% случаев ВЭБ-позитивны и экспрессируют LMP-1 и EBNA-2 . Заболеваемость ПЛЦНС значительно выше среди ВИЧ-инфицированных, но после широкого внедрения АРТ лимфома стала диагностироваться реже. Опосредованные ВИЧ ПЛЦНС возникают в более молодом возрасте, склонны к диффузному росту, образованию множественных очагов и имеют еще более неблагоприятный прогноз по сравнению с лимфомой у им-мунокомпетентных пациентов [1]. В зависимости от локализации опухоли цитологическое исследование ликвора может выявить клетки, имеющее диагностическое значение. Обследование на ВЭБ (гибридизация in situ для обнаружения EBER в опухолевых клетках и ПЦР - для выявления ДНК ВЭБ в ликворе), проточная цитометрия и ПЦР тяжёлых цепей иммуноглобулинов являются информативными средствами диагностики. Для мониторинга ответа на проводимое лечение определяется ДНК ВЭБ в ликворе. Лечение не стандартизировано, чаще всего используются комбинированная химиотерапия, высокие дозы метотрексата и цитарабина с облучением головного мозга или без такового. Добавление ритуксимаба к лечению улучшает показатели выживаемости [9, 19]. 3. Первичная выпотная лимфома (ПВЛ) - B-крупноклеточная лимфома, наиболее часто возникающая у ВИЧ-инфицированных, реже - ВИЧ-негативных пожилых пациентов. Проявляется поражением плевральной, перикардиальной и брюшной полостей без опухолевидного образования. Опухоль обладает тесной связью с HHV-8, который присутствует практически в каждом случае и является EBER-положительной примерно в 70% случаев. Онкогенетиче-ская роль ВЭБ при ПВЛ не установлена, поскольку экспрессия вирусных генов ограничена EBNA-1, а экспрессия LMP-1 и EBNA-2 отсутствует (I тип латентности), аналогично лимфоме Беркитта. Цитоморфологическая картина варьирует от крупных иммунобластных 80 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. клеток до анапластических лимфомных опухолевых клеток, могут выявляться клетки Рида-Штернберга. Клетки ПВЛ, как правило, лишены антигенов B- и T-лимфоцитов (нулевой клеточный фенотип), но могут экспрессировать CD30, EMA, антигены плазматических клеток (CD38, CD138, MUM1) и HHV-8 (LNA-1) [19]. Эффективной терапии не существует, прогноз чаще неблагоприятный. 4. Плазмобластная лимфома (ПБЛ) -гетерогенная группа редких агрессивных B-клеточных лимфом, поражающих полость рта и нижнюю челюсть, развивающихся на фоне выраженной иммуносупрессии (например, у ВИЧ-инфицированных с CD4+ менее 50 клеток). ВЭБ обладает вариабельной связью с ПБЛ, но выявляется почти у всех ВИЧ-инфицированных пациентов с оральнослизистым подтипом опухоли. Цитоморфологически ПБЛ напоминает B-ДКЛ с крупными иммунобластными клетками с высоким уровнем экспрессии Ki-67. В-лимфоцитарное звено подавлено, CD45 и CD20, как правило, отрицательны. ПБЛ является EBER-положительной, но LMP-отрицательной. Маркёры плазматических клеток положительны. ПБЛ является вариабельно положительной или отрицательной в отношении CD45, CD20 клеток и гена PAX5, необходимого для развития и созревания В-лимфоцитов. В диагностическом отношении метод гибридизация in situ для выявления EBER обладает высокой информативностью. Точная роль ВЭБ в лимфома-генезе не установлена, LMP-1 и EBNA-2 экспрессируются редко (I тип латентности). Мутации гена MYC обнаруживают у 50% пациентов с ВЭБ-позитивной ПБЛ, указывая на возможный механизм лим-фомогенеза [25]. Большинство случаев ПБЛ диагностируются на поздних стадиях. Прогноз неблагоприятный. 5. Лимфоматоидный гранулематоз (ЛИГ) - ВЭБ-ассоциированный ангиоцен-трический, ангиодеструктивный, экстранодальный лимфопролифератив-ный процесс, поражающий преимущественно легкие (90%), реже - ЦНС, кожу, почки и печень. Несмотря на крайнюю редкость ЛИГ заслуживает особого внимания клиницистов в связи с перспективностью лечения. Большинство больных ЛИГ не имеют в анамнезе выраженного иммунодефицита, однако заболевание чаще диагностируется у иммунокомпро-метированных пациентов, чаще с синдромом Вискотта-Олдрича, ВИЧ-инфицированных и перенесших аллоген-ную органную трансплантацию. Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины, как правило, в возрасте 40-60 лет. Заболевание может развиться у более молодых пациентов и детей, преимущественно ВИЧ-инфицированных мальчиков. Заболевание проявляется симптомами поражения лёгких (кашлем, одышкой или болью в грудной клетке), лихорадкой и похуданием. Поражение ЦНС и кожи регистрируется у 20% пациентов. Описано множество вариантов вовлечения головного мозга. По результатам МРТ наиболее часто выявляются множественные очаговые поражения с вовлечением мягких мозговых оболочек и черепных нервов. Для ЛИГ к моменту установления диагноза патогномонично крайне редкое вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов и селезёнки. Гистологически ЛИГ проявляется ангиоцентрическими