主动脉内球囊反搏辅助冠状动脉旁路移植术和冠状动脉支架置入术治疗左心室射血分数降低和缺血性二尖瓣关闭不全患者的经验

全文:

绪论

缺血性二尖瓣关闭不全 (MN) 的问题仍然与当前有关 [1, 2]。 由于左心室 (LV) 扩张，二尖瓣环被拉伸，进而导致不同严重程度的二尖瓣关闭不全 (MR) 的出现。 缺血性左室扩张的最常见原因是冠状动脉 (CA) 的长期动脉粥样硬化 [1-3]。 如果没有及时诊断出病理，患者会因三联征入院：LV、MN 和冠状动脉多血管病变的射血分数 (EF) 降低。 此类患者的黄金治疗标准是冠状动脉旁路移植术和二尖瓣置换术/成形术 [4, 5]。 然而，如果没有经过专门的培训，这些患者的死亡率很高（在某些情况下，这些患者被拒绝接受手术治疗和/或提供心脏移植）[4, 6]。 这与心肌冬眠、手术期间心肌灌注Custodiol不足以及由于严重心脏衰弱导致心肺机长期关闭有关，这导致使用高剂量拟肾上腺激素[7]。主动脉内球囊反搏 (IABP) 被用作这种病理患者的术前准备。 已反复证明使用IABA可改善心肌灌注并增加 LV EF [7, 8]。 然而，值得注意的是，在许多患者中，MR 的动态变化不仅改变了手术治疗量，而且由于不需要 MR 矫正，手术血运重建技术本身也发生了变化 [1, 6, 9, 10]。

目的是分析左心室射血分数降低和冠状动脉多血管病变患者在使用主动脉内球囊反搏伴冠状动脉旁路移植术和冠状动脉支架置入术期间缺血性二尖瓣关闭不全的动态和临床结果。

材料和方法：

对2010-2020年186例中重度MR患者的治疗结果进行回顾性分析。 所有患者均在顿涅茨克临床领土医学协会心脏外科的条件下接受了冠状动脉旁路移植术或支架置入术。 18 岁以上的患者接受观察（平均为 53.6 ± 6.32 岁）。 所有患者根据应用的治疗方法分为2组。

第 1 组包括 132 名接受冠状动脉旁路移植术作为血运重建技术的患者（91 名男性，41 名女性）。 这组患者中，平均 LVEF 为 34.1 ± 4.6%（最低 - 26%，最高 - 42%）。 89位患者中，在 IABA 应用之前登记了 3 级 MR（等级），27 位患者 - 2 级 MR，16 位患者 - 1 级 MR （表 1，图 1A）。

第 2 组包括 54 名接受冠状动脉支架置入术作为血运重建技术的患者（男性 - 26 名，女性 - 28 名）。 该组包括最严重的患者（LV EF 低于 25% 和 MR 分期 3，表 1），因为在执行传统旁路手术时存在极高的操作风险。

 

表 1研究组患者使用主动脉内球囊反搏前二尖瓣关闭不全的严重程度

研究的小组		n （%）	Vena contracta
			数据呈现格式	结果，毫米
1组	1级二尖瓣关闭不全	16 (8.6%)	M ± σ Me [Q1–Q3]	2.1 ± 0.22 2.2 [1.9–2.4]
	2级二尖瓣关闭不全	27 (14.5%)	M ± σ Me [Q1–Q3]	4.9 ± 0.31 5.06 [4.6–5.2]
	3 级二尖瓣关闭不全（左心室射血分数≥26%）	89 (47.9%)	M ± σ Me [Q1–Q3]	6.2 ± 0.3.9 6.25 [5.9–6.8]
2组	3 级二尖瓣功能不全（左心室射血分数≤25%）	54 (29.0%)	M ± σ Me [Q1–Q3]	6.3 ± 0.22 6.42 [5.8–7.0]

 

