Outcomes and formation of comorbidity among infants born with very low and extremely low birth weight

全文:

Совершенствование репродуктивных технологий и методик выхаживания детей с крайними формами недоношенности может существенным образом изменить структуру детской патологии, что уже требует изменений в организации педиатрической службы и подготовке специалистов. Дети, родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ, ЭНМТ), имеют ряд более или менее типичных проблем, которые тесно взаимосвязаны и могут быть рассмотрены как специфическая полипатия недоношенных. Причинами патологии, ассоциированной с недоношенностью, является не только морфофункциональная незрелость, но и нарушения, приведшие к преждевременному рождению, ятрогения, а также ряд общих факторов риска, что позволяет обсуждать многофакторный генез коморбидности недоношенных. Полипатия недоношенных имеет возрастную динамику, характеризующуюся частичной компенсацией в постнеонатальном и ясельном возрасте. Однако, и в школьном возрасте, особенно в подростковом, определённые нарушения могут вновь проявиться и декомпенсироваться. Это касается, прежде всего, психоневрологических, вегето-висцеральных и нейро-эндокрин-ных расстройств [2, 3-5, 6, 8, 9]. Большинство детей, родившихся недоношенными, имеют низкие показатели физического развития относительно доношенных детей на протяжении первого года жизни. По данным Neonatal Research Network (2001 г.) 97% детей с массой тела менее 1000 г к 36 неделе постконцепту-ального возраста имели показатели физического развития менее 10 центиля. Риск отставания в физическом развитии значительно увеличивается при наличии у ребенка дополнительной соматической и инфекционной патологии. Дети, родившиеся недоношенными, перенёсшие критические состояния и неонатальную реа 91 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. нимацию длительно сохраняют повышенный риск реализации разнообразной психоневрологической и органной патологии. В наблюдении казанских исследователей показано, что у 39,7% детей данной группы произошла инвалидизация, у 81,0% отмечена выраженная задержка нервно-психического здоровья, у 70,3% -детский церебральный паралич, у 16,2% -атрофия зрительных дисков, у 13,5% -эпилепсия [1, 7, 9]. Поскольку технологии выхаживания развиваются, а условия их реализации в различных регионах отличаются, необходимо проведение долгосрочного мониторинга развития и заболеваемости детей, родившихся недоношенными на региональном уровне. Материалы и методы В условиях кабинета катамнестиче-ского наблюдения Областного клинического перинатального центра было обследовано 134 ребенка, родившихся с геста-ционным возрастом 26-32 недели с весом от 750 до 1499 г. Для сравнительного анализа были выделены две группы: в первую вошёл 51 ребёнок с массой тела при рождении 750-999 г, во вторую - 83 ребёнка с массой тела при рождении 10001499 г. Кроме того, был проведен анализ групп детей, получавших на постгоспи-тальном этапе разные виды вскармливания: 49 детей получали грудное молоко, 85 - смеси для недоношенных. Основные характеристики выделенных групп приведены в таблице 1. Таблица 1 Характеристика обследованных детей Показатели Г руппа 1 750-999 г, n=51 Г руппа 2 1000-1499 г, n=83 Масса тела при рождении, г (M±SD) 930±17,2 1259±21,2 Длина при рождении, см (M±SD) 35±0,7 39±0,4 Гестационный возраст (M±SD) 27,6±0,4 30±0,3 Г рудное молоко 22 (43,5%) 27 (32,5%) Искусственное вскармливание 29 (57,4%) 56 (67,5%) Дети, включённые в исследование, после выписки ежемесячно консультировались в кабинете катамнестического наблюдения. Оценка физического развития детей, достигших постконцептуального возраста (ПКВ) 50 недель, проводилась по шкале постнатального развития ВОЗ (2009 г). Низкими показателями физического развития считались значения массы тела и роста менее 2 SD. Оценка нервно-психического развития проводилась по шкале КАТ/КЛАМС. Физическое и психомоторное развитие оценивалось с учетом скорри-гированного возраста (СВ): разница между фактическим возрастом и недостающими до доношенного срока неделями гестации. Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программы Microsoft Excel с использованием методов вариационной статистики, параметрического критерия Стъюдента. Статистически значимыми принимались различия с p<0,05. Результаты и их обсуждение К 50 неделе ПКВ отставание роста в длину имели 63,5% детей, родившихся с весом до 1000 г., в том числе 86,4%, находившихся на грудном вскармливании и 45,5% - получавших смесь. Отставание по весу имели 55,3% детей, в том числе 64,5% детей, находившихся на грудном вскармливании и 48,3% - получавших смесь. Среди детей с весом при рождении от 1000 до 1499 г отставание в росте имели 40,3%, в том числе 55,5% вскармливавшихся грудным молоком и 32,3% получавших смесь. Отставание по весу в этой группе имели 53,5% (67,3% на грудном вскармливании и 44,6% на искусственном). Среди всех детей, находившихся на вскармливании грудным молоком, отставание в росте имели 69,4%, среди получавших смесь - 36,4% (р<0,05); отставание в весе, соответственно - 65,3 и 45,9% обследованных (р<0,05). К 12 месяцам СВ низкие показатели роста имели 92 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. 17,6% родившихся с весом 750-999 г и 7,2% - 1000-1499 г. Соответственно низкие показатели веса имели 47,1 и 15,7% детей (р<0,05). Тип вскармливания не оказывал достоверного влияния на показатели роста и веса. Таким образом, у детей, имеющих низкие весоростовые показатели к 50 неделе ПКВ сохранялась задержка физического развития до 12 месяцев СВ. Дети родившиеся с весом до 1000 г вошли в коридор выше 2 SD к 12 месяцам СВ по весу в 52,9%, по росту - в 82,3% случаев. Соответствующие показатели у детей, родившихся с весом 1000-1499 г, составили 84,3 и 92,7%. То есть, в динамике развития на 1 году жизни преобладали трофические (а не Дети с весом при рождении менее 1000 г к 12 месяцам СВ имели нормальное нервно-психическое развитие только в 29,5%, среди детей с весом при рождении 1000-1499 г - в 77,6% случаев. В 58,5% случаев в первой весовой группе и в 15,6% во второй диагностировалась задержка статико-моторного развития, соответственно в 75,5 и 15,6% - задержка психоречевого развития. Дети, имевшие к 50 неделе ПКВ хорошую динамику веса, к 12 месяцам СВ реже обнаруживали задержку нервно-психического развития (27,4 и 45,8%; p<0,05). Обнаруженное различие в близкой мере характеризовало родившихся с ЭНМТ (43,5 и 67,9%) и с ОНМТ (17,9 и 31,8%). Дети, имевшие низкие показатели веса к 12 месяцам СВ, чаще характеризовались задержкой нервно-психического развития: 54,0% в сравнении с 29,9% в пластические) нарушения. Доля детей с низкими показателями веса в 1 группе уменьшилась к 12 месяцам ПКВ на 7,9%, во 2 группе - на 37,3% (р<0,05). Частота низких показателей роста в первой группе уменьшилась на 45,4% (р<0,05), во второй -на 32,8% (р<0,05). Таким образом, дети с ЭНМТ при рождении имели более выраженную динамику роста в длину к 12 месяцам, но хуже наращивали вес, что указывает на ограниченность нутритивных и энергетических функций (таблица 2). Дети, находившиеся на вскармливании грудным молоком к 50 недели ПКВ, имели более низкие показатели роста и веса в сравнении с получавшими смесь, однако к 12 месяцам СВ различия нивелировались. группе имеющих нормальный вес (р<0,05). Данное различие было выражено у детей с весом при рождении менее 1000 г (70,8 и 44,4%) и отсутствовало у родившихся с весом 1000-1499 г (24,3 и 23,1%). Таким образом, прогноз нервнопсихического развития глубоконедоношенных детей неоднозначен, но в некоторой мере зависит от физического развития. Недостаточная динамика веса к 50 неделе ПКВ достоверно повышала риск неблагоприятного нервнопсихического исхода независимо от веса при рождении. Напротив, сохранение низких показателей физического развития к 12 месяцам СВ ассоциировало с худшим нервнопсихическим развитием только среди родившихся с ЭНМТ. В неонатальном периоде все дети характеризовались высоким уровнем ко-морбидности: родившиеся с ЭНМТ, в неонатальном периоде имели в среднем Таблица 2 Частота низких показателей физического развития к 50 неделе ПКВ и 12 месяцам СВ Показатель Группа 1 (вес при рождении 750-999 г), n=51 Группа 2 (вес при рождении 1000-1499 г), n=83 50 нед. ПКВ 12 мес. СВ 50 нед. ПКВ 12 мес. СВ Вес 28 (55,3%) 24 (47,1%) 44 (53,5%)* 13 (15,7%) Длина 32 (63,5%)* 9 (17,6%) 33 (40,3%)* 6 (7,2%) р<0,05 93 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. 