и ангиодеструктив-ными лимфоидными инфильтратами, представленными ВЭБ-позитивными B-лимфоцитами, расположенными на «воспалительном» фоне, состоящем из T-лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. ВЭБ-положительные B-лимфоциты обычно крупного размера, экспрессируют CD20, вариабельно положительны в отношении CD30 и отрицательны по CD 15. Утолщение внутренней оболочки кровеносных сосудов и некротическая ангиодеструкция в сочетании с гранулемами и гигантскими клетками напоминают гистологические проявления микобактериоза, гранулематоза Вегенера и некротизирующего саркоидоза . Выделение трех степеней ЛИГ (I и II -высокодифференцированный вариант, III -низкодифференцированный) имеет значе 81 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. ние при выборе тактики лечения. Ранее рекомендуемые схемы лечения с применением глюкокортикостероидов и химиотерапии были неэффективны, и большинство пациентов погибали через небольшой промежуток времени после постановки диагноза. Dunleavy K., et al (2007) разработали новую тактику лечения с использованием интерферона-альфа при поражениях I и II степени и иммунохимиотерапии - при поражениях III степени [2]. У иммунокомпрометированных пациентов возможны и другие ятрогеннные лимфопролиферативных процессы. При аутоиммунных заболеваниях назначение иммуносупрессантов повышает риск развития ВЭБ-ассоциированных лимфом, особенно, B-ДКЛ. Риск формирования лимфом возрастает у больных ревматоидным артритом, дерматомиозитом, болезнью Крона и др., получающих метотрексат и/или ингибиторы TNF-α (инфликсимаб, цертолизумаба пэгол, адалимумаб, этанер-цепт). Механизм развития лимфом не до конца ясен, может являться следствием иммуносупрессии и/или способности этих препаратов прямо стимулировать репликацию ВЭБ. Лечение ятрогенных лимфом необходимо начинать с отмены иммунодепрессантов, приводящей, как правило, к регрессии опухоли [26]. Кроме лимфопролиферативных процессов, с ВЭБ ассоциированы следующие варианты карцином: 1. Назофарингеальная карцинома (НФК). Эндемичными по назофарингеальной карциноме считаются страны ЮгоВосточной Азии, несколько ниже заболеваемость регистрируется в Северной Африке. ВЭБ обнаруживают в преинвазивных поражениях носоглотки. Симптомы часто неспецифичны, болезнь нередко клинически манифестирует метастатическим поражением шейных лимфатических узлов. Для установления диагноза исследуют мазок и аспират носоглотки, но из-за ограниченной чувствительности (70-90%) биопсия тканей предпочтительнее. Согласно классификации ВОЗ НФК встречается в виде ороговевающей плоскоклеточной карциномы (регистрируется в неэндемичных районах), неороговева-ющей плоскоклеточной карциномы и базальноклеточной карциномы. С ВЭБ связаны неороговевающая плоскоклеточная карцинома (НФК-НП) (недифференцированная и дифференцированная), в меньшей степени - базальноклеточная карцинома [3]. Почти у всех пациентов с НФК-НП ЭБВИ подтверждается серологически. По результатам тонкоигольной аспирационной биопсии в образцах дифференцированной НФК-НП обнаруживают скопления и редкие одиночные клетки с умеренным количеством минимально кератинизированной цитоплазмы и круглым или овальным везикулярным хроматином на фоне хронических воспалительных клеток. Образцы недифференцированной НФК-НП (лимфоэпителиальноподобный или «анапластиче-ский» тип) содержат скопления и/или одиночные клетки на фоне, состоящем из хронических воспалительных клеток. Ядра опухолевых клеток имеют округлую или овальную форму и везикулярную структуру с выраженными ядрышками. Базальноклеточная назофарингеальная карцинома напоминает сходные опухоли другой локализации, демонстрируя преобладание базалоидных опухолевых клеток, которые могут имитировать мелкоклеточный рак. Однако при опухолях, возникающих в носоглотке, пищеводе, гортани, глотке, нижней части глотки и полости носа, выявляется EBER. Цитоморфология опухолей, исходящих из глотки, не описана. Для дифференциальной диагностики между указанными формами используют иммуногистохимическое исследование, проточную цитометрию и молекулярные методы исследования с выявлением нуклеиновой кислоты ВЭБ [3]. 