所有186名患者中，由于 LV EF 降低（从 17% 到 42%），在手术前三天建立了 IABP。 IABK方法以1:1模式应用。 19位患者中，由于严重的动脉低血压，额外使用了肾上腺素能激动剂。 80位患者有心力衰竭的迹象（2B 期）。 应该注意没有患者接受二尖瓣手术矫正，因为在超声心动图 (EchoCG) 期间，没有证据表明二尖瓣的瓣叶和其他结构存在解剖学损伤。 所有患者的颈动脉和下肢动脉（直至闭塞）均有明显的动脉粥样硬化病变，63% 的患者同时患有 2 型糖尿病。

 

图 1术前使用彩色多普勒测绘显示二尖瓣反流：A - 安装主动脉内球囊反搏之前，B - 在术后早期进行主动脉内球囊反搏的背景下。

 

第一组手术时间（M±σ）为245±32分钟，体外循环 - 98±14分钟，主动脉钳夹 - 56±9分钟，术后住院时间 - 12±2天。 所有在 EchoCG vena contracta(v.c.) 手术前超过 4.0 毫米的患者都接受了术中水测试以确定 MR 的程度（图 2）。 手术后第 2 天关闭 IABP。

第 2 组中，干预的持续时间 (M ± σ) 为 138 ± 19 分钟。 2位患者接受了5条冠状动脉（左冠状动脉干、前降支、回旋支、钝缘支、右冠状动脉）的血运重建，19位患者中有4支血管（前降支、回旋支、右冠状动脉，钝缘，右冠状动脉），27位- 三支血管（前降支，回旋支，右冠状动脉），6 位 - 两支血管（前降支，回旋支）。 IABA 的去除发生在血运重建后平均 7 天。

 

图 2术中二尖瓣翻修术水试验。

 

使用Statistica 10.0对结果进行统计处理 (Stat Soft Inc., 美国).数据表示为平均值 (M)、标准偏差 (σ)、中位数 (Me)、四分位距 [Q₁ – Q₃]。 使用非参数 Mann-Whitney 检验评估组间差异的统计显着性。 在 p <0.05 时，差异被认为具有统计学意义。

结果

观察期内v.c.动力学和研究组中的 LVEF表示 2 和3表上。

 

表 2研究组在住院阶段Vena contracta和左心室射血分数的动态

变数	数据格式和p	主动脉内球囊反搏前	3天主动脉内球囊反搏	手术后1小时	手术后7天
1组
Vena contracta，毫米	M ± σ Me [Q1–Q3] р	5.7 ± 0.3 5.72 [1.9–6.8]	3.6 ± 0.4 3.74 [1.4–4.3] 0.005	3.7 ± 0.3 3.84 [1.5–4.4] 0.005	2.5 ± 0.7 2.74 [1.4–4.2] 0.005
左心室射血分数，%	M ± σ Me [Q1–Q3] р	34.1 ± 4.6 36.1 [26.2–42.0]	42 ± 2.4 45.6 [31.8–50.4] 0.0003	41 ± 2.7 44.2 [30.7–48.9] 0.0003	44 ± 1.9 45.6 [32.1–50.3] 0.0003
2组
Vena contracta，毫米	M ± σ Me [Q1–Q3] р	6.3 ± 0.3 6.52 [6.1–7.2]	2.1 ± 0.5 2.24 [2.0–3.2] 0.001	2.2 ± 0.3 2.12 [1.8–3.3] 0.001	2.2 ± 0.5 2.21 [1.8–3.9] 0.001
左心室射血分数，%	M ± σ Me [Q1–Q3] р	20.3 ± 2.1 21.4 [17.1–24.9]	37 ± 2.9 38.3 [27.4–43.1] 0.0003	37 ± 2.8 38.6 [26.9–42.5] 0.0003	41 ± 2.8 42.5 [29.4–46.1] 0.0003

注意：p—反映安装主动脉内球囊反搏前与本指标相比差异的统计显着性

 

表 3观察 6 个月和 12 个月后研究组中  Vena contracta 和左心室射血分数的动态

变数	数据格式和p	6个月	12个月
1组
Vena contracta，毫米	M ± σ Me [Q1–Q3] р	2.6 ± 0.3 2.72 [1.5–4.1] 0.005	2.7 ± 0.5 2.83 [1.5–4.2] 0.005
左心室射血分数，%	M ± σ Me [Q1–Q3] р	43 ± 3.2 45.2 [31.1–48.7] 0.005	42 ± 2.7 44.6 [30.9–49.4] 0.005
2组
Vena contracta，毫米	M ± σ Me [Q1–Q3] р	2.2 ± 0.4 2.26 [1.7–4.1] 0.001	–
左心室射血分数，%	M ± σ Me [Q1–Q3] р	39.3 ± 1.4 40.7 [29.3–45.8] 0.0003	–