6.6 заболевания на одного ребёнка, родившиеся с ОНМТ - 5,8 заболеваний. Диагноз бронхолёгочной дисплазии был установлен у 69,4% новорождённых с ЭНМТ и 25,4% - с ОНМТ. Интравентри-кулярные кровоизлияния (ИВК) 1-2 степени выявлялись у 61% в группе с ЭНМТ и 91,5% случаев с ОНМТ, ИВК 3-4 степени соответственно у 33,3 и 7,5%, пери-вентрикулярная лейкомаляция - у 6,5 и 1,5%. Ретинопатия 1-2 степени диагностировалась у 94% детей с ЭНМТ и 25% с ОНМТ, ретинопатия 3 -4 степени соответственно у 6,5 и 2,1%. У всех детей, независимо от веса при рождении диагностировались гнойно-воспалительные заболевания - пневмонии (100 и 97,5%), сепсис (4,2 и 1,2%). Анемия диагностировалась соответственно в 92,3 и 49,5%, врожденные аномалии - в 18,2 и 16,5%. Дети, родившиеся с ОНМТ, на первом году жизни в среднем дважды переболели острыми респираторными инфекциями, в 40% случаев они протекали в форме ларинготрахеита или бронхита, в 9,5% осложнялись бронхообструктивным синдромом. У детей, родившихся с ЭНМТ в сравнении с предшествующей группой ОРВИ чаще осложнялись бронхитом и пневмонией (67,7%). Диагноз бронхолёгочной дисплазии к году сохранялся у 27,5% детей родившихся с ЭНМТ и у 10,0% - с ОНМТ. Функциональные нарушения пищеварительного тракта отмечались у 65,5% детей. В 62,2% случаев диагностировались лёгкие формы рахита и железодефицитная анемия, независимо от веса при рождении. Дефицитарные состояния у детей, родившихся с ЭНМТ, манифестировали в среднем с 3 месяцев, у детей с ОНМТ - с 5 месяцев. Атопический дерматит развивался при переходе на искусственное вскармливание у 38,5% детей родившихся с ОНМТ и у 29,5% - с ЭНМТ. Ретинопатия 1-2 степени сохранялась у 40,0% детей, 3-5 степени - у 12,0%. Диагноз ДЦП был установлен к году у 3,7% детей. К годовалому возрасту на одного ребёнка приходилось в среднем 3.7 заболеваний (ЭНМТ - 4,95; ОНМТ -3,0; p<0,05). Дети, рождённые с ЭНМТ, как правило, имели более тяжёлые формы заболеваний. Дети, имевшие низкую оценку физического развития на 50 неделе ПКВ, к году жизни имели в среднем 4,6 заболеваний (в сравнении с 3,3 заболеваниями у имевших лучшие показатели). У детей имевших низкие показатели физического развития к 12 месяцам СВ к году диагностировалось в среднем 5,6 заболеваний, в сравнении с 3,6 выровнявших свои весоростовые характеристики (p<0,05). Таким образом, частота сочетанной патологии у глубоко недоношенных детей характеризуется определённой возрастной динамикой, испытывающей влияние таких факторов как вес при рождении, темпы физического развития к 50 неделе ПКВ и, в особенности, к 12 месяцу СВ. Выводы 1. Дети, родившиеся с экстремально низкой массой тела, к 12 месяцу скорри-гированного возраста превысили 10 цен-тиль по росту только в 82,3%, по весу - в 52,9% случаев. Аналогичные показатели родившихся с очень низкой массой тела отличались в лучшую сторону (84,3 и 92,7%). В динамике развития глубоконедоношенных детей преобладают трофические нарушения, что может указывать на ограничение их нутритивных и энергетических возможностей. 2. Дети, получавшие смесь для недоношенных, имели к 50 неделе постконцеп-туального возраста более высокие темпы прибавки веса и роста в сравнение с находившимися на вскармливании грудным молоком. Однако, к 12 месяцам скорриги-рованного возраста различия в весоростовых показателях нивелировались. 3. Низкие показатели нервно -психического развития к 12 месяцам скор-ригированного возраста имели 70,5% родившихся с экстремально низкой массой тела и 22,4% родившихся с очень низкой массой тела. Низкий показатель веса к 50 неделе постконцептуального возраста ассоциировал с проблемами нервнопсихического развития независимо от веса при рождении. Низкий показатель веса к 12 месяцу скорригированного возраста 94 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. ассоциировал с недостаточным нервнопсихическим развитием в группе родившихся с экстремально низкой массой тела. 4. Глубоко недоношенные дети имеют высокий уровень коморбидности, который снижается к году: у детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, индекс коморбидности снижается в 1,4 раза, с очень низкой массой тела - в 1,9 раза. Риск формирования сочетанной патологии повышается при низком физическом развитии на 50 неделе посткон-цептуального возраста, а особенно у сохранивших низкие показатели к 12 месяцу скорригированного возраста.

参考

补充文件