2. Лимфоэпителиальноподобная карцинома других органов. Связанная с ВЭБ лимфоэпителиальноподобная карцинома поражает желудок, пищевод, миндалины, слюнные железы, тимус и лёгкие [17]. С ВЭБ связывают два варианта рака желудка, а именно лимфоэпителиальноподобный (также называемый рак желудка с лимфоидной стромой или медуллярный рак) и «обычный» рак желудка. ВЭБ- 82 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. ассоциированный рак желудка поражает преимущественно проксимальный отдел или культю желудка, часто возникает у мужчин, проявляется в молодом возрасте и обладает более благоприятным прогнозом по сравнению с раком желудка, не связанным с ВЭБ. C ВЭБ связаны и мезенхимальные опухоли, такие как гладкомышечные опухоли, фолликулярная дендритоклеточная саркома и миоперицитома: 1. ВЭБ-ассоциированные гладкомышечные опухоли (ВЭБ-ГМО) включают доброкачественные лейомиомы, гладкомышечные опухоли с неустановленным потенциалом озлокачествления и злокачественные лейомиосаркомы. Как правило, ВЭБ-ГМО диагностируются у имму-нокомпрометированных пациентов (ВИЧ-инфицированных, после трансплантации), особенно у детей [16]; могут быть много очаговыми и поражать твёрдую мозговую оболочку, печень, лёгкие, толстую кишку, сердце, селезёнку, паравертебральные мягкие ткани, вены, гортань, бронхи, матку, желчный пузырь, ЦНС и надпочечники. Гистологическая картина ВЭБ-ГМО демонстрирует овальные или веретенообразные клетки с умеренным количеством или отсутствием эозинофильной цитоплазмы и ядерным плеоморфизмом. Встречаются редкие мелкие округлые клетки, имеющие строение, сходное с гемангиоперицитами, и внутриопухоле-вые T-лимфоциты. При иммуногистохи-мическом исследовании опухоли дополнительно к гладкомышечным маркёрам обнаруживают EBER, EBNA и большое число копий ВЭБ [18]. Дифференциальную диагностику проводят с опухолями оболочек периферических нервов, выбу-хающей дерматофибросаркомой (опухолью Дарье-Феррана), фибросаркомой, гастроинтестинальными стромальными опухолями и веретеноклеточной мико-бактериальной псевдоопухолью . 2. Фолликулярная дендритоклеточная саркома (ФДС) - редко встречающаяся высокодифференцированная опухоль из фолликулярных дендритических клеток. В патологический процесс чаще во влекаются шейные лимфатические узлы, реже - подмышечные, средостенные и забрюшинные лимфатические узлы. Саркома может развиваться экстранодально -в миндалинах, селезёнке, желудочнокишечном тракте, печени и коже. Считается, что треть случаев ФДС связаны с ВЭБ. У большинства пациентов саркома проявляется безболезненным, медленнорастущим опухолевидным образованием, реже дебютирует системным поражением со снижением массы тела, лихорадкой, болью в животе и сонливостью. В 10-20% случаев ФДС диагностируют у больных с болезнью Кастлемена и воспалительной псевдоопухолью печени. Для ФДС характерен различный характер роста (оболо-чечный, синцитиальный, фасцикуляр-ный). При гистологическом исследовании обнаруживают одиночно расположенные неопластические клетки овальной и веретеновидной формы с различным количеством цитоплазмы, мелкогранулярным или везикулярным хроматином, внутриядерными включениями и мелкими, но различимыми ядрышками. Могут выявляться многоядерные клетки, напоминающие клетки Рида-Штернберга. ФДС дифференцируют с болезнью Кастлемена, ХЛ, метастазами рака, гастроинтестинальными стромальными опухолями, меланомой, менингиомой и воспалительными псевдоопухолями. 3. Миоперицитома - редко встречающаяся доброкачественная мезенхимальная опухоль из перицитарных клеток с миоидной дифференцировкой, возникающая из подкожных и мягких тканей. У ВИЧ-негативных пациентов миоперици-тома локализуется, главным образом, в мягких тканях и проявляется изолированным, безболезненным, медленнорастущим опухолевидным образованием. У ВИЧ-позитивных больных миоперицито-ма многоочаговая и поражает различные органы (бронхи, голосовые складки, язык, головной и спинной мозг, печень). Отличаются от ВЭБ-ГМО морфологически и иммуногистохимически. В гистологических образцах опухоль представлена округлыми или веретеновидными миоид- 83 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. ными клетками с концентрическим характером роста, преимущественно вокруг мелких кровеносных сосудов. Иммуноги-стохимические исследования показали, что миоперицитома положительна в отношении гладкомышечного актина, каль-десмона и CD34 и отрицательны в отношении десмина, цитокератина, S100, HMB-45 и CD31. В отличие от миопери-цитомы у ВИЧ-негативных пациентов опухолевые клетки положительные в отношении EBER. Дифференциальная диагностика включает ВЭБ-ГМО, ан-гиолейомиому и миофиброму [13]. В заключение следует сказать, что инфекционный генез имеют 18% злокачественных опухолей. Вирусу Эпштейна-Барр отводится немаловажная роль в их развитии. Для назначения адекватного лечения больных необходима комплексная (клиническая, иммунофенотипиче-ская, морфологическая и гистологическая) оценка вирус-индуцированных новообразований в сочетании с вспомогательными методами исследования. Прогноз и лечение больных с ВЭБ новообразованиями зависит не только от точной морфологической классификации опухоли, но и от выявления вируса, что подтверждается неэффективностью стандартных методов лечения большинства пациентов. Исследования последних лет показали успешность ВЭБ-иммунотерапии (например, адаптивной клеточной иммунотерапии) при лечении этих больных.

References

Supplementary files