HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME WITH ST-SEGMENT ELEVATION ON THE BACKGROUND THROMBOLYTIC THERAPY

详细

The heart rate variability in patients with acute coronary syndrome with ST-segment elevation in the ECG and their changes against thrombolytic therapy depending on its performance. Shows the evolution of heart rate variability depending on the efficacy of thrombolytic therapy.

全文:

Повышение активности симпатического отдела автономной нервной системы при ИБС является важной частью патогенеза болезни. Гиперсимпатикотония влияет на порог фибрилляции желудочков и риск развития фатальных и угрожающих жизни аритмий. Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) – простой и неинвазивный способ оценки состояния вегетативной регуляции ритма сердца. Значимость метода подчеркивает доказанная прогностическая значимость оценки ВРС у больных инфарктом миокарда, в том числе проанализированная на коротких участках ЭКГ [1, 3, 4, 6, 8]. В то же время, изменения этих показателей у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКСпST) ЭКГ на фоне тромболитической терапии мало изучены, а относительно влияния тромболитической терапии (ТЛТ) на ВРС в первые дни инфаркта миокарда имеются противоречивые данные [3, 4, 6], что и определяет актуальность исследования. Цель исследования: изучить ВРС у больных ОКСпST ЭКГ, оценить динамику изучаемых показателей в первые сутки ОКСпST и через 2 недели после ТЛТ, а также сопоставить ее с клинико-лабораторными данными, характеризующими эффективность ТЛТ. Материалы и методы Работа проводилась в отделении неотложной кардиологии ГБУ РО ГКБ №11 с февраля по октябрь 2012 года. Обследовано в динамике 37 больных (27 мужчин и 10 женщин; средний возраст 59,7±1,8 лет), удовлетворявших критериям включения: пациенты с ОКСпST, поступившие не позднее 1 суток (от 2,5 до 24 часов, в среднем 6,7±1,0 час) от начала болевого синдрома; подъем сегмента ST ЭКГ ≥0,1 mV как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей. В исследование не включали больных, имевших нарушения ритма (кроме единичных экстрасистол); с отеком легких или кардиогенным шоком при поступлении, а также лиц с тяжелой сопутствующей патологией (ХОБЛ 3-4 стадии, наличие хронической дыхательной или почечной недостаточности, злокачественных опухолей и т.д.), могущих помешать намеченной программе исследования. Диагноз устанавливали согласно принятым в стране критериям [5]. Все больные, независимо от ТЛТ, получали стандартную комплексную терапию, включавшую b-адреноблокаторы, нитраты, статины, ингибиторы АПФ, клопидогрель, аспирин и гепарин по общепринятым схемам. ВРС оценивали методом кардиоинтервалометрии. Изучались следующие показатели: среднеквадратическое отклонение кардиоинтервалов (SDNN), нормированный вариационный размах (dX/M), вариационный размах (dX), амплитуда моды (AMo), стресс-индекс (Si), мощность спектра в диапазоне дыхательных движений (Sд) и в «нулевой» точке (S0), отражающая суммарную мощность спектра. Кардиоинтервалометрия проводилась перед ТЛТ, после ТЛТ в первые, вторые сутки и через 14 дней. В качестве контроля ВСР обследованы 27 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с группами сравнения. Посредством специальной программы («ИСКИМ», производства ООО «Рамена», Россия) производили математический анализ кардиоритмограммы с вычислением искомых показателей. Статистическую обработку полученных результатов проводили посредством пакета Statistica 6,0 for Windows (StatSoft) методами непараметрической статистики с вычислением U-критерия Манна-Уитни и парного критерия Вилкоксона. Достоверными считали различия при вероятности ошибочного суждения p<0,05. В зависимости от применения ТЛТ больные были разделены на 2 группы. 