注意：p—反映安装主动脉内球囊反搏前与本指标相比差异的统计显着性

 

第一组中，在使用 IABC 的背景下，术后早期 MR 程度（基于直径 vc 的变化）显着降低了 58%（p <0.05）（图 1B） 54% (p <0, 05) - 手术治疗后超过 6 个月。 该指标在长时间的观察中保持在同一水平—至少长达 12 个月。

并发症： 3 位患者 - 术后大量出血（需要进行胸骨切开术）， 26 位患者 - 术后阵发性节律紊乱（保守治疗）， 2位术后患者因完全性房室形成而植入心脏起搏器块，术后早期死亡 4 位（3  位患者的死因是急性肠系膜缺血，1 位是缺血性卒中）。

第 2 组中，在使用 IABC 的背景下，术后早期 42% (p <0.05) 和 41% 的 MR 程度（基于直径 v.c. 的变化）在统计学上显着降低(p < 0.05) 在手术后 6 个月内。 LV EF 在手术后 7 天内增加了 78% (p <0.05)，在 6 个月内增加了 84% (p <0.05)。 手术治疗后。

第二组无死亡病例。 前 5 天，9 名患者表现出阴性 ECG 动态（在 V4-V6 导联中形成负 T 波），这很可能与由于支架植入期间临时血管重叠导致的术中心肌损伤有关。

讨论

我们的结果与其他作者的数据一致。 根据 7 项随机研究和 16 项观察性研究（包括 9,212 名患者）的荟萃分析，在随机临床试验中预防性使用 IABA 可将死亡风险降低 4.4%（优势比，0.43；95% 置信区间，0.25-0.73；p = 0.0025）。 术前使用 IABA 的患者在重症监护病房的停留时间 (p <0.0001) 和住院时间 (p <0.0001) 也显着减少。 根据分析，来自随机临床和观察性研究的当前数据表明 IABP 对冠状动脉旁路移植术前的高危患者有益 [11]。 Y.Poirier, et al. [12]. 的调查显示了类似的数据。

结论

因此，在左心室射血分数低、中度和重度二尖瓣功能不全以及冠状动脉病变严重的患者中使用主动脉内球囊反搏可以缩短手术治疗和体外循环的持续时间（在第 1 个研究组）拒绝手术矫正。二尖瓣关闭不全；并且也完全放弃了在第 2 个研究组中由于没有此类指征而进行额外干预（假肢或瓣膜修复）的需要（通过瓣膜塑料/假肢矫正孤立性二尖瓣返流的平均时间为 15-25 分钟）。 此外，此类患者无需服用抗凝剂，从而降低了发生早期和晚期出血并发症的风险。

还可以使用主动脉内球囊反搏来治疗最初非常困难（由于高风险而无法使用传统方法）的患者。 由于不仅手术介入量发生了变化，而且血运重建技术也将变为微创，这几乎总是降低了患者手术治疗的风险。

作者简介

Yuri Kostyamin

State educational institution “Donetsk national medical University. M. Gorky”

Email: kostiamin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0141-8719
SPIN 代码: 8687-0660

MD, Cand. Sci. (Med.)

乌克兰, Donetsk

Vyacheslav Mikhailichenko

Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU

Email: pancreas1978@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4204-5912
SPIN 代码: 4606-8664

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Simferopol

Naira Basiyan-Kuhto

State educational institution “Donetsk national medical University. M. Gorky”

Email: naira-251088@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3554-4505

MD, Cand. Sci. (Med.)

乌克兰, Donetsk

Ilya Grekov

State educational institution “Donetsk national medical University. M. Gorky”

编辑信件的主要联系方式.
Email: ilya.grekov.1998@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6140-5760

6th year student

乌克兰, Donetsk

参考

补充文件