1 группу составили 26 пациентов, которым согласно инструкции проводилась ТЛТ препаратом алтеплаза в дозе 100 мг по схеме «болюс+инфузия». ТЛТ выполнялась в сроки от 2,5 до 10,5 часов (в среднем через 4,6±0,5 часов) после начала болевого синдрома. Во 2 группу вошли 11 человек, которым тромболитический препарат не вводился. Они поступили в клинику от 2 до 24 часов от начала болей (в среднем через 17,0±4,6). Первая группа была разделена на подгруппы в зависимости от эффективности ТЛТ. Критерием эффективности принималось уменьшение или исчезновение болей, снижение сегмента ST ЭКГ через 3 часа после ТЛТ на ≥50% от исходного в отведении, где подъем был максимальный, а также характерная для реперфузии динамика кардиоспецифических ферментов. Успешной ТЛТ признана у 15 пациентов (подгруппа А) с клиническими и лабораторными признаками эффективного тромболизиса, снижением сегмента ST ЭКГ у всех больных (в среднем на 65,2±8,2%). Неэффективной ТЛТ была у 11 пациентов (подгруппа Б) – сегмент ST снизился в среднем на 14,8±8,3%. ИБС у обследуемых лиц характеризовалась следующими показателями. У 33 больных исходом ОКС стал Q-позитивный инфаркт миокарда, у 4 сформировался инфаркт миокарда без образования зубца Q. Передняя локализация инфаркта миокарда наблюдалась у 22 больных, нижняя – у 15. Постинфарктный кардиосклероз имелся у 13 больных. Нарушения проводимости в виде блокады правой ножки пучка Гиса были у 3, преходящая полная атриовентрикулярная блокада – у 2 человек. Единичная экстрасистолия имелась у 9, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия – у 1 больного. Фибрилляция желудочков с успешной реанимацией наблюдалась у 4 пациентов. Аневризма левого желудочка сформировалась у 7 человек. Хроническая сердечная недостаточность первой стадии выявлена у 11 больных, второй стадии – у 26. Из сопутствующих заболеваний имели: сахарный диабет – 7 пациентов, гипертоническую болезнь – 32 (из них 10 человек до поступления принимали антигипертензивные препараты и контролировали АД). Ишемический инсульт в анамнезе перенесли 2 пациента. Курили табак – 21 человек. Наследственная отягощенность по ИБС имела место у 35 больных. Индекс массы тела составил от 19,5 до 39,1 (в среднем 27,5±0,7 кг/м2), причем у 9 человек был больше 30 кг/м2. Общий холестерин у наблюдавшихся больных составил 5,9±0,3 ммоль/л, β-липопротеиды – 63,3±4,9 у.е., триглицериды 1,5±0,2 ммоль/л. Тропонины, определенные качественным методом, были положительны у 34 больных, отрицательны – у 3-х. Наибольший подъем сегмента ST ЭКГ при поступлении в изучаемой группе колебался от 2 до 11 мм, в среднем 4,4±0,4 мм. У 16 больных имелся подъем сегмента ST ЭКГ от 4,5 до 11 мм, у 21 – от 2 до 4 мм. При сонографии сердца у 34 больных отмечались зоны гипо- и акинезий, соответствовавшие локализации изменений ЭКГ и только у 3-х пациентов локальных нарушений сократимости миокарда не отмечено. У всех обследованных больных размеры левого предсердия были увеличены, левого желудочка – не изменены, фракция выброса составила 47,9±1,3%. Результаты и их обсуждение Принята физиологическая интерпретация данных ВСР, согласно которой SDNN и dX/M считаются мерой изменчивости кардиоритмограммы, отражающей, в первую очередь, выраженность синусовой аритмии [2]. Известно, что SDNN является независимым прогностическим показателем при инфаркте миокарда [1, 4, 6, 7, 8]. dX, AMo и Si рассматриваются как показатели активности парасимпатической и симпатической частей автономной нервной системы [1, 2, 3, 8], а Sд и S0 как характеристика активности подкорковых нервных центров. Так реализуется подход, интерпретирующий ВРС как результат воздействия сложноорганизованной многоступенчатой системы регуляции сердечного ритма [2]. При сравнении с контролем в 1 и 2 группах перед ТЛТ и на 1 и 14 сутки наблюдались схожие изменения – снижение SDNN и dX, повышение Amo и Si. После проведения ТЛТ на 1 и 14 сутки достоверно снижалось SDNN, на 1 сутки повышался Si. Эти показатели свидетельствуют о повышении влияний на ритм сердца симпатического отдела автономной нервной системы и централизации регуляции. При сравнении 1 и 2 группы достоверной разницы по изучаемым показателям не было выявлено. В 1 группе между показателями 1 и 14 суток было получено снижение показателей dX/M и S0, говорящие об уменьшении ВРС и снижении активности подкорковых нервных центров, во 2 группе достоверных изменений не наблюдалось. Таблица 1 Показатели ВРС группы контроля Условия наблюдений SDNN dX/M dX Amo Si S0 Sд Контроль М±м 0,051± 0,006 0,239± 0,021 0,267± 0,026 44,9± 6,6 139,4± 41,8 0,166± 0,018 0,071± 0,019 Таблица 2 Показатели ВРС 1 группы Условия наблюдений SDNN dX/M dX Amo Si S0 Sд До ТЛТ, М±м 0,027± 0,005* 0,191± 0,032 0,127± 0,061* 78,2± 17,3* 350,1± 130,8* 0,079± 0,018 0,141± 0,025 1 сутки, М±м 0,023± 0,006 * ** 0,129± 0,028 *** 0,139± 0,04* 73,0± 6,9* 1052,5± 544,9* ** 0,213± 0,018*** 0,058± 0,005 2 сутки, М±м 0,028± 0,006 0,190± 0,061 0,185± 0,047 63,6± 6,2 521,5± 165,1 0,159± 0,016 0,061± 0,008 14 сутки, М±м 0,018± 0,002 * ** 0,099± 0,006 *** 0,092± 0,007 67,5± 7,2* 434,0± 83,9* 0,153± 0,035*** 0,079± 0,023 Здесь и далее в таблицах: * p<0,05 в сравнении с контролем;** p<0,05 в сравнении с показателями до ТЛТ; *** p<0,05 в зависимости от дня исследования Таблица 3 Показатели ВРС 2 группы Условия наблюдений SDNN dX/M dX Amo Si S0 Sд 1 сутки, М±м 0,033 ±0,013* 0,175± 0,048 0,154± 0,051* 60,9± 12,9 372,3± 165,3* 0,153± 0,026 0,065± 0,029 2 сутки, М±м 0,032 ±0,009 0,216± 0,073 0,202± 0,078 60,3± 8,1 289,8± 147,6 0,175± 0,058 0,061± 0,014 14 сутки, М±м 0,018 ±0,002* 0,099± 0,006 0,092± 0,007 67,5± 7,2* 434,0± 83,9* 0,153± 0,035 0,079± 0,023 При сравнении подгрупп А и Б на 14 сутки наблюдения достоверно отличалась Amo – 67,8±8,1 против 74,9±6,4 (p=0,025), что говорит о меньшей активности симпатических влияний на ритм сердца у больных подгруппы А. Этот факт может объяснять один из механизмов доказанного положительного прогностического эффекта ТЛТ. В сравнении с контролем в подгруппе А во все дни наблюдения имелись изменения, говорящие о повышении активности симпатического отдела автономной нервной системы – снижение SDNN и dX, повышение Amo, Si. В подгруппе Б на 2 сутки наблюдения достоверной разницы с контролем не было. В случае эффективной ТЛТ подобные изменения могут быть объяснены явлениями реперфузии. После проведения ТЛТ в обоих подгруппах на 1 сутки снижалось SDNN и dX, повышался Si, в подгруппе Б эти изменения наблюдались и на 14 день. Между показателями 1 и 2 суток в подгруппе А было получено повышение dX и снижение Si и S0, свидетельствующее об снижении симпатических влияний на ритм сердца и активности подкорковых нервных центров. При сравнении показателей на 1 и 14 сутки достоверно снизился S0. Таблица 4 Показатели ВРС подгруппы А Условия наблюдений SDNN dX/M dX Amo Si S0 Sд До ТЛТ, М±м 0,024± 0,007 * ** 0,183± 0,039** 0,119± 0,052 * ** 81,2± 14,1 * 376,1± 122,7 * ** 0,079± 0,018 0,145± 0,031 1 сутки, М±м 0,014± 0,004 * 0,093± 0,049 0,067± 0,019 * *** 86,7± 6,7 * 1831,2±1057,2 * *** 0,240± 0,018 *** 0,061± 0,006 2 сутки, М±м 0,022± 0,005 * 0,130± 0,027 0,151± 0,069* *** 71,6± 7,2 * 532,2± 169,0 * *** 0,155± 0,029 0,063± 0,018 14 сутки, М±м 0,025 ±0,004 * 0,139± 0,038 0,129± 0,027 * 67,8± 8,1 429,6±187,9 * 0,124± 0,031 *** 0,115± 0,024 Таблица 5 Показатели ВРС подгруппы Б Условия наблюдений SDNN dX/M dX Amo Si S0 Sд До ТЛТ, М±м 0,029± 0,006 * 0,199± 0,028 0,131± 0,057 * 74,3± 14,7 * 294,1± 113,1 * 0,071± 0,022 0,154± 0,016 1 сутки, М±м 0,033 ±0,011 * ** 0,165± 0,028 0,211± 0,069 * ** 59,4± 9,1 ** 273,8± 76,5 * ** 0,185± 0,030 0,056± 0,011 2 сутки, М±м 0,033 ±0,009 0,235± 0,113 0,211± 0,072 57,8± 9,5 513,8± 280,9 0,162± 0,022 *** 0,059± 0,009 *** 14 сутки, М±м 0,022 ±0,005 * ** 0,268± 0,127 0,152± 0,054 74,9± 6,4 * ** 519,9± 144,2 * ** 0,147± 0,012 *** 0,069± 0,012 *** Выводы 1. У больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST наблюдается закономерное повышение активности симпатоадреналовых влияний на ритм сердца, проявляющееся снижением ВРС, что, по данным литературы, является независимым неблагоприятным прогностическим фактором, повышающим частоту фатальных и жизнеугрожающих аритмий. 2. Через 1 и 2 суток после тромболизиса гиперсимпатикотония у больных ОКСпST ЭКГ сохраняется независимо от эффективности процедуры. Прогностическое значение сохранения симпатикотонии в течение 2 суток после успешного тромболизиза требует дальнейшего изучения. 3. У больных ОКСпST ЭКГ с успешной тромболитической терапией к 14 суткам происходит закономерное уменьшение симпатикотонии, причем в большей степени, чем при неэффективном тромболизисе, что свидетельствует о ее благоприятном влиянии на течение болезни.